6月18日，在北京國家會(huì)議中心召開的第五屆中國心臟重癥大會(huì)上，北京世紀(jì)壇醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任陳煒教授做了題為《膿毒癥心功能障礙——正性肌力藥物的作用和選擇》的報(bào)告，從作用機(jī)制和臨床實(shí)踐角度對(duì)膿毒癥合并心功能障礙治療中正性肌力藥物的選擇做了深入分析與評(píng)價(jià)。

        膿毒癥（sepsis）是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS），臨床上證實(shí)有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶。雖然膿毒癥是由感染引起，但是一旦發(fā)生后，其發(fā)生發(fā)展遵循其自身的病理過程和規(guī)律，故從本質(zhì)上講膿毒癥是機(jī)體對(duì)感染性因素的反應(yīng)，而臟器功能障礙甚至衰竭是這些反應(yīng)的重要組成部分，臨床研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥休克患者經(jīng)常伴有肝腎、呼吸、神經(jīng)、血液動(dòng)力學(xué)等功能障礙，尤其是并發(fā)心功能障礙的比例高達(dá)40-60%，膿毒癥休克的血流動(dòng)力學(xué)異常包括血容量及血管緊張度的降低、臟器血流再分布、微循環(huán)障礙、氧壓依賴及高乳酸等。

        陳煒教授指出，膿毒癥患者心室的收縮功能與舒張功能障礙均十分常見，臨床研究發(fā)現(xiàn)左室收縮功能異常比例達(dá)50-60%，舒張功能異常達(dá)到44%，兩者均有的比例占24%，心肌抑制可表現(xiàn)為左右心室的射血分?jǐn)?shù)（EF值）均降低，并需要在短期之內(nèi)（7-10天）給予糾正。膿毒癥產(chǎn)生心肌抑制的原因既有心肌之外因素的影響，如冠脈血流、血液中的心肌抑制因子等，更有心肌本身的功能異常即內(nèi)部因素的影響，包括心肌β1受體的“脫敏”、心肌對(duì)鈣離子的敏感性降低、NO及過亞硝基途徑、細(xì)胞凋亡等。陳煒教授分析了這些因素對(duì)臨床實(shí)踐的影響，尤其在正性肌力藥物的選擇上，心肌β1受體的“脫敏”及心肌對(duì)鈣離子敏感性的降低決定了β受體興奮劑的作用大打折扣。

        陳煒教授列舉了國內(nèi)外最新的膿毒癥指南，明確了正性肌力藥物在膿毒癥休克治療中的定位，指出，在充分的液體復(fù)蘇及使用血管活性藥物的基礎(chǔ)上，選擇合適的正性肌力藥物治療是有益的，并得到歐洲、德國、法國、日本等國際指南的認(rèn)可和推薦。而根據(jù)膿毒癥患者心功能障礙的機(jī)制特點(diǎn)，由于β1受體信號(hào)途徑的受損，磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)可作為首選。

米力農(nóng)通過抑制環(huán)磷酸腺苷（cAMP）的降解提高其血液濃度，繞過了β1受體發(fā)揮增強(qiáng)心肌收縮力、改善舒張功能、擴(kuò)血管等作用，經(jīng)過分子水平的研究發(fā)現(xiàn)，米力農(nóng)可以有效抑制心肌細(xì)胞炎癥因子IL-6、TNF-α、NT-proBNP的產(chǎn)生，改善膿毒癥患者的全身反應(yīng)綜合征（SIRS）。臨床研究還發(fā)現(xiàn)，短期靜脈給予米力農(nóng)可抑制心肌細(xì)胞凋亡因子的表達(dá)，不增加心肌耗氧，與安慰劑對(duì)照，不增加體內(nèi)乳酸水平，從而發(fā)揮全面的心肌保護(hù)作用。

最后，陳煒教授總結(jié)指出，正性肌力藥物作為能夠短期改善癥狀、挽救生命的必備“武器”，由于很多客觀條件的限制，盡管大型臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）較為缺乏，但是只要掌握好用藥指證，在重癥心功能不全的臨床實(shí)踐中仍可發(fā)揮難以取代的巨大作用，相信隨著更多在研新藥投入應(yīng)用，膿毒癥的治療也能從中受益。