吻合口瘺是外科醫(yī)生最不愿面對(duì)的事情了，不愿意面對(duì)的事情怎么辦呢？

需要勇于面對(duì)，敢于面對(duì)，善于面對(duì)，積極面對(duì)，妥善處理。

吻合口瘺的診斷是從什么時(shí)候開(kāi)始呢？

是從術(shù)后開(kāi)始嗎？

術(shù)后第幾天開(kāi)始？

第一天？第二天？第一周？第二周？

我們認(rèn)為吻合口瘺的診斷是從術(shù)前開(kāi)始的。

從術(shù)前治療團(tuán)隊(duì)就應(yīng)該評(píng)估到患者出現(xiàn)吻合口瘺及其它相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的可能性。

盡可能做到未雨綢繆。

為什么這么說(shuō)呢！

假定你知道一個(gè)全胃切除的患者在手術(shù)后一定會(huì)發(fā)生食管空腸吻合口瘺，同時(shí)合并明顯的心肺疾患，甚至有營(yíng)養(yǎng)不良的情況。你在術(shù)前應(yīng)該怎么應(yīng)對(duì)呢？

我想以下幾點(diǎn)是要著重考慮的：

①術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持，改善合并的心肺疾患。包括必要時(shí)的血壓血糖調(diào)整，改善患者的一般狀況。進(jìn)行ICU、麻醉、呼吸、心內(nèi)、營(yíng)養(yǎng)科等會(huì)診也十分有益。

②術(shù)前與患者及家屬充分溝通，主要是手術(shù)的利害關(guān)系。

③術(shù)中進(jìn)行代胃空腸造瘺，留置經(jīng)皮營(yíng)養(yǎng)管。

④在吻合口周?chē)胖米銐虻囊鞴埽粌H能通暢引流更可以必要時(shí)形成有效的沖洗回路。

⑤術(shù)后積極行上消化道造影及CT檢查評(píng)估瘺口發(fā)生的時(shí)間、大小、位置、引流狀況等。

⑥做好患者與家屬的溝通工作共同努力，以期早日治愈吻合口瘺。

往往，往往，往往

重要的事情說(shuō)三遍

往往預(yù)料到的瘺并不可怕

可怕的是未預(yù)料到的瘺

未預(yù)料到的瘺也并不可怕

可怕的是未及時(shí)發(fā)現(xiàn)

未及時(shí)發(fā)現(xiàn)也不可怕

可怕的是發(fā)現(xiàn)后不敢面對(duì)

家屬不敢面對(duì)也不可怕

可怕的是主管醫(yī)生也不敢面對(duì)

主管醫(yī)生不敢面對(duì)也不可怕

可怕的是整個(gè)團(tuán)隊(duì)都不敢面對(duì)

整個(gè)團(tuán)隊(duì)都不敢面對(duì)也不可怕

可怕的是找不到敢于面對(duì)、勇于面對(duì)、善于面對(duì)，有經(jīng)驗(yàn)積極面對(duì)妥善處理的上級(jí)轉(zhuǎn)診醫(yī)院。

……

借用韓廣森教授的段話總結(jié)這一章節(jié)：任何悲劇的發(fā)生都不是第一個(gè)環(huán)節(jié)出問(wèn)題就導(dǎo)致了不可挽回的局面，多數(shù)是一個(gè)環(huán)節(jié)出問(wèn)題接著一個(gè)環(huán)節(jié)出問(wèn)題，又接著一個(gè)環(huán)節(jié)出問(wèn)題，在層層防御措施都失效的情況下最終導(dǎo)致悲劇的發(fā)生。

寫(xiě)在最后：我們需要力爭(zhēng)在第一個(gè)環(huán)節(jié)堵住并發(fā)癥的發(fā)生，當(dāng)?shù)谝粋€(gè)環(huán)節(jié)被忽視，甚至是連續(xù)幾個(gè)環(huán)節(jié)由于種種原因被忽視，我們也不要害怕，只要還有最后的防御措施，外科團(tuán)隊(duì)中的每一個(gè)人都要積極面對(duì)。在最后一個(gè)防線被打破，患者最終轉(zhuǎn)為不治，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)也不應(yīng)氣餒，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)盡量避免下一次類(lèi)似并發(fā)癥的發(fā)生才是外科醫(yī)生需要考慮的問(wèn)題。當(dāng)然每個(gè)團(tuán)隊(duì)的工作經(jīng)驗(yàn)可能不同，在遇到技術(shù)瓶頸時(shí)求助上級(jí)醫(yī)院也是一種選擇。

