翼點(diǎn)入路是神經(jīng)外科經(jīng)典手術(shù)入路，也是運(yùn)用最廣泛的手術(shù)入路，運(yùn)用筋膜間游離顳淺深筋膜，游離顳肌，術(shù)后顳肌及筋膜完全復(fù)位，可最大化保留面神經(jīng)顳支、顳肌功能及避免顳肌萎縮及影響美觀。

①體位和頭位：平臥，將頭顱用頭架固定于后仰10°，向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)15~30°，向?qū)?cè)肩部?jī)A斜約15°。頭略高于胸，以利于顱內(nèi)靜脈回流，使手術(shù)平面高于心臟水平。

②頭皮切口：起自于中線與發(fā)際的交點(diǎn)，在發(fā)際內(nèi)弧形拐向耳屏前約1 cm至顴弓上緣。

③皮瓣及肌瓣的成形：頭皮切開(kāi)后，于帽狀腱膜下緊貼顳淺筋膜表面分離，并將皮瓣前翻，繼續(xù)向前分離皮瓣直至距額骨顴突1.5~2.0 cm位置后，沿額骨顴突上緣及顳線向耳屏前方顴弓上緣直形或小弧形切開(kāi)顳肌淺筋膜及筋膜下脂肪墊 (圖1) 。

圖1 翼點(diǎn)開(kāi)顱的步驟及手術(shù)解剖。切口（A）。帽狀腱膜下分離，分別形成獨(dú)立的皮瓣和肌辦（B）。筋膜下分離以保護(hù)面神經(jīng)額支（C）。向下?tīng)块_(kāi)顳?。―）。沿眶頂磨除骨質(zhì)以擴(kuò)展額下的手術(shù)視野（E）。擴(kuò)大翼點(diǎn)入路實(shí)現(xiàn)的硬膜內(nèi)暴露（F）（感謝Rhoton教授對(duì)圖片的授權(quán)）。

顳肌的三層筋膜分別命名為：顳淺筋膜、顳肌筋膜淺層、顳肌筋膜深層）顳部皮膚大致可以分為3層：皮膚-顳淺筋膜層、顳肌筋膜淺層、顳肌筋膜深層。

在顳淺筋膜與顳肌筋膜淺層之間存在第一層脂肪墊，期間走形絕大部分的血管、神經(jīng)，在顳肌筋膜淺層與顳肌筋膜深層之間存在第二層脂肪墊，此處注意顳肌筋膜淺、深兩層在后部是連在一起的，在距眶上外側(cè)緣大概4cm或在顳肌的前1/4處才逐漸出現(xiàn)容納5~6mm厚鐮刀狀的脂肪墊。第三層脂肪墊位于顳肌筋膜深層的下方，筋膜下入路時(shí)可涉及。

筋膜間入路時(shí)，皮瓣切口可以從額部開(kāi)始，第一刀切至額部骨膜上、顳肌筋膜淺層上方（如果層次不容易分清，可用組織剪順著帽狀腱膜與骨膜之間的間隙進(jìn)行分離），此時(shí)可以完美暴露出第一層脂肪墊，再向前方順著脂肪墊層繼續(xù)分離少許距離。

在距離眶上外側(cè)緣約4cm的距離時(shí)，用手術(shù)刀或組織剪在顳肌筋膜淺、深層之間分離出第二層脂肪墊，此時(shí)進(jìn)入“筋膜間操作”。繼續(xù)筋膜間分離，直至暴露出眶上外側(cè)角（額骨顴凸）。

在顳肌和頭皮之間共有3 層脂肪墊：

第1層為淺層脂肪墊，位于帽狀腱膜下、顳肌筋膜淺層的外層；

第2層為筋膜間脂肪墊，位于顳肌淺、深兩層筋膜之間；

第3層為筋膜下脂肪墊，位于顳肌筋膜深層的內(nèi)層。

也有的將三層脂肪墊命名為帽狀腱膜下脂肪墊、淺層脂肪墊、深層脂肪墊。

脂肪墊內(nèi)有顳深靜脈斜形走行, 電凝并切斷，暴露顳深筋膜，沿顳深筋膜表面向前游離后與皮瓣一同向前上翻開(kāi)，用彈簧鉤2~3根帶橡皮筋牽引固定，完全暴露額骨顴突顳肌附著處，于顳上線下約1~1.5 cm沿顳上線切開(kāi)顳肌，用骨膜剝離器緊貼顱骨剝離顳肌并前側(cè)翻，用彈簧魚(yú)鉤固定。

顯露蝶骨大翼與顳骨鱗部、額骨及頂骨所形成的“H”形骨縫。與額部頭皮切口方向平行并與之相距1 cm切開(kāi)額骨骨膜直至與顳肌切口會(huì)合，前翻并牽引固定。顯露額骨顴突上緣及額骨 。

④骨孔與骨瓣成形：在額骨顴突上緣下鉆一孔即可，方向略向后以免鉆入眶內(nèi) (老年人硬腦膜粘連較緊, 可在顳鱗處再鉆一孔) ，用小磨鉆沿蝶骨嵴方向橫行磨開(kāi)3~4 cm，根據(jù)病變大小及部位選擇合適大小骨瓣，用銑刀游離骨瓣。

