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幽門螺桿菌（Helicobacter pylori, Hp）感染率在全球超過50%，其與多種上胃腸道疾病密切相關(guān)，根除Hp可以治愈消化性潰瘍或者降低消化性潰瘍復發(fā)率，逆轉(zhuǎn)低度惡性胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤，延緩萎縮性胃炎的進展，降低胃癌的發(fā)生率。細菌對抗生素耐藥是導致Hp根除治療失敗的主要原因，而醫(yī)生對患者治療方案的不合理也是導致患者治療失敗的重要原因。 目前在中國根除Hp的常用治療方案為含鉍四聯(lián)療法，質(zhì)子泵抑制劑（PPI）加鉍劑聯(lián)合兩種抗生素。常用抗生素有：阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、氟喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星）、呋喃唑酮、四環(huán)素等。本文將從不同方面闡明在不同情況下如何選擇不同的抗生素組合，以及如何合理應用PPI和鉍劑。 一、抗生素的選擇 1. 各種抗生素的安全性及常見不良反應 （1）阿莫西林：阿莫西林安全性較高，但腎功能嚴重損害患者應當慎用，其常見過敏反應為皮疹。由于Hp對阿莫西林耐藥與B內(nèi)酰胺酶無關(guān)，所以不需要使用含有酶抑制劑（克拉維甲酸）的阿莫西林制劑治療Hp感染。 （2）克拉霉素：屬于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素；對于心臟?。ㄈ缧穆墒С！⑿膭舆^緩、QT間期延長、缺血性心臟病、充血性心力衰竭）患者禁用，肝功能不全、中至重度腎功能不全者慎用；常見的不良反應有胃腸道不適（2%~3%），頭痛（2%）等。服藥后患者會有口苦的感覺，是正常的。 （3）甲硝唑：活動性中樞疾病患者禁忌，肝功能不全患者慎用；常見不良反應有胃腸道癥狀，頭痛、頭暈等。 （4）氟喹諾酮類：癲癇史患者、18歲以下患者禁用；肝腎功能受損者、有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史者、高齡患者慎用；常見不良反應有消化道癥狀，失眠、頭痛、頭暈等；偶有心律失常。 （5）呋喃唑酮：腎功能不全、支氣管哮喘、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥患者慎用；常見不良反應有胃腸道癥狀（如惡心、嘔吐），過敏（可表現(xiàn)為皮疹、蕁麻疹、發(fā)熱等），偶可發(fā)生頭痛、頭暈、嗜睡等癥狀。服藥期間和停藥后5日內(nèi)不宜飲酒或含酒精飲料，不宜服用含較多酪胺的食物（如蠶豆、扁豆、乳酪、腌魚、雞肉、動物肝臟等）。 （4）四環(huán)素：8歲以下兒童禁忌；肝病患者或者肝功能不全患者、已有腎功能損害患者慎用；常見不良反應胃腸道癥狀。 2. 細菌對抗生素的耐藥性 目前在多數(shù)大城市，Hp對抗生素的耐藥率逐年上升，其中以甲硝唑耐藥率最高，耐藥率高的地區(qū)可以接近80%；其次為克拉霉素和氟喹諾酮類，可以達到20%—30%；Hp對阿莫西林、呋喃唑酮和四環(huán)素的耐藥率一直較低。 歐洲共識建議對于細菌耐藥率超過20%的抗生素，不宜使用或者最好在應用前進行藥物敏感試驗，雖然Hp對克拉霉素的耐藥率在國內(nèi)很多大城市都較高，但由于目前沒有更適合的新藥可以用于Hp的根除治療，同時很多地區(qū)無法開展細菌對抗生素耐藥性的檢測，因此目前克拉霉素還是常被用于首次治療方案。 3. 