但凡是涉及到需要暴露keyhole的開顱手術(shù)，最經(jīng)典的莫過于額顳開顱，當然也包括單額、雙冠開顱及額外側(cè)入路等，面神經(jīng)顳支的保護總是一個繞不過去的話題，相關(guān)研究也可以見諸于眾多文獻及書籍。印象里基本格調(diào)就是：應該走筋膜間－骨膜下、筋膜下－骨膜下入路或者直接肌皮瓣一起翻起。

然而，筆者認為相關(guān)文章里這種簡單粗暴的授之以魚的方式并不能夠深入人心，因為，在排除了沒有保護面神經(jīng)顳支觀念的神經(jīng)外科醫(yī)師后，有保護意識者里畢竟還有相當一部分不知道有或者辨別不清帽狀腱膜下脂肪墊、筋膜間脂肪墊及深層脂肪墊等結(jié)構(gòu)，更加不用說目標神經(jīng)的走形。因此，筆者認為，比起花費大量精力直接教授如何保護的方法，還不如廣泛普及額顳部頭皮結(jié)構(gòu)及面神經(jīng)顳支走形的意義來得大。因為，當熟練掌握相關(guān)區(qū)域的解剖知識后，只要愿意思考，開顱者可以很從容地保護面神經(jīng)顳支，而且，還可以變著花樣來保護！

那么，我們首先就來回顧一下額顳部的頭皮結(jié)構(gòu)吧。（PS：筆者習慣將帽狀腱膜向顳部的延續(xù)稱為顳頂筋膜，而其更普遍被接受的名稱可能是顳淺筋膜。）

額部：

• F I 皮膚；
  

• F II 皮下組織；

• F III 帽狀腱膜；

• F IV 蜂窩組織；

• F V 骨膜（顳上線處為顳肌筋膜、顳肌、顳骨骨膜）。

  近眼眶外側(cè)區(qū)域的顳部：

• T I 皮膚；

• T II 皮下組織；

• T III 顳頂筋膜；

• T IV 帽狀腱膜下脂肪墊；

• T V 顳肌筋膜淺層；

• T VI 筋膜間脂肪墊；

• T VII 顳肌筋膜深層；

• T VIII 深層脂肪墊、顳肌、骨膜。

  近頂部區(qū)域的顳部：

皮膚、皮下組織、顳頂筋膜、蜂窩組織、顳肌筋膜、顳肌、骨膜。

要注意的是：實際手術(shù)中，深層脂肪墊、顳肌及骨膜往往作為整體來分離，因此這里將其歸為一個層次，也可以減少敘述的繁瑣。

特別指出的是：顳頂筋膜延續(xù)為額部帽狀腱膜；顳肌筋膜淺層與顳肌筋膜深層于靠近顳上線區(qū)域結(jié)合為顳肌筋膜，延續(xù)為額部的骨膜；顳肌筋膜淺層向前、向下分別附著于眼眶外側(cè)壁、顴弓的骨外側(cè)面；而顳肌筋膜深層向前、向下分別附著于眼眶外側(cè)壁、顴弓的骨內(nèi)側(cè)面（其實不妨理解為是這些骨的骨膜啦）。（有些文章書籍也會用一個叫做表淺肌腱膜系統(tǒng)（superficial musculoaponeurotic system，SMAS）的東西來輔助描述頭皮結(jié)構(gòu)，但仍然存在爭議，而且筆者目前還未能理解，在此不做介紹。）