⑤咬除喋骨嵴：將硬腦膜從蝶骨嵴上分離，用咬骨鉗自外向內(nèi)咬除蝶骨嵴。應(yīng)盡可能地咬平蝶骨嵴，也可用磨鉆磨除。

⑥硬膜的切開(kāi)：環(huán)外側(cè)裂“C”形剪開(kāi)硬膜，并將硬膜瓣翻向前外側(cè)，覆蓋于殘留的蝶骨嵴和眶后壁上。

⑦腦池的解剖及相應(yīng)的血管神經(jīng)顯露：用腦自持牽開(kāi)器輕輕抬起額葉，由淺至深地根據(jù)需要依次解剖外側(cè)裂池、頸動(dòng)脈池、交叉池、終板池及腳間池等，同時(shí)有大量腦脊液釋放出來(lái)，使腦體積明顯縮小。

解剖腦池時(shí)相應(yīng)的血管神經(jīng)可以得到顯露。如解剖側(cè)裂池時(shí)可顯露大腦中動(dòng)脈水平段、大腦中動(dòng)脈分叉及豆紋動(dòng)脈和外側(cè)紋狀體動(dòng)脈；解剖頸動(dòng)脈池可顯露頸內(nèi)動(dòng)脈及其分叉、同側(cè)視神經(jīng)、前床突、后交通動(dòng)脈及動(dòng)眼神經(jīng)等；解剖終板池可見(jiàn)大腦前動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈復(fù)合體及終板等；解剖腳間池可見(jiàn)基底動(dòng)脈及其分叉、雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)等。

①解剖層次清晰，操作簡(jiǎn)便，易于掌握。顳肌筋膜形態(tài)如硬腦膜，附著于顳肌表面，極易辯認(rèn)，且顳淺深筋膜間無(wú)緊密粘連，易于分離且出血少。

②能有效地保護(hù)面神經(jīng)顳支免于損傷。我們介紹的分離方法于顳淺深筋膜間分離，將面神經(jīng)顳支與顳淺筋膜及其下的脂肪墊一同翻開(kāi), 避免了神經(jīng)直接分離而導(dǎo)致?lián)p傷。

③將皮膚-筋膜瓣與顳肌-骨膜瓣分別向前下與后下翻開(kāi)，獲得了最大范圍的術(shù)野顯露。

④利用顯微神經(jīng)外科技術(shù)，對(duì)腦自然間隙-腦池、病變及相關(guān)神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)進(jìn)行解剖顯露，在顱底外科有其非常重要的應(yīng)用價(jià)值。

⑤根據(jù)顱內(nèi)病變部位及大小的不同，病人的頭位、皮瓣、游離骨瓣的大小也應(yīng)作一些相應(yīng)調(diào)整以利于病變的顯露。

⑥因解剖層次清晰，嚴(yán)格按層次分離，術(shù)后嚴(yán)格按解剖層次縫合達(dá)到解剖復(fù)位并牢固固定顳肌，減少顳肌萎縮的發(fā)生 (圖3) 。

圖3 術(shù)后嚴(yán)格按解剖層次縫合, 達(dá)到解剖復(fù)位并固定顳肌

我們認(rèn)為翼點(diǎn)入路手術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

①術(shù)中操作應(yīng)避免顳淺動(dòng)脈主干及其分支的保護(hù)，避免直接或間接損傷支配顳肌的神經(jīng)及面神經(jīng)額支，以免術(shù)后顳肌失去神經(jīng)的支配。

②術(shù)中對(duì)顳肌的過(guò)度牽拉和切割易造成肌纖維的破壞。

③咬除蝶骨嵴是翼點(diǎn)入路的重要環(huán)節(jié)。該步驟會(huì)遇到二個(gè)問(wèn)題，首先是眶腦膜動(dòng)脈處理問(wèn)題，應(yīng)先將硬膜從蝶骨嵴上分離下來(lái)，在分離硬膜時(shí)可看見(jiàn)該動(dòng)脈，該動(dòng)脈有時(shí)可分離下來(lái)，有時(shí)行走于蝶骨嵴骨管內(nèi)，此時(shí)應(yīng)電凝后剪斷。其次是蝶骨嵴咬除多少的問(wèn)題，一般情況下應(yīng)盡可能地咬除蝶骨嵴，直至與前顱窩底眶后壁平齊。有學(xué)者認(rèn)為頸內(nèi)動(dòng)脈近端及基底動(dòng)脈瘤應(yīng)盡可能多地咬除蝶骨嵴，前交通動(dòng)脈瘤則可少些，大腦中動(dòng)脈瘤就可以更少些。

④術(shù)后重建顳肌，顳肌復(fù)位保持適當(dāng)?shù)膹埩Α?/p>

因此，研究顳肌的解剖特點(diǎn)，尋找術(shù)中減少顳肌損傷和保護(hù)顳肌的方法非常重要。我們體會(huì)到手術(shù)結(jié)束時(shí)重建顳肌，于額骨顴突上緣下已鉆骨孔的外上方用微鉆鉆小孔，在部分游離顳肌附著處于顳上線處的骨瓣位置鉆2~3個(gè)斜形骨孔，術(shù)后將顳肌分別牢固固定，維持顳肌正常張力，可防止顳肌的萎縮。

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