4月22日，是北京宣武醫(yī)院（下稱宣武醫(yī)院）急診科主任孫長怡的60歲生日，也是他告別急診、光榮退休的日子。

回望自己33年的急診生涯，孫長怡感慨頗多：“剛上班那會兒，別說是老大夫，就是我們這些剛畢業(yè)的學生也都有滿滿的使命感，大家那是真的干啊。我記得夏天，為了看護ICU病房里的危重患者，我們都是拿張涼席鋪到病床旁邊的地上睡覺，半夜護士來隨叫隨起去處置患者?！?/p>

而今的急診科，則是孫長怡熟悉的另一番樣子：“醫(yī)院的就醫(yī)環(huán)境大幅改善，醫(yī)生也還是真真切切地辛苦忙碌著，但醫(yī)患之間似乎彼此都有點戒備。最麻煩的是，現(xiàn)在沒人愿意干急診了。我們醫(yī)院是三甲醫(yī)院，急診科招人都費勁兒，就別說基層醫(yī)院了。”

就在急診科業(yè)內(nèi)“遇冷”的同時，公眾對急診醫(yī)療資源的需求卻日益旺盛，急診科的年診療人次火爆增長。國家衛(wèi)生計生委統(tǒng)計信息中心的公開數(shù)據(jù)顯示，2007年，急診科診療5187.9萬人次，2012年，這個數(shù)字翻了一番，達到10780.5萬人次。

中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會主任委員、北京協(xié)和醫(yī)院（下稱協(xié)和醫(yī)院）急診科主任于學忠向《瞭望》新聞周刊評論說，急診科“外熱內(nèi)冷”，表明“急診系統(tǒng)已經(jīng)負荷過重，有功能衰竭之憂”。

于學忠舉例說，十多年前，急診科的醫(yī)生根本不敢設想讓載有重癥患者的救護車轉(zhuǎn)向別的醫(yī)療機構(gòu)，現(xiàn)如今，由于大醫(yī)院的急診科屢屢“無床”，救護車轉(zhuǎn)向其他醫(yī)療機構(gòu)的情況已是稀松平常、司空見慣?！叭绻覀儗@種‘溫水煮青蛙’式的危險熟視無睹，那么未來就可能存在急診系統(tǒng)崩潰的風險。”

急診科緣何“重病”纏身？急診科的疾患又需要怎樣的“調(diào)治”？諸多問題已無法回避。

“超載”的急診科

急診科的“超載”越來越觸目驚心。

上午9時，宣武醫(yī)院急診科的狹窄走廊里已經(jīng)人流熙攘。但在孫長怡看來，這情況“還算好的，要是晚上六七點鐘，這里很可能會擠得走不動路”。

據(jù)孫長怡介紹，宣武醫(yī)院急診科目前有40位醫(yī)生、120名護士，80多張床位，平均一天接診450人。“在北京70多家三甲醫(yī)院中，我們醫(yī)院的急診科面積最小，急診患者的接診量卻相當大，基本排在5～7位。2015年，在北京醫(yī)管局管理的醫(yī)院中，我們的疾病疑難系數(shù)排名第一，這意味著，我們收治的急診患者病情十分嚴重。”孫長怡說。

在急診科的擁擠現(xiàn)狀和急診患者不斷增長的壓力之下，宣武醫(yī)院即將完成的擴建計劃中，急診科的面積有望擴大，急診床位也會相應增加。

于學忠親歷了協(xié)和醫(yī)院急診科的多次“擴容”，他的感受是：“急診似乎永遠缺一張床位?！?/p>

于學忠說，協(xié)和醫(yī)院急診科成立于1983年，建科之初，日均急診量大約為三四十人次，1996年達到一百多人次，2012年升至五六百人次。為適應急診患者人數(shù)的增長，急診床位由21張增至100多張?！叭欢参坏脑鲩L速度仿佛永遠跟不上患者的增長速度，剛剛增加的床位總是很快又被填滿，急診科總是人滿為患?！?/p>

一項由協(xié)和醫(yī)院牽頭、覆蓋全國31個?。▍^(qū)、市）、33家三級醫(yī)院的急診資源調(diào)研結(jié)果顯示，急診科建科多在上世紀80年代，當時科室面積大多為五六百平方米。雖然急診科規(guī)模五到十年會擴張一次，現(xiàn)有面積大多達到5000～8000平方米，但由于年急診量比建科初期增加了5～15倍，多數(shù)醫(yī)院的急診科仍然十分擁擠，過道、走廊“加床”遍布。

