1.1 一般資料

本組男18例，女7例;年齡2歲5個(gè)月～9歲5個(gè)月，平均5歲11個(gè)月。左側(cè)13例，右側(cè)12例。23例為跌倒所致，2例無(wú)明顯外傷史。受傷至手術(shù)時(shí)間3周～30個(gè)月，中位時(shí)間14個(gè)月。本組單純陳舊性橈骨小頭脫位23例，其中前脫位22例、外側(cè)脫位1例;陳舊性孟氏骨折2例，Bado分型Ⅰ型及Ⅲ型各1例，患兒曾行手法復(fù)位后夾板(1例)或石膏托(1例)制動(dòng)處理。主要臨床癥狀為肘前異常包塊、前臂旋轉(zhuǎn)受限、腕關(guān)節(jié)及拇指不能背伸。其中5例肘關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯受限;20例(包含陳舊性孟氏骨折2例)肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)均不同程度受限，活動(dòng)范圍：肘關(guān)節(jié)屈曲82～114°，平均104°;伸直—15～— 5°，平均—11°;前臂旋前36～80°，平均56°;旋后40～90°，平均64°。2例陳舊性孟氏骨折患兒尺骨均為向橈側(cè)成角畸形愈合。3例(包括陳舊性孟氏骨折1例)合并橈神經(jīng)深支損傷，病程分別為1、2、9個(gè)月，表現(xiàn)為不能伸腕及伸拇。

1.2 手術(shù)方法

全麻聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，上止血帶，作肘關(guān)節(jié)外側(cè)切口，對(duì)于合并橈神經(jīng)損傷者首先在肱橈肌及肱二頭肌間尋找橈神經(jīng)，向遠(yuǎn)端分離暴露至肘部橈神經(jīng)分支處，探查神經(jīng)損傷情況并解除神經(jīng)壓迫。保護(hù)橈神經(jīng)深、淺支，經(jīng)肱橈肌及肱二頭肌間隙進(jìn)入，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露橈骨小頭并牽開(kāi)，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生瘢痕組織，暴露肱骨小頭，將橈骨小頭復(fù)位并檢查肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能。術(shù)中常規(guī)行關(guān)節(jié)囊緊縮縫合，以加強(qiáng)橈骨頭穩(wěn)定性。根據(jù)前臂旋轉(zhuǎn)過(guò)程中橈骨頭運(yùn)動(dòng)軌跡，調(diào)整關(guān)節(jié)囊緊縮縫合程度，避免因關(guān)節(jié)囊緊縮過(guò)度造成前臂旋轉(zhuǎn)受限。對(duì)于陳舊性孟氏骨折，于尺骨畸形最明顯處作縱形切口，顯露尺骨，行反向楔形截骨以矯正尺骨畸形，角度大小以維持橈骨小頭復(fù)位后穩(wěn)定為準(zhǔn)，并行鋼板螺釘內(nèi)固定。屈肘90°、前臂旋后位，檢查橈骨小頭復(fù)位滿意后，自肘后植入1～2枚1.5mm或2.0mm克氏針，經(jīng)肱骨小頭達(dá)橈骨髓腔固定肱橈關(guān)節(jié)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后屈肘90°、前臂旋后位石膏托外固定，6周后拔除克氏針、拆除石膏托并行被動(dòng)關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后6周及3、6、12個(gè)月定期隨訪并指導(dǎo)行肘關(guān)節(jié)主、被動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后6個(gè)月待尺骨截骨處骨性愈合后取出鋼板。

術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無(wú)感染、關(guān)節(jié)僵硬、橈骨頭壞死等并發(fā)癥發(fā)生。1例單純陳舊性橈骨小頭脫位患兒于術(shù)后2.5個(gè)月發(fā)生再脫位，未接受進(jìn)一步處理并失訪;余24例獲隨訪，隨訪時(shí)間29～58個(gè)月，平均44.3個(gè)月。獲隨訪的24例患兒橈骨小頭均復(fù)位，其中2例陳舊性孟氏骨折患兒，術(shù)后6個(gè)月尺骨截骨處達(dá)骨性愈合并取出鋼板。3例合并橈神經(jīng)損傷患兒，其中2例(包括陳舊性孟氏骨折1例)神經(jīng)功能完全恢復(fù);1例橈神經(jīng)損傷達(dá)9個(gè)月者神經(jīng)功能無(wú)明顯改善，仍不能伸腕及伸拇，但肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能恢復(fù)正常。除1例橈神經(jīng)損傷患兒功能無(wú)明顯改善外，余23例患兒術(shù)后均無(wú)關(guān)節(jié)疼痛、畸形及活動(dòng)受限;活動(dòng)范圍：肘關(guān)節(jié)屈曲125～140°，平均134°;伸直—8～0°，平均—4°;前臂旋前65～80°，平均74°;旋后均達(dá)90°。術(shù)后2年，按照Mackay等功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，獲優(yōu)22例，良1例，差1例，優(yōu)良率達(dá)95.8%。 見(jiàn)圖1。

