歐洲創(chuàng)傷出血高級處理特別工作組（Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma）近期對2010年發(fā)布的“嚴重創(chuàng)傷出血及凝血病管理指南”進行了更新，相關內(nèi)容于2013年4月發(fā)表在《重癥監(jiān)護》（Crit Care）雜志上。

嚴重創(chuàng)傷為現(xiàn)代社會的一個嚴峻問題，全球每年死于創(chuàng)傷的患者超過500萬人，預計至2020年，這一數(shù)字將超過800萬人。在上述患者中，難以控制的創(chuàng)傷后出血為導致死亡的主要原因，但這一因素是可以預防的。近1/3的創(chuàng)傷出血患者伴有凝血病，這類患者發(fā)生多器官功能衰竭的幾率顯著增加。因此，需要循證建議來指導創(chuàng)傷出血的管理，從而改善這類患者的轉歸。

來自歐洲多個學科的專家在2005年成立了創(chuàng)傷出血高級處理特別工作組，該工作組于2007年發(fā)布了首個“嚴重創(chuàng)傷出血及凝血病管理指南”，并于2010年對上述指南進行了更新。自上次更新以來，新的證據(jù)不斷出現(xiàn)，可用的相關藥物和技術也不斷發(fā)生變化，因此工作組對指南進行了再次更新。工作組對MEDLINE/PubMed數(shù)據(jù)庫中近3年來的文獻進行了檢索，并對相關文章引用文獻的列表進行了篩查（僅限于英文文獻和人類研究），對已發(fā)布的建議進行再次評估，采用評估、進展和評價分級系統(tǒng)（GRADE）制定了2013版歐洲嚴重創(chuàng)傷出血及凝血病管理指南（簡稱指南2013），同時采用選題小組討論（nominal group process）方法，以最大限度地減少個體專家?guī)淼钠?，制定推薦意見的級別由強到弱為1A、1B、1C、2A、2B、2C。

指南2013新增加了關于恰當應用血管升壓藥和正性肌力藥物的建議，以及預防血栓形成策略的建議，指南2013最顯著的亮點是，新增加了關于各機構制定針對創(chuàng)傷患者的循證治療方案，并給予實施和監(jiān)督的建議。

具體建議指南2013主要就以下方面的問題提出了具體建議：

早期復蘇和防止進一步出血

1. 對于需要緊急手術止血的患者，建議盡可能縮短其受傷與手術的時間間隔（1A）。

2. 對于開放性四肢損傷，建議在手術止血前輔助使用止血帶，以控制致命性出血（1B）。

3. 對于無腦疝征象的創(chuàng)傷患者，建議早期機械通氣時采取正常范圍的通氣量（1C）。

出血的診斷與監(jiān)測

4. 臨床醫(yī)師應結合患者的生理指標、損傷的解剖學類型、損傷機制和對早期復蘇的反應來綜合評估創(chuàng)傷出血的嚴重程度（1C）。

5. 對于出血部位明確的出血性休克患者，建議立即采取控制出血的措施，除非早期復蘇有效（1B）。

6. 對于出血部位未明確的出血性休克患者，建議立即進行進一步的評估（1B）。

7. 對于懷疑軀干部創(chuàng)傷的患者，建議早期進行影像學檢查[超聲檢查或計算機體層攝影（CT）]，以發(fā)現(xiàn)（胸腹腔）積液（1B）。

8. 對于有明顯腹腔積液及血流動力學不穩(wěn)定的患者，建議采取緊急干預措施（1A）。9. 對于血流動力學穩(wěn)定的患者，建議進行CT檢查，以進一步評估病情（1B）。

10.不建議采用單次的血細胞比容（Hct）測量值作為獨立的實驗室指標，來評估出血程度（1B）。

11.建議將血清乳酸水平或堿缺失作為評估和監(jiān)測出血和休克程度的敏感指標（1B）。

12.監(jiān)測創(chuàng)傷后凝血病的常規(guī)指標包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原和血小板計數(shù)，建議根據(jù)上述指標的綜合測量值來指導止血治療(1C)。

建議應用血栓彈力圖評估凝血病的特征和指導止血治療(1C)。

組織氧合、液體治療和低溫

13.如果未合并顱腦損傷，在創(chuàng)傷早期，建議將目標收縮壓維持在80~100 mm Hg，直至嚴重出血得到控制 （1C）。

對于合并出血性休克和嚴重創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）[格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤8]的患者，建議將平均動脈壓維持在≥80 mm Hg(1C)。