于學忠說，就全國而言，建筑面積過萬、從業(yè)人員過百、年急診量過十萬的“巨無霸”式急診科已經(jīng)屢見不鮮，但無論急診科如何“做大”、“擴張”，“亂”與“擠”卻幾乎如影隨形。

急診科的“亂”與“擠”，與“來者不拒”的急診“潛規(guī)則”息息相關(guān)。

據(jù)于學忠介紹，大醫(yī)院門診資源有限，患者往往一號難求，但急診原則上不限號，所以一部分“求號無門”的患者轉(zhuǎn)而扎堆急診看病。如此一來，一些本該在?？崎T診解決的問題被推到了急診，客觀上導致了急診的擁擠?！半m然沒有文件規(guī)定急診必須‘來者不拒’，但事實上確實是這樣執(zhí)行的，急診永遠不能對患者說‘不’，否則就會面臨見死不救的道德譴責，雪球自然越滾越大。這種情況在名聲較響的大醫(yī)院更為突出?！庇趯W忠說。

而從未來醫(yī)改的方向著眼，急診科“亂”與“擠”的狀況很可能加劇。

于學忠解釋說，當前醫(yī)改力推分級診療體系，根據(jù)相關(guān)制度設計，大量患者需要在基層醫(yī)院進行門診首診，通過基層醫(yī)院的轉(zhuǎn)診才能獲得大醫(yī)院的門診服務，但急診還是可以直接到大醫(yī)院就診，這顯然容易造成三甲醫(yī)院門診量的下降和急診量的上升，這就從政策上給急診科施加了壓力，使未來的急診科可能更為擁擠?！?/p>

“不急”的急診病患

然而，急診科“超載”的，大多是“不急”的急診病患。

在孫長怡的印象里，宣武醫(yī)院日均450位急診病患中，非急診患者至少占1/3，需要立刻搶救的大概只占急診總量的5%~10%。

協(xié)和醫(yī)院曾爆出患者在急診病房長住7年，直到向法院起訴，患者才從急診科“出院”的新聞。

據(jù)于學忠估計，通常而言，真正需要看急診的患者不到總量的50%?！凹痹\科充斥非急診病患的情況十分嚴峻，這意味著，有限的急診資源正在被大量濫用?！?/p>

“急診不急”，首先源于公眾對急診的認識誤區(qū)。

急診，即緊急情況下的治療。在于學忠看來，醫(yī)院設立急診科的初衷主要有三：一是挽救生命；二是穩(wěn)定患者脈搏、血壓、心率、血氧等生命體征，解除其潛在生命危險；三是解除患者的急性痛苦，比如起疹子、卡魚刺等?！翱偠灾痹\的存在，是為了保證公眾在突發(fā)疾病、意外傷害的緊急時刻，能夠在最短時間獲得專業(yè)、科學的救治。但公眾理解的急診，可能是慢性病加重，可能是過去沒病但現(xiàn)在出現(xiàn)了癥狀，這些通常不是嚴格意義上的急診范疇?！?/p>

于學忠舉例說，急癥未必是重癥，比如卡了魚刺的患者肯定很急，但這種急癥通常不是重癥；而重癥也未必是急癥，比如老年人容易罹患的慢性呼吸道疾病往往歸屬重癥，但這種重癥不一定需要立即處理?！凹仁羌卑Y又是重癥的患者才是真正意義上的急診患者，但這個比例在急診科的接診中并不高?！?/p>

對此，急診科別無良策，唯一能做的是通過分診臺的分診，綜合分析、去偽存真，偵察判定患者病情，并據(jù)此對患者分級、分類，按輕重緩急對患者進行處理。

急診與非急診的難以區(qū)分，也在客觀上加劇了“急診不急”。于學忠說，一般而言，普通感冒無需看急診，但如果患者恰恰合并有心肌炎，那么不馬上到急診處理就可能死亡。再如，老年人偶爾會感覺胸悶，但這有可能是潛在的心梗，如果患者大意，貽誤了心梗的治療，很可能造成嚴重后果。“由于一些疾病在癥狀上不好區(qū)別，患者及其家屬干脆不加區(qū)別，直接到大醫(yī)院來看急診，雖然屢屢被證明只是‘狼來了’，但這種行為也無可厚非?！?/p>

