糖尿病是以“三多一少”即多飲、多食、多尿、形體消瘦為典型表現(xiàn)的一種疾病。中醫(yī)將其歸為消渴病的范疇。消渴病系機體稟賦不足，五臟柔弱的內(nèi)在因素，復(fù)因飲食不節(jié)、肝郁氣滯、勞逸過度、感受外邪等因素導(dǎo)致的以多飲、多食、多尿、形體逐漸消瘦或尿濁、尿有甜味為特征的病癥。消渴中晚期會產(chǎn)生多種并發(fā)癥是致殘致死的重要原因。                                                                                                                                                                                                                

病因病機

消渴病多由先天稟賦不足，素體陰虛，復(fù)因飲食失節(jié)、情志不遂或勞欲過度所致。病初以燥熱傷陰為主，漸致陰精不足，病久則氣陰兩虛及陰陽兩虛。其病位主要在肺、脾、胃、腎。

一、稟賦不足

先天稟賦不足，五臟虛弱，特別是腎臟素虛、陰虛體質(zhì)，是消渴病的重要內(nèi)在因素?！鹅`樞·五變》所云：“五臟皆柔弱者，善病消癉”，即為此理。

二、飲食失節(jié)

長期過食肥甘，醇酒厚味，損傷脾胃，可致脾胃運化失司，積熱內(nèi)蘊，化燥傷津，消谷耗液，導(dǎo)致消渴。

三、情志失調(diào)

精神刺激或長期郁怒，五志過極，則氣機郁結(jié)，郁久化熱，火熱熾盛，可上爍肺津，中灼胃液，下耗腎陰而致消渴。

四、勞欲過度

房室不節(jié)，勞欲太過，則腎精虧耗，虛火內(nèi)生。陰虛火旺，消灼津液而發(fā)為消渴。

五、過服溫燥藥物

過服溫燥藥物而耗傷陰津意欲長壽或快情縱欲，長時服用溫燥壯陽藥物，或久病誤服溫燥之品，致使燥熱內(nèi)生，陰津虧耗，發(fā)為消渴。

六、消渴的病機特點：

1. 陰虛為本，燥熱為標(biāo)

陰津虧耗則燥熱偏盛，兩者又互為因果，陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰更虛。消渴的病機總以陰虛燥熱為更。

2. 氣陰兩虛，陰陽俱衰

陰陽互根互用，消渴病情遷延，可陰傷及氣，常見氣陰兩虛之證。日久則陰損及陽，出現(xiàn)陰陽俱虛，腎脾兩虛的證候。

3. 正氣不足，瘀血內(nèi)生

津液耗損，血脈虛澀而成血瘀。正氣不足，加之血液生化乏源，運行無力，亦生瘀血。血瘀則血脈不通，臟腑失養(yǎng)。因此消渴常與瘀血有關(guān)。

4. 臟腑虛損，變證百出

消渴病久，臟腑虛弱，正氣不足，可出現(xiàn)多種變證。這些變證常致殘致死。

中醫(yī)治療

糖尿病及其并發(fā)癥的常用中醫(yī)治法，可概括為滋陰清熱、益氣養(yǎng)陰、活血化瘀治法等，現(xiàn)代學(xué)者也有從腎論治、從脾論治、從肝論治之議，各具特色。

一、滋陰清熱治法

滋陰清熱治法是針對消渴病陰虛內(nèi)熱基本病機特點提出的，是貫穿糖尿病治療始終的基本大法。

二、益氣養(yǎng)陰治法

益氣養(yǎng)陰治法是糖尿病臨床最常用的治法，原因是氣陰兩虛證在糖尿病及其并發(fā)癥患者中最為常見。

三、活血化瘀治法

活血化瘀治法自被祝諶予教授降糖活血方問世以來，日益受到醫(yī)界重視，迄至今日，有治療糖尿病，言必稱活血之勢。

四、其他治法

包括補腎、治脾、治肝等。

五、分證論治

1）燥熱傷津：清熱生津。

2）陰津虧虛：滋補肝腎，益精養(yǎng)血。

3）脾胃氣虛：健脾益氣，生津止渴。

4）氣陰兩虛：益氣養(yǎng)陰。

5）陰陽兩虛：滋陰溫陽益腎。

6）瘀血阻滯：活血化瘀。

對于并發(fā)癥的治療宜標(biāo)本兼顧，在前述證候辨治的基礎(chǔ)上根據(jù)并發(fā)癥的不同特點分別給予治療。

名老中醫(yī)經(jīng)驗

一、祝諶予

根據(jù)祝老的臨床觀察,本病的發(fā)病因素是綜合的。尤其是嗜酒、善食膏腴和精神過度緊張三者綜合發(fā)病者較多。他認為糖尿病為本虛標(biāo)實之病，主張?zhí)悄虿》殖晌鍌€類型進行辨證。