然后，來個進階版的，那就是各個層次里走形的結(jié)構(gòu)。

 額部：

• F I 皮膚；

• F II 皮下組織：滑車上神經(jīng)血管及眶上神經(jīng)血管的淺支、走形于額部的顳淺血管及耳顳神經(jīng)分支；

•  F III 帽狀腱膜：額肌、眼輪匝肌、皺眉肌；

• F IV 蜂窩組織：面神經(jīng)顳支，眶上神經(jīng)血管的深支（支配額頂部頭皮）；

• F V 骨膜。

近眼眶外側(cè)區(qū)域的顳部：

• T I 皮膚；

• T II 皮下組織：顳淺血管及耳顳神經(jīng)主干分支；

• T III 顳頂筋膜：顳頂肌、耳上肌及耳前肌等耳周肌，皆可歸類于表情?。?o:p>

• T IV 帽狀腱膜下脂肪墊：面神經(jīng)顳支；

• T V 顳肌筋膜淺層；

• T VI 筋膜間脂肪墊：顴顳神經(jīng)、Sentinel靜脈；

• T VII 顳肌筋膜深層；

•  T VIII 深層脂肪墊、顳肌、骨膜：顳中血管、顳深神經(jīng)血管。

可見，在額顳部，面神經(jīng)顳支埋藏于顳部的帽狀腱膜下脂肪墊，然后越過顳上線，再到達額部的蜂窩組織，最終從深面支配該區(qū)域表情肌。

無圖無真相?。ǖ|(zhì)量不好的圖可能會誤導讀者。所以懇請各位諒解，目前筆者的解剖、拍照及P圖水平確實就只能到這里了。。。）

圖1. 這是一個備行Fisch A型入路的右側(cè)標本，外耳道已被切斷。皮瓣從皮下組織層下翻起，可以看到額部帽狀腱膜內(nèi)的額肌、眼輪匝肌及近頂部區(qū)域的顳頂筋膜。↖為面神經(jīng)顳支跨顴弓處，該例顳支只有兩根主干，顴弓水平用一張小黃皮紙模擬。區(qū)域內(nèi)的顳頂筋膜及帽狀腱膜下脂肪墊已去除，因此可以找到面神經(jīng)并逆向解剖至腮腺（已去除）內(nèi)的顳面干。故范圍內(nèi)的面神經(jīng)直接裸露于顳肌筋膜淺層表面。白色↙箭頭為一支支配眼輪匝肌的顴支分支，走形于顴大肌表面、眼輪匝肌深面，可見雖然面神經(jīng)主要由深面穿入支配肌肉，但并不等同于，除了提口角肌、頰肌、頦肌，面神經(jīng)總是位于表情肌深面。

圖2. 前翻顳頂筋膜及帽狀腱膜，暴露額部骨膜及顳肌筋膜淺層?？梢钥吹揭恢эE顳神經(jīng)穿出顳肌筋膜淺層。顴顳神經(jīng)為支配顳區(qū)的一般軀體感覺纖維，由上頜神經(jīng)出圓孔后發(fā)出顴神經(jīng)，先是走形于眶下裂再繞到眶外側(cè)壁內(nèi)面，最終顴神經(jīng)的一支穿顴骨額突的骨孔到達顳部，即為顴顳神經(jīng)。值得注意的是，該神經(jīng)還攜帶有翼腭神經(jīng)節(jié)發(fā)出的副交感節(jié)后纖維，并與淚神經(jīng)溝通，支配淚腺的分泌功能。若術(shù)中稍加留意，往往可以發(fā)現(xiàn)顴顳神經(jīng)于額顴縫下方穿骨孔而出。

圖3. 翻起額骨骨膜及顳肌筋膜淺層，顯示出額骨、筋膜間脂肪墊及后上方的顳肌筋膜深層。顴弓及近眶外側(cè)壁下半部分的顳肌筋膜淺層依然在原位并有少許帽狀腱膜下脂肪墊附著（表示。殘留原因主要是技術(shù)問題），黑色虛線處可以明顯看到分離時層次中斷的痕跡。同時筋膜間脂肪墊被剖開，暴露位于額顴縫下方約1cm處的顴顳神經(jīng)（↙），及脂肪墊內(nèi)走形的Sentinel靜脈（，已離斷），實際手術(shù)中該靜脈往往會被遇到并燒灼切斷，其從前上往后下走形，并需穿過顳肌筋膜深層以匯入深面的顳中靜脈。↗為穿顴骨而出，支配顴部區(qū)域感覺的顴面神經(jīng)的一支，該神經(jīng)與顴顳神經(jīng)為姊妹神經(jīng)，行顱眶顴入路時必然會遇到。