急診滯留也是“急診不急”的重要因素。

據(jù)于學忠介紹，歐美國家通常規(guī)定急診科為緊急醫(yī)療場所，超過24小時就要轉(zhuǎn)送?？撇》浚趪鴥?nèi)，即便國家把急診留觀患者的時間放寬到72小時，“超時”現(xiàn)象仍然比比皆是，急診滯留的問題非常突出?！斑@倒不是急診科‘攔截’患者，而是三甲醫(yī)院的專科病房常常沒床，專科醫(yī)生不收走患者，那就只能讓患者滯留在急診病房。”

于學忠解釋說，協(xié)和醫(yī)院明確規(guī)定，各?？圃谠缟辖话嘁院螅瑫锌剖铱傊蛋噌t(yī)生到急診科查看患者名單和診斷結(jié)果，合適的患者就會被收到專科病房接受治療?！耙簿褪钦f，我們急診醫(yī)生沒有權(quán)力強行把患者轉(zhuǎn)到專科病房，只能向?qū)？漆t(yī)生推薦，主導權(quán)在?？漆t(yī)生手中?！?/p>

孫長怡的表述更為直白：“?？漆t(yī)生來急診收患者，顯然更青睞那些‘含金量’高、‘優(yōu)質(zhì)’的患者，即有支付能力的、沒有合并癥的患者，一些年齡大的、合并癥多的、支付能力差的患者往往就被‘剩’在了急診。根據(jù)我們統(tǒng)計，在我們科自己收治的患者中，80歲以上的占66%，3個以上臟器衰竭的占1/3，而對3個臟器衰竭的患者來說，其死亡率通常高達85%?！?/p>

協(xié)和醫(yī)院急診科副主任朱華棟告訴本刊記者，?？漆t(yī)生“挑揀”急診患者有其苦衷?！爱斍搬t(yī)療衛(wèi)生管理和醫(yī)保部門對各醫(yī)院、各專業(yè)科室都在進行嚴格的考核，對病房使用率、床位周轉(zhuǎn)率、次均住院費用、住院時間等都設有較為細致的指標。將重癥慢病及合并癥患者收治住院，意味著考核成績會被‘拖后腿’，在考核壓力下，?？漆t(yī)生自然傾向于把有限的床位提供給有利于考核結(jié)果的患者?！?/p>

舉例來說，由于北京市規(guī)定患者的住院時間不能超過11天，那么預計11天出不了院的患者，?？撇》烤筒粯芬馐?。“所以我們有時開玩笑說，你要會得病，假如你的病恰好趕上了醫(yī)院的在研課題，那么再難住的院你都能順利住進來。這雖然很荒誕，但卻是真實發(fā)生過的?！币晃徊辉竿嘎缎彰尼t(yī)生告訴本刊記者。

流失的急診醫(yī)生

“急診不急”的背后，是急診科醫(yī)生難言的苦澀與尷尬。

在孫長怡看來，醫(yī)院沒有任何一個科室的勞動強度可以跟急診相提并論?！鞍滓瓜滦荩ㄒ惶彀装?、一天夜班、一天下夜班、一天休息日）、四天一輪是急診科醫(yī)生護士的工作常態(tài)，熬夜更是家常便飯。即便到了節(jié)假日，其他科室放假，門診停開，但急診室的門總是敞開的?！?/p>

急診醫(yī)生的工作壓力還體現(xiàn)在接診患者的疾病譜較寬，患者的病種、數(shù)量難以預期，以及由此產(chǎn)生的種種不可控因素?！伴T診的?？漆t(yī)生每天接診的患者數(shù)相對固定，接診患者的疾病種類也相對固定，局面顯然相對容易控制?！敝烊A棟說。

與此同時，急診科醫(yī)生的收入待遇卻常?！澳貌怀鍪帧薄?/p>

據(jù)于學忠介紹，與動輒三五百元的專科醫(yī)生特需號、14元的專科醫(yī)生專家號相比，協(xié)和醫(yī)院急診科一直是1元的掛號費、4元的診療費，哪怕接診患者的醫(yī)生已經(jīng)具備高級職稱?！熬捅本┒裕?家取消藥品加成的試點醫(yī)院，其他醫(yī)院都在執(zhí)行這一收費標準?！?/p>