14.對于創(chuàng)傷出血引起低血壓的患者，建議開始液體治療（1A）。對于創(chuàng)傷出血引起低血壓的患者，建議初始應用晶體液治療（1B）。

對于合并嚴重顱腦損傷的患者，避免應用低滲溶液，如乳酸林格氏液（1C）。

如果應用膠體液，建議各膠體液應在其處方的劑量范圍之內(nèi)（1B）。

對于合并TBI的鈍傷患者，在早期治療期間，建議也可以考慮使用高滲溶液，但與晶體液或膠體液相比，應用高滲溶液并無優(yōu)勢（2B）。

對于血流動力學不穩(wěn)定的軀干部創(chuàng)傷患者，建議應用高滲溶液（2C）。

15.若患者對液體治療無應答，建議給予血管升壓藥，以維持目標動脈壓（2C）。若存在心肌功能障礙，建議給予正性肌力藥（2C）。

16.建議早期采取減少熱量喪失的措施，對低溫患者進行加溫，以維持正常的體溫（1C）。

對于合并TBI的患者，一旦其他部位的出血得以控制，建議維持低溫（3~35℃）≥48 h（2C）。

17.建議將目標血紅蛋白（Hb）水平維持在70~90 g/dL（1C）。

快速控制出血

18. 建議采取填塞、直接外科止血和局部止血等措施，以盡早控制腹腔內(nèi)出血。對于嚴重大出血至耗竭的患者，可以考慮采用鉗夾主動脈（1C）。

19.對于有出血性休克的骨盆環(huán)斷裂的患者，建議立即采取閉合和穩(wěn)定骨盆環(huán)的措施（1B）。

20．對于已經(jīng)采取穩(wěn)定骨盆環(huán)的措施而血流動力學持續(xù)不穩(wěn)定的患者，建議盡早進行腹膜外填塞、血管造影栓塞和（或）外科手術止血（1B）。

21.對于合并嚴重出血性休克、持續(xù)出血和有凝血病表現(xiàn)的嚴重創(chuàng)傷患者，建議采取損傷控制性手術（1B）。

提示采取損傷控制策略的其他因素包括嚴重凝血病、低溫、酸中毒、無法處理的重大解剖損傷、干預措施耗時較長或伴有腹部以外的嚴重創(chuàng)傷（1C）。

對于血流動力學穩(wěn)定的患者，若未合并上述因素，建議首先采用外科止血措施（1C）。

22.對于實質性臟器損傷導致的靜脈或中度動脈出血，可聯(lián)合應用局部止血藥物和填塞或其他外科止血措施（1B）。

出血和凝血病的管理

23.建議盡早地監(jiān)測并維持凝血功能正常（1C）。

24.對于創(chuàng)傷出血或有明顯出血危險的患者，建議盡早給予氨甲環(huán)酸，先以1 g負荷劑量輸注，超過10 min, 然后以1 g劑量靜脈輸注，超過8 h（1A）。

對于創(chuàng)傷出血患者，建議在創(chuàng)傷后3 h內(nèi)給予氨甲環(huán)酸（1B）。

對于創(chuàng)傷出血患者的治療方案，建議在去往醫(yī)院的途中，先給予首劑量氨甲環(huán)酸（2C）。

25.在大量輸血期間，建議監(jiān)測鈣離子濃度，并將其維持在正常范圍內(nèi)（1C）。

26.對于大量出血患者，建議早期輸注血漿[新鮮冰凍血漿（FFP）或病原體滅活血漿]（1B）或纖維蛋白原（1C）。

如果需要繼續(xù)輸注血漿，建議血漿與紅細胞的輸注比率至少為1:2（2C）。

對于無明顯出血的患者，應避免輸注血漿（1B）。

27.如果出血明顯且血栓彈力圖表現(xiàn)為功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原水平低于1.5~2.0 g/L，建議輸注纖維蛋白原濃縮物或冷沉淀物（1C）。

建議纖維蛋白原濃縮物起始劑量為3~4 g，冷沉淀物的起始劑量為50 mg/kg，對于70 kg的成人而言，上述劑量大約相當于15~20單位。根據(jù)血栓彈力圖結果和纖維蛋白原水平?jīng)Q定是否繼續(xù)輸注（2C）。

