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失眠的中醫(yī)治療
在正式開(kāi)講之前，我想提一個(gè)問(wèn)題，讓大家思考一下，我們今天講的議題是失眠。假如你在臨床上遇到一個(gè)失眠為主訴的病人，你能想到哪些方劑或方法呢？
失眠啊，是由各種原因引起的入睡困難或者易醒、或者睡眠輕淺、或者自覺(jué)睡眠障礙，導(dǎo)致患者精神恍惚，注意力下降，嚴(yán)重影響患者學(xué)習(xí)、生活和工作。那么從西醫(yī)的角度講，睡眠障礙包括原發(fā)性失眠、心理、生理性失眠、倒班綜合癥、呼吸暫停性綜合癥；繼發(fā)性失眠包括甲亢、糖尿病、腦中風(fēng)、腦中風(fēng)引起的睡眠障礙，以及抑郁癥，強(qiáng)迫癥、焦慮癥、精神分裂癥、恐怖癥、躁狂發(fā)作等睡眠障礙性疾病。大家應(yīng)該跟著我的思路，我不僅僅教大家?guī)讉€(gè)方子治療什么，我更主要的是想教大家?guī)讉€(gè)方法。
西醫(yī)學(xué)治療上主要依靠苯巴比妥類、苯二氮卓類以及抗精神類藥物來(lái)治療。這些藥物治療有一個(gè)缺陷，毒副反應(yīng)比較大，具有依賴性、成癮性、后遺效應(yīng)、肝腎毒性，長(zhǎng)期服用呢，會(huì)導(dǎo)致患者記憶力下降，精神恍惚、反應(yīng)遲鈍。而我們用中醫(yī)中藥辨證施治，臨床療效可靠，遠(yuǎn)期治療效果比較好，不具有成癮性，能夠明顯提高患者生活質(zhì)量。
臨床上引起失眠原因很多，有的老師曾經(jīng)做過(guò)統(tǒng)計(jì)，把秦漢以來(lái)應(yīng)用于治療失眠相關(guān)的方劑，做過(guò)系統(tǒng)的總結(jié)，達(dá)三百余首，工作量之大，付出之辛苦，確實(shí)令吾輩欽佩。但是這三百多首方劑，能窮盡失眠的原因嗎？能夠完全治療好臨床所見(jiàn)的失眠癥狀嗎？答案當(dāng)然是否定的。
我常和我周邊的同學(xué)們講，一個(gè)人腿折了能睡著覺(jué)嗎？當(dāng)然不能；一個(gè)人哮喘發(fā)作能睡著嗎？當(dāng)然不能。我們要針對(duì)失眠的原因進(jìn)行治療。失眠只不過(guò)是臨床的一個(gè)癥狀而已。經(jīng)過(guò)我多年的臨床??！發(fā)現(xiàn)引發(fā)失眠的原因遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于這三百多個(gè)，甚至可以說(shuō)是成千上萬(wàn)，那么也就是說(shuō)我們要用千百個(gè)方子來(lái)對(duì)付一個(gè)癥狀嗎？這是我們必須要解決的一個(gè)問(wèn)題。
遇到失眠患者，要如何下手呢？因此，有必要對(duì)失眠發(fā)生的原因、發(fā)生的病理、機(jī)理做一個(gè)系統(tǒng)的總結(jié)。那么這就需要一個(gè)方法論的問(wèn)題。
在這里我說(shuō)點(diǎn)題外話，每年都有大批的中醫(yī)藥院校的畢業(yè)生，經(jīng)過(guò)多年的臨床，反倒去輸液了，在開(kāi)西藥了，為什么呢？因?yàn)槲麽t(yī)只要能看懂化驗(yàn)單，再能看懂點(diǎn)藥品的說(shuō)明書(shū)就可以了。我的同學(xué)就有相當(dāng)一部分人中轉(zhuǎn)西了。當(dāng)然也有少部分人西學(xué)中，但是少的可憐。
閑言少敘。我們中醫(yī)認(rèn)為失眠與哪些臟腑關(guān)系更為密切更為直接呢？
首先心主神志，心主神明，心為五臟六腑之大主。可見(jiàn)睡眠與心的功能較為密切。第二，肝藏魂，膽主決斷，如果肝血不足，或肝經(jīng)出了問(wèn)題，導(dǎo)致魂不能潛斂，也會(huì)引起睡眠障礙。腦為元神之腑，如果腦髓不足，髓海不充，可會(huì)導(dǎo)致人睡眠輕淺?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“胃不和則臥不安”，可見(jiàn)失眠與心腦肝膽胃關(guān)系最為密切。
下面談下人體睡眠的生理。人體氣血運(yùn)行是這樣的，氣血晝行人體25周，夜行人體25周，一晝一夜，行人體50周，如圖：