此外，由于“三無”患者（沒身份、沒家屬、沒錢）、吸毒人員屢屢“光臨”急診科，急診醫(yī)生因患者欠費蒙受經(jīng)濟損失的概率亦相應加大。

孫長怡說，急診科醫(yī)生聽到是110送來的“三無”患者通常會怵頭，因為“三無”患者產(chǎn)生的醫(yī)療費用經(jīng)常無人“買單”?！熬湍梦覀冡t(yī)院來說，雖然民政局有一定補貼，但急診科平均每年都有好幾十萬收不回來的錢，宣武醫(yī)院這方面的政策確實不錯，由醫(yī)院承擔這些壞賬，并沒有因此扣急診科的績效，也沒有影響急診科醫(yī)生的收入。但據(jù)我了解，很多地方的急診科就沒有這么幸運了，有的醫(yī)生因為要不回來錢，就會被扣工資獎金?！?/p>

另據(jù)業(yè)內(nèi)人士分析，初入行時，急診科醫(yī)生的優(yōu)勢是能夠在短時間內(nèi)遇到各種患者、多種疾病，眼界較為開闊，動手機會也多，而專科醫(yī)生由于分科細、專家多，很多疾病一輩子也碰不上，也較少有機會實戰(zhàn)，因此，當同年資的?？漆t(yī)生還在病房埋頭書寫病歷時，急診科醫(yī)生可能早已帶組值班、獨當一面。但假如從10年這樣的時間維度去看，此時的專科醫(yī)生大多已經(jīng)開始領(lǐng)略本領(lǐng)域廣闊天地的美好和深邃，但同年資的急診科醫(yī)生卻往往還在重復昔日駕輕就熟的業(yè)務，難免心生疲倦、感覺前途暗淡。

種種因素之下，急診科招不來人、留不住人的情況非常普遍。

孫長怡說，宣武醫(yī)院的急診科連續(xù)幾年招聘困難。“最好笑的是，我們科今年到目前只有一位醫(yī)生辭職，這讓很多同事拍案稱奇，因為大家都清楚，急診科是醫(yī)生‘出走’的‘大戶’?！?/p>

于學忠的尷尬是：“憑著協(xié)和醫(yī)院的金字招牌，急診科雖不至于招不滿人，但醫(yī)學生們往往是實在沒得可選才不得不選擇來我們科。”

大名鼎鼎的協(xié)和醫(yī)院尚面臨如此窘境，醫(yī)學生們“捏著鼻子干急診”的傳言似乎并非虛言。

急診醫(yī)學的“過道”說

事實上，不獨一些醫(yī)生“嫌棄”急診科，即便在醫(yī)學學科內(nèi)部，急診醫(yī)學也常常是一個被遺忘的角落，各種誤讀、誤解、誤會層出不窮。

2015年11月，由復旦大學醫(yī)院管理研究所牽頭研制的“2014年度中國醫(yī)院排行榜”出爐。在這個已經(jīng)連續(xù)發(fā)布6個年頭的排行榜上，參與評審的醫(yī)學?？茢?shù)達到34個，卻沒有急診醫(yī)學的身影。

在很多人的頭腦里，急診科不過是患者進入?？撇》康囊粭l“過道”、一個高級“分診臺”，無非處理些感冒、腹瀉類的輕癥患者，遇到心衰、心梗，或是嚴重外傷等危重癥則立刻束手無策，此時的急診醫(yī)生往往雙手一攤，火速讓護士將患者分流到相關(guān)?？撇》?。

北京朝陽醫(yī)院（下稱朝陽醫(yī)院）急診科主任郭樹彬?qū)Υ擞^念難以認同。在他看來，隨著醫(yī)學專科技術(shù)不斷向縱深進步和發(fā)展，?？迫〉玫某煽冎饾u被社會認可和熟知，但“專科化”帶來的瓶頸也日漸凸顯，近年來，發(fā)展全科醫(yī)學的腳步已經(jīng)加快，這就為急診醫(yī)學的發(fā)展提供了契機。