28.建議輸注血小板，以維持其計數(shù)大于50×109/L（1C）。

對于有持續(xù)出血和（或）TBI的患者，建議將血小板計數(shù)維持在100×109/L以上（2C）。

建議輸注的起始劑量為4~8單位血小板或1個單位的成分血（血小板）（2C）。

29.對于已經(jīng)使用抗血小板藥物治療、但仍有明顯出血或顱內(nèi)出血的患者，建議輸注血小板（2C）。

若患者已單純使用過乙酰水楊酸治療，建議給予去氨加壓素（0.3 μg/kg）（2C）。

對于已使用過或懷疑使用過抗血小板藥物治療的患者，建議測量其血小板功能（2C）。

若合并持續(xù)微血管性出血的患者出現(xiàn)血小板功能障礙，建議輸注血小板濃縮物（2C）。

30.對于已使用過抗血小板藥物治療或合并血管性血友病的患者，建議給予去氨加壓素（0.3 μg/kg）（2C）。

對于創(chuàng)傷出血患者，不建議常規(guī)應用去氨加壓素（2C）。

31.建議早期給予凝血酶原復合物濃縮物（PCC），以緊急逆轉維生素K依賴性口服抗凝藥物的作用（1B）。

對于血栓彈力圖顯示血液開始凝固但仍出血的患者，如果采取以濃縮物為基礎的目標導向策略，建議給予PCC（2C）。

32.對于已使用過或懷疑使用過抑制凝血因子Ⅹa的口服抗凝藥（如利伐沙班、阿哌沙班、endoxaban）治療的患者，建議測量底物特異性凝血因子Ⅹa的活性（2C）。

若出現(xiàn)致命性出血，建議給予大劑量(25~50 U/kg) PCC，以逆轉利伐沙班、阿哌沙班、endoxaban的作用（2C）。

對于已使用過或懷疑使用過口服直接凝血酶抑制劑（如達比加群）治療的患者，不建議給予PCC（2B）。

33.若采取常規(guī)措施積極控制出血后仍然持續(xù)存在大出血且伴創(chuàng)傷性凝血病，建議使用重組活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）（2C）。

對于由單純頭部損傷引起顱內(nèi)出血的患者，不建議應用rFⅦa（2C）。

34.建議盡可能使用間歇充氣加壓裝置（IPC）和（或）抗血栓長襪來預防血栓形成（2C）。

建議在出血控制后24 h內(nèi)，應用藥物預防血栓形成（1B）。不建議常規(guī)應用下腔靜脈濾器預防血栓形成（1C）。

治療路徑

35.建議各機構實施針對創(chuàng)傷出血患者的循證治療流程（1C）。

36.建議各機構根據(jù)治療清單來指導臨床管理（1B）。

37.建議各機構實施常規(guī)質量管理，并評估機構循證治療流程的依從性（1C）。

指南2013新見解

出現(xiàn)出血性休克時，進行液體復蘇為快速恢復平均動脈壓和全身血流量，以預防局部灌注不足和組織缺氧的第一步，然而，當出現(xiàn)致命性低血壓狀態(tài)、進行液體復蘇但低血容量狀態(tài)仍得不到糾正時，應給予血管升壓藥。創(chuàng)傷患者在心臟挫傷后，其心臟功能障礙可能改變，需要應用正性肌力藥物治療。指南2013新增建議，若患者對液體治療無應答，建議給予血管升壓藥，以維持目標動脈壓（2C）。若存在心肌功能障礙，建議給予正性肌力藥（2C），這是其亮點之一。在多發(fā)創(chuàng)傷后，醫(yī)院獲得性靜脈血栓栓塞發(fā)生危險超過50%，指南2013新增加了關于預防血栓形成策略的建議，可能對患者更有益。指南2013最大的亮點是，新增加了關于各機構制定針對創(chuàng)傷患者的循證治療方案，并給予實施和監(jiān)督的建議，這有助于改善治療方案，減少醫(yī)療費用。

總結

對于創(chuàng)傷患者，應采用多學科方法進行處理，以取得最佳治療效果。同時，各機構需要制定適合當?shù)厍闆r的管理方案，并給予實施和監(jiān)督。隨著新證據(jù)的出現(xiàn)，還應不斷對臨床實踐指南和方案進行更新。指南2013的主要信息如下：

1. 在創(chuàng)傷后，盡早監(jiān)測有無凝血病，以指導止血治療。

2. 采取損傷控制外科策略指導患者的管理，如閉合和穩(wěn)定斷裂的骨盆環(huán)、填塞和局部止血等。

3. 對于創(chuàng)傷出血患者，建議輸注液體及血液制品，并應用藥物治療，以取得適當?shù)哪繕松碇笜恕?/span>

4. 老年患者不斷增加，尤其需要注意恰當?shù)靥幚硌ㄐ纬傻娘L險，并關注患者在治療前是否使用過抗血小板藥物和（或）口服抗凝藥。

5. 對于創(chuàng)傷患者，應采用多學科方法進行處理，以獲得最佳治療效果，各機構需要制定適合當?shù)厍闆r的循證管理方案，并給予實施和監(jiān)督。