最兇險的妊娠合并癥——肺動脈高壓

曹娥江 2016-07-23

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中南大學湘雅醫(yī)院劉瓊張衛(wèi)社余再新

病例

患者女，25歲，因“呼吸困難”1月余入院?；颊?月前活動時出現呼吸困難，休息后稍有好轉，夜間可平臥。

停經19周。輔助檢查示抗核抗體、抗SSA及抗RO-52等自身免疫抗體均陽性。心臟超聲示右心房（RA）、右心室（RV）、左心室（LV）和肺動脈（PA）直

徑分別為50 mm、43 mm、31 mm 和31 mm，肺動脈收縮壓（PASP）102 mmHg。胸部X 線檢查示肺動脈段稍隆突，左側位片示心前間隙變窄，心胸比0.57。

右心導管檢查示肺動脈壓（PAP）73/28/47 mmHg，肺動脈楔壓（PAWP）9/8/6 mmHg，心排出量（CO）4.2 L/min，肺小動脈阻力9.76 Woods、全肺阻力11.2

Woods、動脈血氧飽和度（SaO2）98%。急性肺血管擴張試驗陰性，肺動脈造影未見明顯肺栓塞。

入院診斷：①結締組織疾病相關性肺動脈高壓（PAH），心臟擴大，心功能3級；②宮內妊娠單活胎19周。與家屬商議后，患者決定終止妊娠。入院后

給予支持治療、吸氧、低分子肝素抗凝、利尿等處理。同時予肺動脈高壓靶向治療如下：2014年6月25日起予波生坦62.5 mg bid治療，7月4日起予曲前列

尼爾治療。

患者于7月8日在全麻下行子宮下段剖宮產術雙側輸卵管結扎術，手術順利。7月17日患者出院，出院后繼續(xù)予以曲前列尼爾10 ng/（kg.min）皮下

注射。7月24日開始逐漸減量曲前列尼爾，波生坦加量125 mg bid，7月28日停用曲前列尼爾。

跨學科對話——心內科

妊娠合并PAH 發(fā)病率為1.1/10 萬，目前尚無統(tǒng)一診斷標準。約60% 妊娠合并PAH 患者在妊娠前即診斷PAH，約30% 在妊娠過程中診斷為PAH。我國妊娠合并PAH常見于先心病特別是艾森曼格綜合征患者；亦有小部分結締組織病患者，特別是系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

以上兩類疾病在妊娠前不易發(fā)現，妊娠后癥狀明顯加重，心功能急劇減退，死亡發(fā)生率高達30%~50%。因此，世界衛(wèi)生組織（WHO）建議，患有心臟病或具有心血管病潛在風險的女性，在決定妊娠之前建議進行風險評估。PAH危險度屬于4級，死亡率高，建議采取積極有效的避孕措施；一旦妊娠，建議早期終止。若經多學科專家團隊全面評估后判斷可以妊娠，亦須嚴密觀察監(jiān)測。

PAH是一種以肺血管阻力進行性升高最終導致右心衰甚至死亡的疾病，妊娠血流動力學改變會加重進程。雖然隨著肺血管靶向藥物的不斷出現，PAH 預后有

所改善，但總死亡率仍很高，因此建議此類患者至少采取2種避孕方式，禁止妊娠。但是對于已經治愈的患者，能否生育仍有爭議。

妊娠期為何PAH高發(fā)？

妊娠期血容量和心排出量增加、全身血管阻力下降、高凝狀態(tài)等，可導致PAH 加重，甚至出現PAH危象及急性右心衰。妊娠期耗氧增加，進一步加重肺血管收縮，低氧血癥還可引起子宮收縮而致流產、早產、胎兒缺氧、胎兒生長受限，甚至胎死宮內。此外，妊娠期血液高凝狀態(tài)及分娩過程中大量組織因子釋

