張磊，解放軍306醫(yī)院，醫(yī)學(xué)影像科

或許每個人在體檢或者看病的過程中都與磁共振MRI檢查有過接觸，可能最多檢查的部位就是因頭疼腦熱而行頭顱MRI，而在獲得的顱腦檢查報告中經(jīng)常會見到“腔隙性腦梗死”、“多發(fā)脫髓鞘樣改變”、“血管周圍間隙擴(kuò)大”、甚至“腦缺血灶”這樣的診斷報告，這些不同的診斷名字究竟要表達(dá)怎樣的病理意義呢？

首先，規(guī)范地來講“缺血灶”不屬于正規(guī)診斷名詞，在教科書及醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)搜索引擎里是無法檢索到其定義及相應(yīng)的理論基礎(chǔ)，它可以表示一種缺血缺氧的狀態(tài)，而定義為“缺血灶”只能算是想象化的口頭描述或俗稱。

腔隙性腦梗死(Lacunar infarction, LACI)、脫髓鞘樣改變或白質(zhì)疏松(Leukoaraiosis, LA)、血管周圍間隙(Virchow-Robin spaces, VRS或者PVS)的確是存在于腦內(nèi)需要鑒別的斑點(diǎn)狀病灶。雖然在大多情況下少許斑點(diǎn)影的存在可以認(rèn)為是微不足道的，或被視為正常，但是其各自還是具有不同的影像學(xué)表現(xiàn)及病理生理基礎(chǔ)的。

腦白質(zhì)區(qū)內(nèi)斑點(diǎn)影界定之改良Fazekas法參考標(biāo)準(zhǔn)

由于磁共振對水成像的敏感性，腔隙灶、脫髓鞘和血管周圍間隙在磁共振的T2WI上均呈高亮的信號，與過去的CT檢查比較雖然大大提高了這些病變的檢出能力，但是同時也帶來了一些鑒別診斷上的困難，MRI可以籠統(tǒng)地稱之為不明原因亮點(diǎn)。

腔隙性腦梗死(LACI)

屬于腔隙性卒中綜合征的一種，是由Charles Miller Fisher通過尸檢及病理對照于60年代正式提出的。“Lacunar”是深部腦組織壞死后殘留的腔隙(<>

Charles Miller Fisher (1913-2012)

A-大腦中動脈豆紋動脈分支；

B-大腦后動脈的丘腦膝狀體動脈；

C-基底動脈旁穿支動脈(橋腦支)。

陳舊性腔隙性腦梗死多表現(xiàn)為邊緣銳利、形態(tài)多樣的病灶，如三角形、月牙形等，一般不很大，也無占位效應(yīng)。

腦白質(zhì)疏松癥(1eukoaraiosis，LA)

首先是作為一個影像學(xué)診斷術(shù)語于1987年被Hachinski等提出，它描述了腦室周圍以及半卵圓中心區(qū)腦白質(zhì)彌漫性斑點(diǎn)狀或連綿呈斑片狀改變。CT呈現(xiàn)特有的白質(zhì)稀疏和低密度，或者M(jìn)RI T1WI像呈等或低信號，T2WI像呈高信號。然而，越來越多地研究發(fā)現(xiàn)，CT和常規(guī)MRI影像學(xué)所見的LA病癥數(shù)量、位置和損害程度的臨床表現(xiàn)往往并不一致，許多LA患者往往沒有任何臨床癥狀。表明CT或MRI上非特異性的腦室周圍改變不一定有臨床意義。

盡管LA的確切發(fā)病機(jī)制還不清楚。但目前一般認(rèn)為LA最主要的發(fā)病機(jī)制是腦部缺血性損傷，也有被認(rèn)為腦血流量調(diào)節(jié)功能障礙，但均屬于小血管病、小動脈硬化。

冠狀切面描述腦灰質(zhì)、白質(zhì)