1）氣陰兩虛型此型在 2 型糖尿病病人中最為多見，治以益氣養(yǎng)陰之法。自擬處方稱為降糖基本方。處方：生黃芪 30 g，生地 30 g，蒼術(shù) 15 g，玄參 30 g，葛根 15 g，丹參 30 g。其中生黃芪可健脾益氣，生地可滋腎養(yǎng)陰，蒼術(shù)健脾祛濕，玄參滋陰清熱，為“降糖對藥”，體現(xiàn)著脾腎兩治的思想。葛根可生津止渴，兼可舒筋活絡(luò)，丹參活血化瘀，稱“活血對藥”，對于糖尿病及其并發(fā)癥有治中預(yù)防之意。

2）陰虛火旺型治以養(yǎng)陰清熱之法，方用一貫煎加黃芩、黃連，或用白虎湯加味。

3）氣虛血瘀型治以活血化瘀之法，方用降糖對藥加桃仁 12 g，紅花 9g，當(dāng)歸 12 g，川芎 12 g，赤芍 15 g。

4）燥熱入血型本類型之特點是癤腫頻生，尤以頸部及后背為甚，唇紅、舌絳、脈數(shù)。治以清熱解毒之法，方用溫清飲加味。

5）陰陽兩虛型治以滋陰助陽之法，方用金匱腎氣丸加味。

二、呂仁和

在糖尿病的治療上呂老堅持衷中參西、取長補短的原則，提出了消渴病的“二、五、八”方案?！岸奔磧蓚€治療目標(biāo)：一健康，二長壽；“五”是指五個觀察指標(biāo)：血糖、糖化血紅蛋白、血脂、癥狀改變、體重向標(biāo)準(zhǔn)體重方向發(fā)展；“八”是指八項治療措施。分為基本措施三種：飲食、心理、運動；選加措施五種：口服降糖西藥、中藥、氣功按摩、針灸、胰島素等。

呂仁和教授基于《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)“脾癉”、“消渴”、“消癉”論述，結(jié)合臨床實際，把糖尿病分成糖尿病前期、糖尿病臨床期、并發(fā)癥期三期，并在分期的基礎(chǔ)上進行辨證治療。

1）糖尿病前期（脾癉期）表現(xiàn)為陰虛肝旺者，治擬養(yǎng)陰柔肝，行氣清熱，方用養(yǎng)陰柔肝湯化裁；氣陰兩虛者，治擬益氣養(yǎng)陰，活血清熱，方用益氣養(yǎng)陰湯化裁。

2）臨床期糖尿?。ㄏ势冢╆幪撛餆嵴?，治擬滋陰潤燥，清熱生津，方用滋陰潤燥湯加味；肝經(jīng)郁熱者，治擬疏肝清熱，方用疏肝清熱湯化裁；胃腸結(jié)熱者，治擬清泄腸胃，兼顧氣陰，方用清疏二陽湯加味；濕熱困脾者，治擬清華濕熱，理氣健脾，方用清熱化濕湯或四妙清利湯化裁；氣陰虛損、經(jīng)脈失養(yǎng)者，治擬益氣養(yǎng)陰，通經(jīng)活血，方用益氣養(yǎng)陰通活湯化裁。

3）糖尿病并發(fā)癥期（消癉期）糖尿病的并發(fā)癥常為多種并存的局面，臨床應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體情況，進一步進行分期分型辨證論治。

西方醫(yī)學(xué)

定義

糖尿病是由多種病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂綜合征。其特點是胰島素分泌絕對或相對不足，或外周組織對胰島素抵抗（IR），致使血糖持久升高。典型臨床表現(xiàn)為多尿、多飲、多食及消瘦，病情嚴(yán)重或應(yīng)激時可發(fā)生急性代謝紊亂。久病患者可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織慢性進行性病變，引起功能缺陷及衰竭。

病因

糖尿病的病因至今未完全明了，大部分患者為多基因遺傳病。遺傳易感性與環(huán)境因素共同參與其發(fā)病過程。

1）Ⅰ型糖尿病為遺傳性自身免疫性疾病，是由于環(huán)境因素如病毒、毒物直接或間接使胰腺B細胞發(fā)生細胞介導(dǎo)的自身免疫反應(yīng)性損傷而引起。已知與1-DM有關(guān)的病毒有柯薩奇病毒B4、腮腺炎病毒、風(fēng)疹病毒、巨細胞病毒和腦炎心肌炎病毒等。

2）2Ⅱ型糖尿病2-DM比1-DM有更強的遺傳易感性。屬多基因遺傳，其發(fā)病與遺傳因素有關(guān)。常見環(huán)境因素有肥胖(尤其是腹形肥胖或內(nèi)臟性肥胖)、少動、老齡、感染、精神刺激等。2-DM存在胰島素抵抗和糖耐量減低的情況。