放，進一步導致血栓性疾病發(fā)生增加。

PAH女性能妊娠嗎？

避孕對PAH患者非常重要。但仍有部分PAH 患者堅持妊娠、或在不知情狀況下妊娠，早就診可以及時終止妊娠。若至妊娠中晚期再終止妊娠，危險性不亞

于繼續(xù)妊娠，可在嚴密監(jiān)測下繼續(xù)妊娠。若患者出現難以控制的心衰而危及生命時，應及時終止妊娠。

PAH女性妊娠后，怎么做？

就診：妊娠期PAH患者應及時就診于具有肺血管中心的醫(yī)院，進行嚴密隨訪。

產檢頻率：24周前每2周一次，24周后每1~2周一次。

產檢內容：除常規(guī)檢查外，還需監(jiān)測患者癥狀、心臟彩超、心功能和肺功能

分級、血小板數目、紅細胞壓積、動脈血氧分壓（SaO2）等。適當吸氧，建議維持血氧分壓＞70 mmHg，SaO2＞92%, 適當限制液體和低鹽飲食。

何時分娩：取決于心功能狀態(tài)、肺動脈壓和孕周。

·心功能1~2級，肺動脈壓輕、中度升高，可以延長到32周以上；如壓力高，

已經到30周，則在降低肺動脈壓的基礎上，盡量延長。

·心功能3~4級，重度PAH，則盡早終止妊娠，無論胎兒情況。

治療原則：在一般治療的基礎上，建議予肺血管靶向藥物治療，但治療時間

窗仍存爭議。筆者中心的做法是，給予特異性降肺壓藥物，避免肺動脈壓進行

性惡化甚至誘發(fā)PAH危象。

治療藥物：目前的幾類肺血管靶向藥物中，報道安全有效的有前列環(huán)素類、

5型磷酸二酯酶抑制劑和一氧化氮（NO），分別屬美國食品與藥物管理局（FDA）分類的B和C級。而內皮素受體拮抗劑和鳥苷酸環(huán)化酶激動劑屬于FDA分級X級藥，妊娠期女性禁用。

治療注意事項：在圍分娩期或者出現病情惡化時，及時給予靜脈前列環(huán)素

類藥物滴定治療。術前放置右心漂浮導管，嚴密監(jiān)測孕婦肺動脈壓力、氧飽和

度、血壓、心率等生命體征，術中根據肺動脈壓力變化及時調整前列環(huán)素類藥物的滴速；術后，該類患者進入ICU或者CCU嚴密監(jiān)護。產后10天死亡率最高，避免容量大進大出改變，觀察出血情況。如患者出現右心衰，及時給予強心藥和利尿藥物，維持血壓（建議多巴胺和多巴酚丁胺，米力農）；目前僅推薦在應用多巴酚丁胺和多巴胺效果不佳或無法耐受的右心衰竭患者中謹慎應用左西孟旦。同時積極處理一切誘發(fā)因素，包括鎮(zhèn)靜止痛、改善缺氧、控制感染、預防PAH危象。

跨學科對話——產科

減少PAH死亡的關鍵在于妊娠前及妊娠早期的識別和評估、妊娠中晚期的動態(tài)監(jiān)測和并發(fā)癥防治、妊娠后期終止妊娠的時機和血液動力學管理。

妊娠合并心臟病發(fā)病率0.5%~3%，其中以心臟病發(fā)展為終末期、出現PAH最為嚴重。WHO妊娠風險評估中，任何原因PAH 都定為妊娠禁忌。

妊娠早期發(fā)現PAH患者一般勸其終止妊娠。部分PAH患者對自身疾病的嚴重程度以及妊娠風險認識不足，部分患者因沒有臨床癥狀而漏診，還有少數患者盼子心切，隱瞞病史涉險妊娠，就診時已是妊娠中晚期。對于這類患者，應根據PAH程度、心功能狀態(tài)、醫(yī)院醫(yī)療水平、患者及家屬意愿和對疾病風險承受程度等綜合判斷是否繼續(xù)妊娠。

PAH的診斷標準是指在海平面靜息狀態(tài)下用右心導管檢查肺動脈平均壓（mPAP）≥25 mmHg。而臨床上常用超聲心動圖估測肺動脈收縮壓力（SPAP）≥40 mmHg，二者存在差異。許多妊娠患者因擔心射線拒絕行右心導管檢查，醫(yī)生對患者的肺動脈壓力、肺血管阻力及右心功能不了解?？梢钥?/span>定的是，妊娠可加重肺動脈病變程度和右心功能損害，導致孕產婦死亡率高達17%~56%。終止妊娠過程中引起的輕微血液動力學改變都有誘發(fā)PAH危象的風險，因此PAH的孕產婦終止妊娠應到有心臟病綜合救治能力的三級綜合性醫(yī)院進行。但即使這樣，患有嚴重PAH的孕產婦仍有較高死亡率。

降低PAH孕產婦死亡率的關鍵在于孕前和孕早期評估，嚴格控制妊娠指征，杜絕冒險、僥幸妊娠的心理。對肺動脈壓力和肺血管阻力增加不明顯且右心結構和功能在代償范圍的妊娠期女性，繼續(xù)妊娠者需要由產科和心臟科醫(yī)生聯合管理，接受妊娠風險評估、心功能動態(tài)監(jiān)測、母胎并發(fā)癥預防及早期識別、胎兒發(fā)育監(jiān)測，選擇合適時機終止妊娠。

對于沒有心臟病治療和搶救能力醫(yī)院也應勸其在終止妊娠前到有條件的綜合性醫(yī)院接受妊娠期保健，降低緊急轉診及危急狀態(tài)下轉診帶來的風險。不宜妊娠的PAH女性，終止妊娠的時機一般建議在妊娠32~34周，在降低肺動脈壓力到預期目標后擇期進行，可降低圍術期死亡風險。近5年，筆者醫(yī)院收治的70余例PAH孕產婦中，引起死亡的主要原因是PAH危象、合并肺咯血及感染，其中最常見的是緊急轉診患者。