白質(zhì)主要由神經(jīng)纖維、軸突和膠質(zhì)細(xì)胞組成，不含神經(jīng)元胞體或突觸。白質(zhì)的血供多源于大腦深部腦白質(zhì)的深穿支動脈。與側(cè)腦室壁相鄰白質(zhì)區(qū)域的血供來源于室管膜下動脈的脈絡(luò)膜動脈或紋狀體動脈的終末分支，這種終末動脈很少或完全沒有側(cè)支循環(huán)，因此腦白質(zhì)對缺血易感。在腦缺血或發(fā)生低灌注及其他血管病危險因素時，腦內(nèi)小動脈和深穿支動脈發(fā)生結(jié)構(gòu)變化：動脈壁增厚、透明變性、粥樣硬化和管腔狹窄．使得白質(zhì)區(qū)血供以及腦血流的自動調(diào)節(jié)機(jī)制改變。致缺氧、酸中毒和腦室周圍水腫，出現(xiàn)腦白質(zhì)彌漫性或局限性脫髓鞘、軸索喪失，膠質(zhì)細(xì)胞變性增生，小血管周圍間隙擴(kuò)大。腦白質(zhì)萎縮及篩孔狀改變，引起腦白質(zhì)疏松舊。

LA的缺血性損傷機(jī)制得到了大量解剖、病理、臨床和實(shí)驗?zāi)Ｐ脱芯康闹С?。如：尸檢表明LA多發(fā)于腦室旁及深部腦白質(zhì)，此處為側(cè)支循環(huán)匱乏的終末動脈供血，故易致慢性缺血；臨床發(fā)現(xiàn)，LA發(fā)生率和卒中史、高血壓有強(qiáng)相關(guān)性；在病理學(xué)上，LA與人類缺氧、缺血性白質(zhì)腦病組織學(xué)相似，與供應(yīng)大腦白質(zhì)的小血管結(jié)構(gòu)學(xué)變化、與完全性梗死灶邊緣可見的損害相似等；影像學(xué)研究提示LA病灶區(qū)比正常腦白質(zhì)腦血流量降低、腦血管自動調(diào)節(jié)機(jī)制受損等。

大腦微循環(huán)：(A)動脈微循環(huán)。1：皮層動脈；2：軟腦膜動脈；2.1：短分支 (軟腦膜動脈及其短分支對皮層下U型纖維雙重供血)；3：室管膜下動脈；4：室管膜下穿支動脈；5：豆紋及丘腦穿支動脈；6：跨腦動脈。(B) 靜脈微循環(huán)。1：皮層靜脈；2：表淺髓質(zhì)靜脈；3：室管膜下靜脈；4：深部髓質(zhì)靜脈

FLAIR掃描LA腦白質(zhì)脫髓鞘改變

LA是多種原因引起的廣泛的室周白質(zhì)損害，與急性LACI病灶在常規(guī)MR檢查中表現(xiàn)的信號強(qiáng)度相似，在通常遇到的老年患者中是個鑒別的難點(diǎn)，應(yīng)用彌散加權(quán)成像DWI及ADC值可以較好地甄別急性LACI

血管周圍問隙(perivaseular spaces，PVS)

由德國病理學(xué)家R. Virchow和法國生物學(xué)、組織學(xué)家C. P. Robin在一個多世紀(jì)前提出，后來被命名為Virchow-Robin間隙。PVS可見于任何年齡，且隨年齡增加其大小及數(shù)量會增加。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，在常規(guī)磁共振序列上可發(fā)現(xiàn)擴(kuò)大的血管周圍間隙(enlarged perivascular spaces，EPVS)，既往認(rèn)為它很少導(dǎo)致腦組織損害，因而長期以來被視為正常的生理改變，然而近幾年越來越多的證據(jù)顯示EPVS與腦出血、腔隙性腦梗死、及多發(fā)性硬化等疾病有關(guān)。

血管周圍間隙。（A）皮層動脈周圍間隙僅有一層軟腦膜環(huán)繞(長箭頭)，豆紋動脈周圍間隙是雙層軟腦膜圍繞（箭頭及星標(biāo)）。(B)靜脈周圍間隙間 與軟膜下空間連通(箭頭)。（C）血管周圍間隙(箭頭)。

PVS是軟腦膜隨著穿通動脈和流出靜脈進(jìn)出腦實(shí)質(zhì)時延續(xù)形成的圍繞在血管周圍的一種結(jié)構(gòu)，其外界是神經(jīng)膠質(zhì)界膜，內(nèi)界是血管外層，隨著血管樹一直延伸至毛細(xì)血管水平，最后膠質(zhì)界膜與血管外層融合成盲端。PVS是腦組織間液排除的主要通道，它可能還參與免疫調(diào)節(jié)，在多發(fā)性硬化中PVS可出現(xiàn)局部免疫反應(yīng)。