圖4. 最終完全去除筋膜間脂肪墊以及殘留的顳肌筋膜淺層等，可以清晰顯露顴弓及眶外側(cè)壁骨面?，F(xiàn)在只剩下發(fā)亮的顳肌筋膜深層、深層脂肪墊、顳肌和骨膜，前者往前、往下分別附著于眶側(cè)壁、顴弓內(nèi)側(cè)面，已從骨面剝離。為追蹤Sentinel靜脈匯入顳中靜脈，區(qū)域內(nèi)顳肌筋膜深層必須被開窗，并由此顯示其深面的深層脂肪墊和赤裸的顳肌。

既然文章以“面神經(jīng)顳支的保護”為標題，那我們就粗略來談談其方法，盡管筆者認為這確實不是那么重要。

必須解決3個問題：

為什么要保護面神經(jīng)顳支？

要保護面神經(jīng)顳支的哪些部分？

 如何保護？

首先，為什么要保護該神經(jīng)？答案是不言而喻的，無需解答。

其次，是不是所有的面神經(jīng)顳支都需要保護？而且都可以保護到？

圖5. 該圖為切除顳肌筋膜淺層后，將帽狀腱膜、殘余顳頂筋膜及面神經(jīng)復位，所以內(nèi)面神經(jīng)的深面直接為筋膜間脂肪墊。虛線模擬了常規(guī)翼點入路的皮瓣切口，黑色箭頭提示將有一支面神經(jīng)被切斷。這張圖也說明了支配額部表情肌的面神經(jīng)基本上限制于筋膜間脂肪墊范圍內(nèi)（表示）。

可以看到，以這樣的切口，必然會有部分神經(jīng)纖維被切斷，然后呢，有沒有關(guān)系？一般面神經(jīng)顳支有2-3根主干，靠后的一支主要支配耳周肌及后方顳頂肌，而靠前的主干則是支配要保護的靶肌肉－額肌、皺眉肌及眼輪匝肌。耳廓的活動可以豐富人的表情，但大部分人群的耳廓自主活動能力有限，因此后干的犧牲是可以接受的。當然，把切口設(shè)計得足夠大，比如大“？”型，神經(jīng)就可以全保留了，可是，肌肉與耳廓的聯(lián)系就要被離斷了啊；或者，把切口設(shè)計在神經(jīng)間隙，然后神經(jīng)還有肌肉都可以完整保留，可是，神經(jīng)的變異是非常大的，如何定位間隙？反正，這段話的結(jié)論就是：并不是所有的面神經(jīng)顳支都可以被完整保留，但只要手術(shù)切口設(shè)計合理，其損傷結(jié)果幾乎可以忽略。

那么，保護方法是什么？筆者認為，只要把握兩個原則就可以從容自如地避免損傷。

第一個原則：從上文我們可以知道，合理的切口設(shè)計是第一道卡，具體的就是耳屏前切口距離耳屏的遠近（切口靠前或者靠后），距離遠（靠前）就可能損傷前干或者中干（如果存在），那么后續(xù)的皮瓣分離就沒有意義了；距離近（靠后），損傷的就可能是可以接受的后干。

皮瓣與肌瓣的分離層面：即使切口設(shè)計合理，但如果皮瓣直接從顳頂筋膜－帽狀腱膜下脂肪墊之間前翻，術(shù)后必有額肌癱瘓；因此最安全的方法就是皮瓣分離層面必須是在骨膜下（額部）－顳肌筋膜淺層下（顳部），額部必須是在骨膜下！顳部呢，可以在顳肌筋膜淺層－筋膜間脂肪墊間、筋膜間脂肪墊－顳肌筋膜深層間（筋膜間入路）或者顳肌筋膜深層－深層脂肪墊／顳肌間（筋膜下入路）分離，也可以錯亂層次分離（即不同部位分離界面不一致），因為只要層次分辨清晰又分離技術(shù)過關(guān)，面神經(jīng)不會受損傷啦。當然，額部于蜂窩組織－骨膜間、顳部于帽狀腱膜下脂肪墊－顳肌筋膜淺層間分離也是理論上可行，但還是有潛在的神經(jīng)損害風險，適合高手來做。

