一 概況

    消化道出血是消化系統(tǒng)病變常見的臨床癥狀之一，而血管造影對消化道出血的診斷和治療非常有效。消化道以十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶）為界分為上消化道和下消化道。對消化道出血的診斷，通過臨床病史分析、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查和器械檢查，大多能明確診斷。但仍有一部分病人雖經(jīng)各種檢查，卻不能發(fā)現(xiàn)出血的原因和出血部位，無法進(jìn)行有效的治療。對這部分病人，作選擇性腹部動(dòng)脈血管造影則十分必要，選擇性血管造影不但可顯示造影劑外滲的直接征象，同時(shí)也顯示出病灶，包括血管豐富的隱匿性病灶，經(jīng)綜合分析最終選擇外科、內(nèi)科或介入治療的最佳方案，控制病情。經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)灌注血管收縮藥物或栓塞治療方法安全簡便，療效迅速可靠，往往達(dá)到立竿見影的作用。
    
二  消化道出血的診斷
    
病因
消化道出血常見的病因有：胃潰瘍、十二指腸潰瘍、出血性胃炎或其它炎癥性疾病，腫瘤性病變，憩室、息肉，胃腸道手術(shù)后，吻合口潰瘍和腫瘤，門脈高壓所致靜脈曲張出血，凝血機(jī)制不良，血管發(fā)育異常如動(dòng)靜脈血管畸形、結(jié)腸血管擴(kuò)張癥等；醫(yī)源性出血主要包括內(nèi)窺鏡行息肉切除活檢術(shù)和內(nèi)窺鏡膽總管括約肌切開術(shù)、肝臟或膽道手術(shù)、活檢和肝臟的介入操作后的膽道出血等。
臨床表現(xiàn)
臨床表現(xiàn)與出血部位和單位時(shí)間內(nèi)的出血量有關(guān)?？梢员憩F(xiàn)為隱匿性便血，慢性出血或急性大出血。出血量大時(shí)，除了嘔血和黑便，病人可有頭暈、出冷汗、血壓下降、心率加快、脈搏細(xì)速等表現(xiàn)。
影像學(xué)診斷
（一）消化道鋇劑檢查
這是常規(guī)的檢查方法，主要顯示消化道管腔形態(tài)及粘膜皺襞表面情況，但對于粘膜下病變和腸道壁內(nèi)的血管性病變，鋇劑造影檢查常常是陰性的。通常在急性消化道出血患者不宜作消化道鋇劑檢查。上消化道內(nèi)窺鏡及結(jié)腸鏡檢查，可以發(fā)現(xiàn)一部分出血的原因和明確出血部位，并且?？尚邢鄳?yīng)的治療。
（二）同位素靜脈掃描
    同位素靜脈掃描可檢出0.1ml/min的消化道出血，其敏感性為45%～90%，可大致了解出血的部位，準(zhǔn)確定位仍較困難。經(jīng)導(dǎo)管在靶動(dòng)脈內(nèi)注入同位素可明顯提高本方法的敏感性和準(zhǔn)確性。
（三）選擇性動(dòng)脈造影
    當(dāng)消化道出血速度為每分鐘0.5ml以上時(shí)，選擇性動(dòng)脈造影可顯示消化道的異常血管，并根據(jù)其供血?jiǎng)用}的來源判斷出出血部位，是診斷消化道出血的重要方法。影響診斷陽性率的因素包括：①病變的性質(zhì)；②出血量和出血速度；③血管造影檢查的時(shí)機(jī)；④血管造影檢查技術(shù)與設(shè)備等。

  血管造影檢查及消化道出血介入治療

術(shù)前準(zhǔn)備
    （一）病人準(zhǔn)備
    1．術(shù)前家屬談話，手術(shù)知情同意書簽字。
    2．會(huì)陰部備皮。
    3．作碘過敏試驗(yàn)。
    4．血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間、部分凝血酶原時(shí)間。
    5．評估肝腎功能和凝血狀態(tài)，如發(fā)現(xiàn)凝血機(jī)制異常，應(yīng)首先予以糾正。
    6．留置靜脈通路。
    7．失血過多的病人術(shù)前給予輸血、補(bǔ)充血容量等措施。
    8．引起大出血的原發(fā)病及其他病變的相應(yīng)臨床處理。