郭樹彬舉例說，目前我國各個?？葡到y(tǒng)疾病的研究進展和診療水平已經(jīng)發(fā)展到一定高度，例如心內(nèi)科導管介入治療、消化胃鏡下檢查與治療等均達到較高水準，但對于一個急性上消化道出血并發(fā)急性心肌梗死的患者，?？啤案叽笊稀钡脑\療手段就會捉襟見肘，因為?？漆t(yī)生很可能只會看本專業(yè)的病?！霸絹碓蕉嗟娜俗⒁獾?，醫(yī)學專業(yè)分得太細，對患者并不合適，因為患者往往不是單一疾病，特別是老年患者的多個器官、系統(tǒng)都可能出現(xiàn)問題。如果醫(yī)院在急診科下設置綜合病房，就會解決這部分患者的醫(yī)療需求?！?/p>

從這個意義上，郭樹彬認為，所謂分久必合，合久必分，醫(yī)學發(fā)展至今，整體醫(yī)學觀念再次受到重視，而在醫(yī)學學科內(nèi)部，始終秉承整體醫(yī)學觀的就是急診醫(yī)學?！耙虼耍痹\科的‘過道’說、‘分診臺’說早已落伍，不值一駁?！?/p>

于學忠表示，目前，急診醫(yī)學是與內(nèi)科、外科、婦科、兒科平級的二類學科。“這是國家從管理層面對急診醫(yī)學的承認，特別是現(xiàn)在的高級職稱晉升考試中增加了急診醫(yī)學的專業(yè)內(nèi)容，解決了急診醫(yī)生的高級職稱晉升問題。這種情況下，未來的急診醫(yī)學顯然是不折不扣的朝陽學科，急診醫(yī)生將是非常有吸引力的工作?！?/p>

未來的急診

朝陽醫(yī)院在建設綜合病房收治多疾病患者之外，還在探索與基層醫(yī)院聯(lián)動的急診模式，以期改變急診科的擁擠現(xiàn)狀。

郭樹彬認為，三甲醫(yī)院與基層醫(yī)院在建立醫(yī)聯(lián)體后可有所分工，三甲醫(yī)院的急診科主要負責救治危急重癥，急診科醫(yī)生需要快速接診判斷，處理完畢即可將患者轉(zhuǎn)至基層醫(yī)院，由基層醫(yī)院承擔非急診病患的治療康復。

具體而言，朝陽醫(yī)院急診科的上百張監(jiān)護床位，將基本用于滿足急診重癥患者的收治，對急診科分診后鑒別出來的非急診患者，則將其分流到相關(guān)合作的基層醫(yī)院?！斑@是我們剛剛摸索出來的路子，如果進展順利，有望改變急診科的擁擠，防范急診資源的濫用。”

據(jù)郭樹彬分析，這種模式能夠兼顧三甲醫(yī)院和基層醫(yī)院雙方的經(jīng)濟效益、社會效益。對三甲醫(yī)院來說，從經(jīng)濟效益講，患者花費最大的時候通常是在急危重癥搶救的最初，如果此時的急診科被大量非急診患者占據(jù)，無法接收新的急診患者，顯然會降低醫(yī)院的經(jīng)濟利益；從社會效益講，急診科的擁擠也是引發(fā)公眾不滿的重要原因。而對基層醫(yī)院來說，這種模式可使其獲得較為穩(wěn)定的患者，基層醫(yī)院的經(jīng)濟效益、社會效益自然得以實現(xiàn)。

這種模式相當于把基層醫(yī)院變成了三甲醫(yī)院急診科的一個療區(qū)。郭樹彬強調(diào)，其關(guān)鍵在于，必須由朝陽醫(yī)院急診科派駐醫(yī)生、護士去相關(guān)合作醫(yī)院擔任科室主任、護士長?！斑@樣可確保醫(yī)療決策的立場和水平，進而保障醫(yī)療質(zhì)量的均等，達到風險共擔、利益共享的目的。”

郭樹彬透露，未來朝陽醫(yī)院還要通過遠程醫(yī)療等手段，使相關(guān)合作醫(yī)院的急診科醫(yī)護人員能夠經(jīng)常接受朝陽醫(yī)院的培訓，在醫(yī)教研方面展開更為廣泛、全面的合作，切實提高基層醫(yī)院的業(yè)務能力，真正做強基層醫(yī)院。

但是，未來的急診科會因為這些實踐探索，變得不再擁擠和“超載”嗎？

《瞭望》新聞周刊記者張冉燃扈永順