如何選擇不同的抗生素組合 （1）避免重復選擇容易產(chǎn)生繼發(fā)耐藥的抗生素：克拉霉素、甲硝唑、氟喹諾酮類容易產(chǎn)生繼發(fā)性耐藥，如果患者既往治療方案中應用過這些抗生素，再次治療時，除非有藥物敏感試驗的結(jié)果提示該患者的Hp菌株對該抗生素敏感，否則不宜重復使用這類抗生素。 （2）阿莫西林：阿莫西林不容易產(chǎn)生繼發(fā)性耐藥，可以在不同的治療方案中重復使用，如阿莫西林聯(lián)合克拉霉素、阿莫西林聯(lián)合氟喹諾酮類、阿莫西林聯(lián)合呋喃唑酮，以上組合相當于提供了幾種不同治療方案。關(guān)于阿莫西林和四環(huán)素，目前的研究結(jié)果比較矛盾，有研究顯示這兩種抗生素的組合根除率僅有20%，這可能與這兩種抗生素不同的作用機制有關(guān)，使得這兩種抗生素在合用時表現(xiàn)為療效降低，因此一般不選擇阿莫西林和四環(huán)素的抗生素組合。 （3）青霉素過敏患者：由于不能使用阿莫西林，使得適合這類患者的治療方案極為有限，對于這類患者可以使用的較好的抗生素組合包括四環(huán)素聯(lián)合甲硝唑、四環(huán)素聯(lián)合呋喃唑酮。對于治療失敗的患者，在選擇抗生素組合方案時，應注意避免重復使用易產(chǎn)生繼發(fā)耐藥的抗生素。 （4）藥物不良反應：在選擇抗生素時，應注意患者的各種基礎(chǔ)疾病以及年齡、肝腎功能情況等，參考不同抗生素的禁忌癥和慎用指征，合理選擇合適的抗生素。 二、PPI的應用和選擇 1. 具有pH依賴特點的抗生素：阿莫西林、克拉霉素、四環(huán)素等抗生素對Hp的抗菌作用具有較強的pH依賴性，pH值越高，其抗Hp作用越強。因此，在治療Hp感染的方案中，尤其當采用含有上述抗生素的方案時，PPI具有重要的作用。 2. 不同PPI對治療效果的影響：人體對PPI的代謝具有不同的CYP2C19基因型，分為快代謝型、慢代謝型和中間型，選擇受CYP2C19基因型代謝影響小的PPI，可以提高療效。 3. PPI劑量對治療效果的影響：增加PPI的劑量可以在一定程度上提高Hp的根除率。 三、鉍劑的應用 鉍劑（如枸櫞酸鉍鉀、膠體果膠鉍等）可以增加Hp對抗生素的敏感性，含有鉍劑的四聯(lián)療法根除率高于PPI三聯(lián)療法，對于Hp對抗生素耐藥嚴重的地區(qū)，目前國內(nèi)外共識都推薦首選含鉍劑的四聯(lián)療法。目前臨床常用的鉍劑有枸櫞酸鉍鉀、膠體果膠鉍等。 1 .鉍劑常見不良反應：黑糞（停藥后1~2日可恢復正常），胃腸道癥狀，頭暈、頭痛、失眠等。 2. 哪些患者不宜應用鉍劑：腎功能不全者禁忌；肝功能不全者慎用。 3. 鉍劑應用過程中的注意事項 （1）不宜長期連續(xù)應用：連續(xù)應用不宜超過2個月，長期服藥患者應注意體內(nèi)鉍的蓄積，注意長期大劑量服用可能導致腎臟毒性。 （2）過敏反應：部分患者可能對鉍劑過敏，常見表現(xiàn)為皮疹。 四、治療時機的選擇 1. 何時可以直接開始根除治療：尿素呼氣試驗陽性（一般檢測值宜在正常上限1.5~2倍以上），提示細菌活動性感染，可以開始治療。 2. 何時應暫緩進行根除治療：治療前服用過PPI、鉍劑、抗生素、某些對Hp有治療作用或者具有清熱解毒的中藥等藥物時，由于這些藥物可能導致細菌發(fā)生球形變，此時如進行根除治療根除率低并且容易導致細菌耐藥，可以待患者癥狀緩解停藥后，擇期復查呼氣試驗，當呼氣試驗提示陽性后再開始對患者進行Hp根除治療。 3. 反復治療失敗患者：對于準備接受補救治療的患者，建議2次治療至少間隔3-6個月，可以提高再次治療的成功率。 五、治療療程 由于細菌對抗生素耐藥問題比較普遍，而延長療程可以提高根除率，因此目前共識建議Hp根除治療的療程10-14天，在對患者治療過程中，醫(yī)生應注意密切觀察藥物的不良反應，尤其是抗生素所導致的各種不良反應。
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