PS：我所理解的三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制

三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制：一級(jí)醫(yī)師要做好每個(gè)決策的執(zhí)行，執(zhí)行力是一級(jí)醫(yī)師工作的重中之重，堅(jiān)決完成任務(wù)是每個(gè)一級(jí)醫(yī)師的底限；二級(jí)醫(yī)師要做好與患方的溝通，將治療計(jì)劃充分告知患方，尤其是醫(yī)療措施的可行性和風(fēng)險(xiǎn)，在具體治療措施的戰(zhàn)術(shù)調(diào)整上發(fā)揮充分的領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)作用；三級(jí)醫(yī)師要做好全局的把握，在并發(fā)癥處理不同進(jìn)程中進(jìn)行戰(zhàn)略措施的制定和調(diào)整。

舉一些我過(guò)去管理病人的體會(huì)給大家分享一下：

做一級(jí)醫(yī)師的時(shí)候，病人的手術(shù)天數(shù)、血象、電解質(zhì)、液體量、腸內(nèi)腸外熱卡量、排氣排便情況、尿量、血壓血糖、體溫、各引流管引流量和性狀的變化等等每天要了然于胸。好記星不如爛筆桿，隨手記個(gè)本子也是不錯(cuò)的選擇。如果禮拜一會(huì)有主任大查房，最好在凌晨5點(diǎn)左右為病人急查一個(gè)血象、電解質(zhì)，周日下午帶著病人完成一些諸如消化道或者引流管造影、胸腹盆腔CT掃描等，也非常有助于查房時(shí)三級(jí)醫(yī)師在治療決策中的把握。上級(jí)醫(yī)師最不喜歡聽(tīng)到的是：三天前的血象、五天前的電解質(zhì)、一周前的CT……更不要說(shuō)一問(wèn)三不知了。

做二級(jí)醫(yī)師的時(shí)候，主要要考慮與患方的溝通，不僅要溝通到位，也要考慮溝通的全面性，這個(gè)全面性主要指的是病情可能的發(fā)展趨勢(shì)，好的方向會(huì)是怎么樣，壞的方向會(huì)是怎么樣，病情急轉(zhuǎn)直下會(huì)是什么樣……，同時(shí)也要盡可能對(duì)所有的家屬都要溝通到位。避免有的家屬明白，有的家屬不明白。另外二級(jí)醫(yī)師一定要站到患方的角度去考慮問(wèn)題，無(wú)論是治療問(wèn)題、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、心理問(wèn)題等。將可能發(fā)生的問(wèn)題提前考慮到。

做三級(jí)醫(yī)師的時(shí)候，主要是需要對(duì)患者整體治療整體情況的把握，比如是胸腹聯(lián)合入路，還是經(jīng)腹進(jìn)胸入路，還是單純經(jīng)腹入路。手術(shù)是采取什么樣的手術(shù)方式，尤其是聯(lián)合臟器切除，能否獲得陰性切緣，患者體質(zhì)能否耐受，為促進(jìn)患者恢復(fù)術(shù)中需要采取哪些保險(xiǎn)措施。術(shù)后發(fā)生吻合口瘺采取保守治療還是二次手術(shù)治療，營(yíng)養(yǎng)支持途徑的轉(zhuǎn)換等等。鼓勵(lì)患方采取積極的心態(tài)更有助于整體治療，必要時(shí)安排相關(guān)科室會(huì)診，共同制定綜合治療策略。在遇到困難時(shí)要對(duì)團(tuán)隊(duì)說(shuō)：“這是我的強(qiáng)項(xiàng)！看我來(lái)怎么解決這個(gè)問(wèn)題……” 所謂“泰山崩于前而不動(dòng)”。