來(lái)源：藥評(píng)中心

案例 一

患者：男性，70歲，高血壓、冠心病、慢性心功能不全。

目前服用藥物：

尼群地平10mg，口服，每日二次；

福辛普利10mg，口服，每日一次；

吲達(dá)帕胺2.5mg，口服，每日一次。

用藥三周后隨訪：

血壓140/76mmHg，HR82次/分；活動(dòng)后氣急。

用藥分析題

尼群地平用藥不適宜。

二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）對(duì)心衰患者可能有害，甚至相對(duì)禁忌。如果作為降壓治療必須繼續(xù)使用時(shí)，可選用氨氯地平，并聯(lián)合使用β受體阻滯劑。

用藥建議

除非有禁忌證，該患者應(yīng)該加用β受體阻滯劑。

備注：國(guó)內(nèi)外最新心力衰竭診治指南均推薦β受體阻滯劑（僅限于比索洛爾、卡維地洛、緩釋型琥珀酸美托洛爾三種中的一種）用于所有癥狀穩(wěn)定的心衰患者，以降低死亡率。

案例 二

患者：男性，70歲，診斷為原發(fā)性高血壓10年、Ⅱ型糖尿病6年，尿蛋白陰性，否認(rèn)痛風(fēng)史。

目前服用藥物：貝那普利10mg/次，口服，每日一次；硝苯地平緩釋片20mg/次，口服，每日兩次；替米沙坦40mg/次，口服，每日一次。

用藥后：血壓仍在160~170/70~80mmHg波動(dòng)，且伴有雙踝部水腫。

用藥分析

貝那普利與替米沙坦聯(lián)用不適宜。

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《高血壓合理用藥指南》明確指出：避免使用ACEI＋ARB聯(lián)合治療，因?yàn)锳CEI＋ARB有增加高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)心血管及腎臟保護(hù)無(wú)協(xié)同作用。

用藥建議

停用貝那普利或替米沙坦。

備注：為使該患者血壓達(dá)標(biāo)，可加用小劑量利尿劑吲達(dá)帕胺。

案例 三

患者：女性，75歲，高血壓、糖尿病、高脂血癥，有吸煙史，曾查出餐后2小時(shí)血糖9.2mmol/L。

服用藥物：倍他樂克25mg/次,口服,每日二次；氫氯噻嗪25mg/次，口服，每日二次。

用藥后：血壓150-170/80-90mmHg波動(dòng)。頸動(dòng)脈超聲提示右側(cè)頸總動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。24小時(shí)尿蛋白定量186mg。

用藥分析

倍他樂克和氫氯噻嗪用藥不適宜。

β受體阻滯劑與利尿劑對(duì)糖脂代謝有不利影響，該患者有糖脂代謝異常，不適合采用這種聯(lián)合用藥方案進(jìn)行治療。

用藥建議

1.停用倍他樂克和氫氯噻嗪。

改用鈣拮抗劑（CCB）+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）聯(lián)合用藥方案。如果CCB+ACEI不能使該患者血壓達(dá)標(biāo)，可加用小劑量利尿劑。

備注：①β受體阻滯劑對(duì)老年高血壓患者降壓療效較差，各國(guó)高血壓管理指南不再推薦其為首選降壓藥物；②CCB對(duì)于老年單純收縮期高血壓療效好，且有證據(jù)表明，CCB能減緩無(wú)癥狀頸動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展；③ACEI雖然對(duì)于老年低腎素性高血壓降壓效果較差，但有助于改善糖代謝、減少尿蛋白、保護(hù)腎臟。

2.加用他汀類降脂藥和阿司匹林。

該患者合并有多種心血管危險(xiǎn)因素，作為腦血管病的二級(jí)預(yù)防措施，還應(yīng)考慮加用他汀類降脂藥和阿司匹林。

案例 四

患者：女性，47歲，血壓升高5年，波動(dòng)于140~160/80~110mmHg。

服用藥物：珍菊降壓片1片/次，口服，每日三次；吲達(dá)帕胺2.5mg/次，口服，每日一次。

用藥后：反復(fù)雙下肢乏力半年，查血鉀最低3.0mmol/L。

用藥分析

珍菊降壓片與吲達(dá)帕胺聯(lián)用不適宜。

珍菊降壓片屬中西藥復(fù)方制劑，由野菊花膏粉、珍珠層粉、鹽酸可樂定、氫氯噻嗪、蘆丁組成。

珍菊降壓片中含氫氯噻嗪（5mg/片），同時(shí)使用吲達(dá)帕胺會(huì)加重利尿劑低血鉀等不良反應(yīng)。

用藥建議

停用珍菊降壓片。

加用氯沙坦鉀片50mg/次，口服，每日一次。

備注：停用珍菊降壓片時(shí)應(yīng)在2~4天緩慢減量，以避免鹽酸可樂定的撤藥反應(yīng)。

案例 五

患者：男性，50歲，高血壓10年。

服用藥物：尼群地平20mg/次，口服，每日一次；卡托普利25mg/次，口服，每日兩次。

超聲心動(dòng)圖提示左室肥厚。

每天上午就診時(shí)血壓均在140/90mmHg以下。

24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)顯示24小時(shí)平均血壓為145/96mmHg，上午8~11點(diǎn)血壓在115~135/70~85mmHg之間，夜間平均血壓139/94mmHg，其他時(shí)間的血壓均控制不佳。

用藥分析

尼群地平和卡托普利用法用量不適宜。

患者服用的尼群地平、卡托普利均為中短效降壓藥，每次就診時(shí)均在降壓藥物作用達(dá)峰時(shí)間，故診所血壓正常。

但由于尼群地平、卡托普利作用維持時(shí)間短，且服藥次數(shù)不足，血壓波動(dòng)大，夜間血壓及清晨血壓控制不佳，造成了左室肥厚等靶器官損害。

用藥建議

調(diào)整用藥頻次。

尼群地平10mg/次，口服，每日二次；卡托普利25mg/次，口服，每日三次。

備注：尼群地平口服后30分鐘收縮壓開始下降，60分鐘后舒張壓開始下降，降壓作用在口服后1至2小時(shí)最大，持續(xù)6至8小時(shí)。