肺血栓栓塞（PTE）是由于肺動脈或其某一分枝被血栓堵塞而引起的嚴重并發(fā)癥。肺栓塞在每個科室都可能發(fā)生，在臨床死亡原因中居第三位。臨床懷疑遇到肺栓塞到底應該怎么做呢？

首先，不是每個住院患者都要考慮肺栓塞，只有高危人群需要格外注意肺栓塞風險。當患者有以下情況時，屬于易栓患者，應考慮行 D-二聚體檢查：

當 D-二聚體檢查結果偏高，若患者剛好要做增強 CT，則建議其行 CT-PA 檢查；若患者無須 CT 檢查，則應注意觀察患者是否有以下癥狀：

無法解釋的呼吸困難、胸悶、咯血、一過性暈厥、呼堿、無法解釋的低氧血癥、單側肢體腫脹（PS：雙側腫脹心衰可能較大）等。無上述癥狀時，應隨訪 D-二聚體，當 D-二聚體進行性升高時，進行 Wells 評分；

中危到高?；颊呖砂慈缦铝鞒烫幚恚?/p>

同時，在做檢查時，可預防性給予低分子肝素 1 支。

這里需要格外注意的是，應排外其他診斷才能考慮診斷肺栓塞。一旦確診肺栓塞，就應絕對制動（臥床）、吸氧，同時開始抗凝治療。

一般低分子肝素治療（根據體重計算）至少 5 天，直至 INR > 2.0 連續(xù) 2 天，腎功能不全、出血風險高時使用普通肝素（PS：低分子肝素經腎排泄，且無拮抗劑）。

在抗凝治療的 48 小時內予以華法林治療，起始劑量一般為 2.5 mg，并每 3 ～ 5 日監(jiān)測一次 INR。INR 目標值：2 ～ 3。

抗凝療程：肺栓塞原因為一過性時，可消除時，應消除該危險因素后抗凝 3 個月；原因不明時一般抗凝 6 ～ 12 個月；原因不能去除（如腫瘤、自身免疫性疾病等）應長期抗凝。

至于溶栓，次大面積肺栓塞溶栓可按下述流程：

排除以上禁忌證，有溶栓指征：大面積栓塞，則開始溶栓治療。2 小時方案效果最佳： 2 萬 U/kg 尿激酶，50 ～ 100 mg r-tPA。出血風險最小。當然，除了使用藥物，還能采用手術介入。

有人說，肺栓塞以前是重視度不夠高，所以死亡率高?，F在重視度高了，檢查用 CPTA，治療用低分子肝素，很簡單嘛。但是有時候也會碰到一些比較棘手的情況。比如患者碘造影劑過敏，就不能做 CPTA，只能做通氣/灌注掃描。

而且有的微小血栓做 CPTA 可能發(fā)現不了，此時是否應用低分子肝素也是一個難題。除此之外，還有一個潛伏的殺手——肝素誘導的血小板減少癥。

肝素誘導的血小板減少癥（HIT）是以血小板減少和血栓形成為主要特征的免疫性疾病，其發(fā)病率約為 1/5000，接受普通肝素治療 7-10 天的患者發(fā)生風險最高。

近 50% 確診 HIT 的患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥，以下肢深靜脈血栓和肺栓塞最為常見，其次為外周動脈血栓和卒中，心肌梗死較為少見。HIT 一般發(fā)生在肝素治療 5-10 天內，但也存在例外。

如何預防呢？一方面是凡有大便，必查隱血，一方面是對其進行評分（4T 評分），再就是監(jiān)測患者血小板計數。4T 評分見下表：

表 1：4T 評分系統(tǒng)

高度懷疑或確診 HIT 患者的關鍵治療措施為停止肝素并啟動治療劑量的替代抗凝藥物，以下為可用于治療 HIT 的藥物列表。

總之，肺栓塞的治療，雖然簡單，但也存在很多難點和需要監(jiān)護的細節(jié)。遇見可疑肺栓塞絕不能掉以輕心。

編輯：王妍