    （二）器械準(zhǔn)備
    1．血管造影所需的穿刺針、導(dǎo)絲、導(dǎo)管鞘、導(dǎo)管。
    2．超選擇性插管常選用4F Cobra導(dǎo)管或長襻導(dǎo)管和超滑導(dǎo)絲。
    （三）藥物準(zhǔn)備
    肝素、造影劑、局麻藥、常規(guī)搶救藥物等。
    二、造影檢查
    （一）Seldinger穿刺技術(shù)
    股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)選擇在腹股溝中點(diǎn)下方1～3cm 動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處。對于皮下脂肪少者，穿刺點(diǎn)宜偏下；對已多次穿刺插管者穿刺點(diǎn)可偏上，但以動(dòng)脈穿刺內(nèi)口不高出腹股溝韌帶為準(zhǔn)。注意點(diǎn)：①使用導(dǎo)管鞘時(shí)，對年齡較大或估計(jì)髂動(dòng)脈明顯扭曲者宜通過導(dǎo)絲交換導(dǎo)管，以防進(jìn)導(dǎo)管時(shí)進(jìn)入髂動(dòng)脈夾層；②若導(dǎo)絲進(jìn)入旋髂外動(dòng)脈或股深動(dòng)脈，可在透視下將導(dǎo)絲小心退至股動(dòng)脈或穿刺針內(nèi)，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲或改變穿刺針角度后再進(jìn)導(dǎo)絲；③皮下脂肪較厚者，穿刺成功后，在導(dǎo)絲進(jìn)入髂動(dòng)脈之前，壓在動(dòng)脈上的手應(yīng)維持原狀，以免使針的深度發(fā)生改變。
（二）血管造影
    血管造影檢查時(shí)機(jī)的選擇，以往多強(qiáng)調(diào)選擇在出血活動(dòng)期進(jìn)行以顯示出血征象。早在1963年Baum和Nusbaum等通過狗作動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，以不同直徑的管子通過吻合口術(shù)放置在小的節(jié)段動(dòng)脈，并用電影造影檢測出每分鐘0.5ml的出血。根據(jù)文獻(xiàn)資料，在臨床上血管造影顯示造影劑外溢的出血速度大約在每分鐘1.0-1.5ml以上。對于急性消化道出血，主張?jiān)诔鲅顒?dòng)期行血管造影檢查或急診血管造影檢查；對于反復(fù)發(fā)作的出血，不需強(qiáng)調(diào)在出血活動(dòng)期進(jìn)行，以免延誤病情，因?yàn)檠茉煊帮@示病灶比顯示造影劑外溢征象重要。對于間歇期造影陰性的病例，主張采用血管擴(kuò)張劑行藥物性血管造影或等候出血活動(dòng)期重復(fù)血管造影檢查。因此，在適當(dāng)?shù)臈l件和時(shí)機(jī)下，應(yīng)盡早作腸系膜動(dòng)脈和（或）腹腔動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)出血病灶或可疑出血病灶時(shí)，再作選擇性或超選擇性血管造影。
    （三）造影診斷  
血管造影檢查診斷消化道出血的征象包括：①造影劑外溢征象；②病變異常血管。腫
瘤性病變可顯示出腫瘤的異常血管及血管移位，并見腫瘤血管染色。血管結(jié)構(gòu)不良表現(xiàn)為粗細(xì)不均的血管叢、末梢血管不規(guī)則擴(kuò)張及迂曲、引流靜脈早顯等異常表現(xiàn)。血管瘤表現(xiàn)為豐富的血竇及供血?jiǎng)用}異常增粗。
三、介入治療
    （一）適應(yīng)證與禁忌證
    1．適應(yīng)證
介入治療的適應(yīng)證為各種原因所致的難治性消化道出血、經(jīng)血管造影檢查發(fā)現(xiàn)有明確的消化道出血直接征象者。包括外傷性出血、醫(yī)源性出血、原發(fā)性或繼發(fā)性腫瘤性出血、炎癥性出血、門靜脈高壓、動(dòng)脈瘤、血管性畸形等難治性出血。