總結(jié)一下，原則就是合理的切口設(shè)計與恰當?shù)姆蛛x界面。

接下來，簡單討論一下大師Rhoton教授提倡的骨膜下－筋膜間入路的合理性。

筆者認為這是一種典型的錯亂層次分離，在顳部，近頂部區(qū)域行顳頂筋膜－顳肌筋膜間分離，一旦暴露筋膜間脂肪墊，立馬改為筋膜間脂肪墊－顳肌筋膜深層間分離，而在額部，一定是骨膜下。為什么在近頂部區(qū)域這樣分離？筆者的觀點是，該區(qū)域沒有脂肪墊，顳肌筋膜淺層與顳肌筋膜深層緊密結(jié)合為顳肌筋膜，兩者分離不易，強行分離造成多余損傷還耗時；若分離過程中有損傷面神經(jīng)，也是后干的分支，其結(jié)果可以接受。而為什么暴露筋膜間脂肪墊后就要錯層改為筋膜間入路呢？這么靠前才來做筋膜間入路不會損傷神經(jīng)嗎？從圖5可以看出支配靶肌肉的面神經(jīng)基本上界定于筋膜間脂肪墊范圍內(nèi)，因此在這里才做筋膜間入路是不會損傷面神經(jīng)的，且若是不慎將筋膜間脂肪墊搗爛了，也不會影響目標神經(jīng)的保護；而如果到了該層脂肪墊還不改為筋膜間入路繼續(xù)于顳肌筋膜表面分離，若分離技術(shù)不夠，極有可能損傷神經(jīng)；另外，到達筋膜間脂肪墊后，層次感一下子明了，分離變得容易。總之，Rhoton大師這種做法的優(yōu)點在于安全、高效、簡單、適合大眾。

簡單介紹一下筆者的經(jīng)驗，主要分為兩種情況。

不需暴露顴弓：做法其實就是經(jīng)典的骨膜下－筋膜間入路。鑒于不暴露顴弓使得手術(shù)開始時不易于顳上線及耳廓上方分離出顳肌筋膜淺層，推薦皮瓣從額部往顳部翻。因為顳上線沒有脂肪墊，面神經(jīng)走于顳肌筋膜與顳頂筋膜間的蜂窩組織，空間很狹窄，粘連也緊密，故筆者習慣于完成切口后，先骨膜下分離額部皮瓣至顳上線，然后繃緊翻起的皮瓣清晰顯露額骨骨膜與顳肌筋膜的移行，刀片平行（平行?。┕敲媲虚_部分顳肌筋膜隨皮瓣翻起，這樣就可以保持骨膜與筋膜的延續(xù)性，避免損傷顳上線附近的面神經(jīng)，然后按筋膜間入路的方法從上往下分離顳部皮瓣。

需要暴露顴弓（比如顱眶顴入路、中顱底入路）：這時在手術(shù)一開始我們就可以暴露顳肌筋膜淺層，推薦分離皮瓣時從顳部開始。第一刀就是于顴弓處直接切至骨面，辨認其表面的顳肌筋膜淺層，完成切口后，直接緊貼顳肌筋膜淺層下將皮瓣翻起，到達顳上線后改為骨膜下分離（這種情況下于顳上線處保持顳肌筋膜與額骨骨膜的完整性是非常容易的）。這種做法也可以使得筋膜間脂肪墊保留于顳肌表面，防止術(shù)后顳區(qū)塌陷造成美容缺陷。

最后，既然在額部，面神經(jīng)包藏于蜂窩組織內(nèi)，所以若手術(shù)中需取自體骨膜，一定應該緊緊貼于骨膜外表面剪取，避免過多對蜂窩組織的操作，這種做法同時也可以更好地保留眶上神經(jīng)的完整。