發(fā)病機制

糖尿病的發(fā)病機制較為復(fù)雜，至今尚未明了。

1）Ⅰ型糖尿病1-DM在血清中可出現(xiàn)一組自身抗體，如胰島細胞自身抗體、胰島自身抗體等。85%-90% 的患者在發(fā)現(xiàn)高血糖時有一種或幾種自身抗體陽性。大量HLA研究總結(jié)認為HLA-DR與 1-DM的關(guān)聯(lián)最為重要，尤其是DR3和DR4。最近又發(fā)現(xiàn)DQβ鏈變異體與本病的關(guān)系較DR4 更為密切。

2）Ⅱ型糖尿病胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷是2 -DM發(fā)病機制的兩個基本環(huán)節(jié)和特征。目前認為本病的發(fā)生、發(fā)展可分為四個階段。

① 遺傳易感性：糖尿病屬多基因遺傳，其發(fā)病與遺傳因素相關(guān)。

② 胰島素抵抗：指機體對一定量胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計正常水平的一種現(xiàn)象。胰島素作用于靶細胞上的胰島素受體或受體后缺陷在發(fā)病中起著重要作用。臨床上DM前數(shù)年患者機體早已存在IR。早期B細胞代償性分泌更多的胰島素，形成高胰島素血癥以維持正常血糖水平；此后IR加重，雖有高胰島素血癥，仍不能代償IR，而出現(xiàn)高血糖；最后IR仍存在，B細胞代償功能衰竭，高胰島素血癥轉(zhuǎn)為低胰島素血癥。胰島素敏感的靶器官是肝臟、骨骼肌和脂肪等器官和組織。當(dāng)胰島素受體結(jié)合力減低及受體有缺陷時，上述器官胰島素敏感性下降，使血糖升高。

③ 糖耐量減低（IGT）目前公認大部分Ⅱ型糖尿病患者均經(jīng)過IGT階段，每年有 1%-5% 的IGT發(fā)展為Ⅱ型糖尿病。

④ 臨床DM：此期可無明顯癥狀，血糖肯定升高，并達到DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

臨床表現(xiàn)

1. 癥狀

① DM的典型癥狀：“三多一少”，即多飲、多食、多尿和體重減輕。每日尿量超過 2000-3000 ml。Ⅱ型糖尿病患者多數(shù)起病緩慢，無明顯的“三多一少”癥狀，而是因各種并發(fā)癥或伴發(fā)病就診，或是健康檢查時發(fā)現(xiàn)高血糖。

②反應(yīng)性低血糖：有的Ⅱ型糖尿病患者進食后胰島素分泌呈高峰延遲，餐后 3 -5 h血漿胰島素的水平不適當(dāng)?shù)纳?，引起反?yīng)性低血糖，可成為這些患者的首發(fā)癥狀。

2. 體征

DM患者除體重變化外，大多沒有其他體征。再出現(xiàn)并發(fā)癥后可有相應(yīng)體征。

3. 并發(fā)癥：并發(fā)癥可分為急性、慢性和感染三類。

1）急性并發(fā)癥

酮癥酸中毒、DM高滲性非酮癥昏迷、乳酸性酸中毒。

2）慢性并發(fā)癥

①　大血管病變：大、中動脈硬化主要侵犯主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈和肢體外周動脈。增加冠心病的發(fā)病率。

②　微血管病變：主要發(fā)生在視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌組織，其中尤以糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病為重要。

③　神經(jīng)病變：病變部位以周圍神經(jīng)最為常見，通常為對稱性，下肢較上肢嚴(yán)重。早期患者有肢端感覺異常，后期可有運動神經(jīng)受累，出現(xiàn)肌力、肌張力減弱，肌肉萎縮。

④　糖尿病足：是糖尿病較為特征性的病變。

3）感染

① 化膿性細菌感染：多見于皮膚、口腔、呼吸道、膽道、泌尿道的感染。

② 肺結(jié)核：糖尿病合并肺結(jié)核者比非糖尿病患者高 4-5 倍。

③ 真菌感染：足癬、真菌性陰道炎和巴氏腺炎。

治療

1）DM教育向患者及其家屬進行宣傳教育，使其對疾病有正確認識，學(xué)會尿糖、血糖的自我監(jiān)控。

2）飲食治療飲食治療是所有糖尿病治療的基礎(chǔ)。部分輕型糖尿病患者，單純飲食治療即可奏效。

3）運動治療在醫(yī)生的指導(dǎo)下有規(guī)律的體育運動是糖尿病的另一基礎(chǔ)治療法。適用于輕中度Ⅱ型糖尿病患者，尤其是肥胖者以及Ⅰ型糖尿病穩(wěn)定期患者。

4）口服降糖藥根據(jù)具體情況選擇合適的降糖藥。

5）胰島素治療根據(jù)具體情況選擇合適的胰島素治療方法。

調(diào)護

1）節(jié)飲食：嚴(yán)格遵醫(yī)囑控制飲食。保證生活規(guī)律健康。

2）暢情志：保持豁達心態(tài)，加強心理疏導(dǎo)。

3）適當(dāng)運動。