不明原因的消化道出血，經(jīng)內(nèi)鏡檢查仍不能明確出血原因者
各種原因的消化道出血，經(jīng)內(nèi)科保守治療無效
急性消化道大出血，臨床上暫不能行外科手術(shù)者
醫(yī)源性出血：外科手術(shù)，介入操作，經(jīng)皮肝穿等醫(yī)源性原因引起的肝臟損傷導(dǎo)致膽道出血
    2．禁忌證
無絕對禁忌證。但對于重要臟器（心、肝、腎）嚴(yán)重功能不全的病例、出凝血功能障礙患者、嚴(yán)重感染者等應(yīng)為相對禁忌證，介入治療應(yīng)慎重。近期心肌梗死、嚴(yán)重冠心病、心肌儲(chǔ)備力差等應(yīng)視為血管加壓素禁忌證。碘過敏。
    （二）操作技術(shù)
    選擇性血管造影發(fā)現(xiàn)出血的原因和部位后，根據(jù)病情選擇藥物灌注治療或栓塞治療控制消化道出血。一般對于彌漫性毛細(xì)血管出血如出血性胃炎、Mallory-Weiss綜合征、門靜脈高壓食管靜脈曲張、炎癥等，可采用血管收縮劑灌注止血；而腫瘤性病變、潰瘍、血管發(fā)育不良等病變血管對血管收縮劑反應(yīng)不良以及動(dòng)脈性出血，在可能的情況下可選用血管栓塞治療。
    經(jīng)導(dǎo)管治療的方案有栓塞治療和血管加壓素灌注治療。栓塞治療所需的栓塞材料分為可吸收性栓塞劑（如明膠海綿）以及非吸收性栓塞劑（不銹鋼彈簧圈、絲線、球囊、聚乙烯酒精等）。血管加壓素灌注治療的優(yōu)點(diǎn)為不需要超選擇性插管，如果治療失敗，還可再次選擇栓塞治療，其缺點(diǎn)是需要嚴(yán)密的ICU監(jiān)護(hù)，心血管并發(fā)癥易進(jìn)一步導(dǎo)致低血容量性休克等；栓塞治療的優(yōu)點(diǎn)為止血迅速、不需留置導(dǎo)管、無心血管副作用等，其缺點(diǎn)是治療成功率和并發(fā)癥與操作者的技術(shù)水平密切相關(guān)，易引起消化道組織缺血、壞死。
    1．灌注治療
    明確出血部位后，一般不須超選擇性插管（對可疑處需加做超選擇性插管及造影），開始用微量注射泵以0.2U/min 的速度灌注血管加壓素，加壓素用等滲氯化鈉注射液稀釋。20min～30min后行血管造影復(fù)查，如仍見造影劑外溢，將藥量增加至0.4U/min。如出血已停止，用原劑量維持灌注12h～16h，再將藥物減至0.1U/min。24h后如血管造影及臨床顯示出血已被控制，停止藥物灌注，留管繼續(xù)觀察12h～16h，臨床上出血確已停止即可拔管。如再次出血，重復(fù)灌注治療或栓塞治療。
    若出血不止則停用加壓素，改用其它療法如手術(shù)治療。手術(shù)治療可將導(dǎo)管插入病變部位的血管內(nèi)，然后放置一短的導(dǎo)絲以示出血部位，為外科手術(shù)提供方便，使外科醫(yī)生在手術(shù)過程中易于快速找到病變的腸段。
    2．栓塞治療
    一般認(rèn)為對于側(cè)枝循環(huán)較多的器官，如胃、十二指腸、肝等出血可行動(dòng)脈栓塞治療。對于小腸或結(jié)腸出血，由于其側(cè)支循環(huán)并不豐富，特別在弓狀吻合以下為終末血管，因栓塞易致腸壞死。后期的實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明，超選擇性用明膠海綿顆粒栓塞弓狀吻合之前，有較好的止血效果，一般不致腸壞死。但栓塞治療仍需慎用，特別在先采用血管收縮劑灌注治療后再行栓塞治療則有極大的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)視為禁忌。栓塞劑、病變部位和栓塞方式的選擇可作以下考慮：
    （1）Mallory-Weiss綜合征和胃彌漫性出血，可選用明膠粉，經(jīng)胃左動(dòng)脈或胃十二指腸上動(dòng)脈栓塞。
    （2）胃潰瘍、胃癌、十二指腸出血，一般采用明膠海綿顆粒經(jīng)胃十二指腸上動(dòng)脈栓塞。