3.1 環(huán)狀韌帶修復(fù)重建的選擇

大量文獻(xiàn)報(bào)道，陳舊性橈骨小頭脫位時(shí)環(huán)狀韌帶不能有效維持橈骨小頭復(fù)位，真正起重要作用的結(jié)構(gòu)是骨間膜。因此只要通過(guò)尺骨矯形使骨間膜對(duì)橈骨近端產(chǎn)生足夠作用力，無(wú)需行環(huán)狀韌帶修復(fù)重建。我們認(rèn)為在陳舊性橈骨小頭脫位中環(huán)狀韌帶已瘢痕化，無(wú)法辨別，無(wú)需修復(fù)重建。本組術(shù)中均未行環(huán)狀韌帶修復(fù)重建，橈骨小頭均復(fù)位;術(shù)后早期橈骨小頭復(fù)位率達(dá)96%(24/25)，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。本組僅1例術(shù)后發(fā)生再脫位，分析原因?yàn)椋盒g(shù)前X線片示尺骨有凸向掌側(cè)的彎曲變形，術(shù)中僅行橈骨小頭復(fù)位內(nèi)固定，未行尺骨反向截骨，因而骨間膜不能提供足夠作用力維持橈骨小頭復(fù)位。提示術(shù)前全面細(xì)致評(píng)估至關(guān)重要，尤其不能忽略尺骨形變的因素。

3.2 陳舊性孟氏骨折尺骨截骨方法選擇

目前，對(duì)于陳舊性孟氏骨折尺骨截骨方法選擇較多，如楔形、橫形、斜形截骨及截骨后延長(zhǎng)尺骨等。對(duì)于存在嚴(yán)重畸形的陳舊性橈骨小頭脫位甚至需行尺、橈骨雙截骨，即尺骨延長(zhǎng)、橈骨短縮截骨。文獻(xiàn)報(bào)道，尺骨楔形截骨后無(wú)需行骨延長(zhǎng)，因?yàn)樾ㄐ谓毓窃黾恿藬喽私佑|面積，降低了尺骨截骨后不愈合或延遲愈合的發(fā)生率。本組2例陳舊性孟氏骨折患兒均行尺骨楔形截骨，但未行尺骨延長(zhǎng)，經(jīng)鋼板螺釘牢固固定，術(shù)后尺骨均達(dá)骨性愈合。

3.3 橈神經(jīng)損傷后功能恢復(fù)

宋舸等認(rèn)為橈神經(jīng)卡壓時(shí)間在4.5個(gè)月內(nèi)者，通過(guò)橈神經(jīng)松解即可恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。本組3例合并橈神經(jīng)深支損傷患兒均不能伸腕及伸拇、肘關(guān)節(jié)屈曲、前臂旋轉(zhuǎn)功能受限。術(shù)中探查橈神經(jīng)深支均卡壓在脫出的橈骨小頭與斷裂環(huán)狀韌帶處，其中損傷病程1、2個(gè)月者橈神經(jīng)形態(tài)及連續(xù)性較好，松解術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)良好;病程達(dá)9個(gè)月者橈神經(jīng)卡壓處明顯變細(xì)，術(shù)中解除神經(jīng)壓迫，術(shù)后神經(jīng)功能無(wú)明顯改善，考慮原因?yàn)闃锷窠?jīng)長(zhǎng)時(shí)間受壓后繼發(fā)變性致功能缺失。故對(duì)于伴橈神經(jīng)損傷癥狀的陳舊性橈骨小頭脫位患兒，應(yīng)及早手術(shù)探查，并及時(shí)解除神經(jīng)壓迫，以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。

3.4 術(shù)后康復(fù)鍛煉

陳舊性橈骨小頭脫位術(shù)后應(yīng)重視關(guān)節(jié)功能鍛煉。肘關(guān)節(jié)功能鍛煉宜在術(shù)后6周取出克氏針后開(kāi)始，包括肘關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。因肱橈關(guān)節(jié)陳舊性脫位，術(shù)后解部關(guān)系雖修復(fù)重建，但關(guān)節(jié)組成及鄰近組織如關(guān)節(jié)囊、周?chē)∪饨M織均不同程度攣縮及瘢痕化，如長(zhǎng)時(shí)間固定，將影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。故提倡早期在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行肘關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。

本組患兒經(jīng)切開(kāi)復(fù)位橈骨小頭、克氏針固定肱橈關(guān)節(jié)(或聯(lián)合尺骨反向楔形截骨)，結(jié)合術(shù)后早期功能鍛煉，關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)95.8%，近期療效較好。但與既往文獻(xiàn)相比優(yōu)良率稍低，原因可能有以下兩方面：①既往文獻(xiàn)報(bào)道優(yōu)良率達(dá)100% 的研究納入病例數(shù)均較本組少。②各研究功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不同。本組按照Mackay等功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，將1例因橈神經(jīng)損傷致腕關(guān)節(jié)背伸不能患兒功能評(píng)價(jià)為差，但其肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能均在正常范圍。該例患兒如按照文獻(xiàn)中評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，功能評(píng)定可為優(yōu)良。為此，克氏針固定肱橈關(guān)節(jié)(或聯(lián)合尺骨反向楔形截骨)治療兒童陳舊性橈骨小頭脫位的遠(yuǎn)期療效有待擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步評(píng)價(jià)。此外，有學(xué)者報(bào)道橈骨小頭復(fù)位穩(wěn)定后不行克氏針固定肱橈關(guān)節(jié)也可獲良好效果，這也是我們下一步研究的方向。