以往研究認(rèn)為通常情況下PVS直徑小于2mm，當(dāng)其直徑大于2mm時則認(rèn)為是EPVS?，F(xiàn)在的研究普遍認(rèn)為PVS是微觀結(jié)構(gòu)，在普通磁共振成像不能被觀察到，但隨著其直徑增大到0.66mm，即可被觀察到，所以目前認(rèn)為磁共振成像可觀察到的PVS即為EPVS，其直徑通常小于3mm，可與LACI鑒別。EPVS在磁共振上邊界光滑清楚，呈圓形、卵圓形或線形，與穿通動脈的走行相一致，在T1WI、T2WI及FLAIR序列上與腦脊液信號相同，無增強(qiáng)、占位效應(yīng)。它的形成機(jī)制可能與血管通透性增加、腦脊液循環(huán)障礙、血管延長及扭曲及腦萎縮等有關(guān)，或者系組織液回流障礙所致。

EPVS在卒中人群中常見，其不同分布反映不同的疾病類型，同時EPVS與年齡、腦血管病危險因素、腦白質(zhì)病變、微出血等有著密切關(guān)系，目前研究者們傾向于認(rèn)為EPVS也屬于腦小血管病影像改變的一種類型。

對于白質(zhì)區(qū)內(nèi)斑點(diǎn)灶的識別與臨床意義所在，有國外學(xué)者將白質(zhì)區(qū)域及常見的斑點(diǎn)影像通過畫圖方式進(jìn)行了歸納與展示。

部位: ①皮質(zhì)旁; ②皮層下U型纖維; ③皮層深部非邊緣區(qū); ④皮層下邊緣區(qū); ⑤腦室旁; ⑥胼胝體。主要累及皮層旁①/或者胼胝體⑥提示是非血管性模式，其余部位趨于血管性模式或者非特異性模式，提示小血管病因。腦室周圍病變?nèi)Q于病變形狀而可能提示血管性模式或者血管周圍模式。

常見斑點(diǎn)影形狀及發(fā)生部位與意義

血管性模式提示為微血管病灶，多指小動脈閉塞；血管周圍模式主要提示脫髓鞘病變，如多發(fā)性硬化(MS)；非特異性模式提示小血管病可能。

將斑點(diǎn)形狀與部位歸納入三種不同的基本模式，其意義分別表示：血管性模式-多由小動脈病變引起，最普遍；血管周圍模式-血管周圍感染性病變引起，是相比少見的病因。典型者是多發(fā)性硬化MS，小靜脈周圍自身免疫性感染引起脫髓鞘；非特異性模式-多由小血管疾病引起。

對于白質(zhì)區(qū)多發(fā)T2WI高信號斑點(diǎn)灶，國內(nèi)學(xué)者總結(jié)認(rèn)為在臨床讀片工作中一般遵循的規(guī)律應(yīng)該是：

（1）基底節(jié)區(qū)需要區(qū)分的是LACI及PVS，而不用考慮LA。PVS主要分布在兩側(cè)豆?fàn)詈耍?/strong>100%雙側(cè)都有。PVS主要位于丘腦位于丘腦的中下2/3區(qū)域，上1/3則為LACI。結(jié)合冠狀位或矢狀位掃描能見到與血管走形一致的線狀間隙，則對診斷PVS更有幫助。在丘腦及尾狀核等灰質(zhì)核團(tuán)內(nèi)，如能見到T1WI清晰的低信號，則應(yīng)盡量診斷LACI。

（2）腦室旁、半卵圓中心和皮質(zhì)下腦白質(zhì)在T2WI上的高信號最多見是LA及PVS，LACI相對占少數(shù)。T2WI上側(cè)腦室前、后角周圍腦白質(zhì)內(nèi)的邊緣模糊片狀高信號、腦室體部和半卵圓中心大片狀高信號易于診斷LA，但是值得注意的是其中含有更高信號者需要結(jié)合T1WI的低信號區(qū)分LACI。

在總結(jié)與歸納上面的文字時，查閱文獻(xiàn)中看到了一段編輯的話感觸頗深：The term“incomplete infarct”does not advance our understanding of the process: it provides no more than a tattered cloak to hide the shame of our naked ignorance。似乎表達(dá)的是：不完全梗死(缺血灶?)的說法并不能促使我們對病變更深入地理解，它僅僅是提供了一個破爛的外套來隱藏我們赤裸無知的羞愧。