    （3）消化道動(dòng)脈瘤和手術(shù)或外傷性動(dòng)脈出血包括膽道出血，可采用不銹鋼彈簧圈和明膠海綿條栓塞。
    （4）小腸或結(jié)腸動(dòng)脈出血或腫瘤出血，在無手術(shù)的條件下可先行栓塞治療。要求超選擇性插管至出血?jiǎng)用}的主干，如回結(jié)腸動(dòng)脈、空腸動(dòng)脈等。栓塞劑可用2mm2mm2mm大小的明膠海綿顆粒。每次注射5?！?0粒，然后造影復(fù)查。造影劑外溢或病理血管不顯影即可停止，切忌過度栓塞。栓塞水平應(yīng)在腸動(dòng)脈弓吻合支以上為佳。
    （5）脾和胃左動(dòng)脈的顆粒性栓塞或不銹鋼彈簧圈栓塞可用于門脈高壓性靜脈出血。主要通過間接降低門靜脈壓達(dá)到止血目的。
    （6）經(jīng)皮胃冠狀靜脈曲張栓塞術(shù)主要用于門靜脈高壓所致急性食管和胃底靜脈出血的止血，類似于外科斷流術(shù)，由于栓塞劑隨血流分布，斷流較徹底。采用PTCD經(jīng)右側(cè)腋中線入路穿刺門靜脈右側(cè)分支，成功地送入Cobra導(dǎo)管，并超選擇性插入由脾靜脈或脾門靜脈匯合處開口的胃冠狀靜脈造影，以顯示靜脈曲張程度和血流方向等。當(dāng)靜脈曲張程度較輕時(shí)，可單用無水酒精或魚肝油酸鈉5ml～8ml在2秒至3秒內(nèi)注入。稍停數(shù)分鐘再造影了解血流減慢程度。必要時(shí)追加少量栓塞劑，直至血流停止。對于血管粗大和流速較快者，可用明膠海綿條或顆粒與上述栓塞劑一并注入，最后加用不銹鋼彈簧圈鞏固栓塞效果。
    3．術(shù)后處理
    常規(guī)觀察穿刺點(diǎn)有無出血或血腫，限制下肢活動(dòng)防止穿刺部位血腫形成。觀察下肢動(dòng)脈搏動(dòng)情況，防止血栓形成。觀察有無心律失常或冠脈缺血。觀察有無繼續(xù)出血征象。
    4．療效評價(jià)
    經(jīng)導(dǎo)管藥物灌注治療或栓塞治療消化道出血，80%～90%患者可控制出血，但15%～30%有復(fù)發(fā)，仍需要手術(shù)治療。對于年齡較大或伴有其它嚴(yán)重疾病患者，手術(shù)死亡率高，可考慮重復(fù)灌注或栓塞治療控制出血。

四、并發(fā)癥及其處理
一般血管造影檢查可能發(fā)生的并發(fā)癥包括：大血腫、動(dòng)脈栓塞、血栓或栓塞和假性動(dòng)脈瘤。可進(jìn)行相關(guān)的對癥處理。
消化道出血介入治療可能引起的并發(fā)癥通常為血管加壓素所致的胃腸道組織的局部缺
血、壞死、非靶器官動(dòng)脈栓塞等引起的不同程度的腹痛。如果腹痛呈持續(xù)性超過20min以上并進(jìn)行性加重，應(yīng)考慮已發(fā)生腸缺血的可能。劑量過大、導(dǎo)管位置不當(dāng)、進(jìn)入血管小分支或血栓形成均可造成腸缺血。需要立刻造影復(fù)查、采取小劑量或停止灌注、調(diào)整導(dǎo)管位置等相應(yīng)處理。
    血管加壓素引起的全身副作用常見有抗利尿激素反應(yīng)和心臟反應(yīng)，表現(xiàn)為水潴留、電解質(zhì)紊亂、血壓升高、心律失常、心絞痛、心肌梗死等。所以，留置導(dǎo)管行藥物灌注的病人應(yīng)在監(jiān)護(hù)室行心電監(jiān)護(hù)和計(jì)算尿量，如發(fā)現(xiàn)病人對血管加壓素有全身反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即調(diào)整灌注劑量或停止灌注，并對癥處理。
    小腸和結(jié)腸除脾曲和直腸外，僅有一條供血?jiǎng)用}，側(cè)支吻合不豐富，栓塞后常造成缺血引起疼痛甚至腸壞死。所以，腸系膜的栓塞應(yīng)謹(jǐn)慎，防止弓狀吻合支以下血管過度栓塞，并盡可能地超選擇性插管。
為避免并發(fā)癥的發(fā)生，除選擇合適的栓塞劑外，在操作過程中應(yīng)電視透視下仔細(xì)觀察導(dǎo)管的位置、注射速度、壓力等，應(yīng)盡可能做超選擇插管，防止栓塞劑返流，減少栓塞血管范圍。