人體的氣血就是這樣的，象一個(gè)波浪線一樣，白天在上面循行，但呈螺旋狀，一周一周的走，走25周，然后入到一個(gè)平線，下面是夜間，陽(yáng)氣入了陰，人就開(kāi)始睡眠了，陽(yáng)氣出了陰，人就開(kāi)始醒了。
人體體陰而用陽(yáng)，也就是人的機(jī)體部分分為器，人體功能的部分為氣，也就是人體的氣的功能活動(dòng)，精神、意識(shí)、思維狀態(tài)要靠氣來(lái)推動(dòng)才能夠?qū)崿F(xiàn)。那么氣是如何運(yùn)行的呢？
大家仔細(xì)看那個(gè)圖，我簡(jiǎn)略地畫(huà)了一個(gè)氣血循行的圖和人醒和寐的關(guān)系圖。陽(yáng)氣入于陰則寐，陽(yáng)氣出于陰則寤，這樣一來(lái)失眠的病機(jī)就非常簡(jiǎn)單了。第一我們先看陽(yáng)氣的多少；第二看陰液的充足與否；第三看陽(yáng)氣入陰的結(jié)合點(diǎn)是否合適，這三個(gè)點(diǎn)，就能夠決定人的睡眠正常與否，這樣一來(lái)，我們就能知道人體睡眠的生理是這個(gè)樣子。那我們推導(dǎo)一下失眠的病理是什么樣的？
我們首先在頭腦里建立一個(gè)睡眠的摸型，我們?cè)谇卜接盟幘陀械姆攀噶恕Ｏ旅嫖覀冊(cè)僭敿?xì)分析一下失眠的病理，首先如果是同為陽(yáng)氣太多導(dǎo)致氣的運(yùn)行過(guò)了入陰的結(jié)合點(diǎn)，這個(gè)時(shí)候引起的失眠我們用什么方子呢？這種情況我們可以選用比如三黃瀉心湯、白虎頭、黃連解毒湯、梔子豉湯可不可以？至于具體使用哪一個(gè)方子，就要看大家的喜好和用藥習(xí)慣了。
第二種情況：如果陽(yáng)氣不足，不能把人體的氣血推進(jìn)到入陰的結(jié)合點(diǎn)，這樣引起的失眠（睡眠困難）如何治療呢？我們能想到的比如回陰升陽(yáng)湯、桂枝甘草湯、桂枝去芍藥湯、桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯、桂枝加桂湯、桂枝甘草干姜湯等等，大家根據(jù)個(gè)人的用藥習(xí)慣，隨便選一個(gè)，只要大方向不錯(cuò)，就會(huì)有效的。
也許有的人疑問(wèn)，老師為什么用干姜桂枝能治療失眠呢？我在這里做一個(gè)簡(jiǎn)單的解答，在五臟配屬五行的關(guān)系中，心屬于火，心陽(yáng)不足，導(dǎo)致心臟失養(yǎng)，心主神志功能受到影響而致失眠。這樣的失眠在臨床上非常多見(jiàn)，在臨床這屬于一個(gè)非常重要的原因。大家不要總是想到安神定志，那樣思維是狹隘的，不是一個(gè)中醫(yī)家應(yīng)該有的思維，任何一個(gè)中醫(yī)家就是一個(gè)戰(zhàn)略家，應(yīng)該學(xué)會(huì)運(yùn)籌帷幄，決勝千里。
下一個(gè)失眠的證型是真陰不足，不能潛斂陽(yáng)氣，這種失眠臨床上遇到該如何處理？這種情況，我們能想到的，黃連阿膠雞子黃湯、封髓丹、潛陽(yáng)封髓丹、天王補(bǔ)心丹，天麻勾藤飲等等，大家可酌情選用，可根據(jù)臨床出現(xiàn)的兼夾癥，選用合適的，臨床療效一定會(huì)可靠的。
下一種失眠的狀態(tài)是陽(yáng)氣入陰的結(jié)合點(diǎn)出了問(wèn)題，也就是心為陽(yáng)，腎為陰，心腎即陰和陽(yáng)結(jié)合的點(diǎn)出了問(wèn)題，該怎么處理？我們臨床經(jīng)常選用的有交泰丸，桂枝地黃湯，我個(gè)人更傾向于桂枝地黃湯，一般桂枝20g左右，地黃180-300g之間，臨床療效就這兩味藥，要比交泰丸更好用些。
我們來(lái)回顧一下失眠的幾種情況；第一，陽(yáng)氣的太過(guò)與不足，第二陰液的不足，不能潛斂陽(yáng)氣，第三，陰陽(yáng)氣，陽(yáng)氣入陰的結(jié)合點(diǎn)出了問(wèn)題，可見(jiàn)，失眠從臟腑的角度來(lái)講，就是這三個(gè)著眼點(diǎn)就行了，如果只要大家能區(qū)分這三種病機(jī)，即可在臨床上應(yīng)用，大伙看簡(jiǎn)單不簡(jiǎn)單？
下面我們?cè)購(gòu)摹秱摗妨?jīng)的角度談一下失眠：
第一種情況，大陽(yáng)病篇能夠治療失眠的第一個(gè)方子，葛根湯治療失眠，我談到這里，很有可能有人會(huì)提出疑問(wèn)，葛根湯能治療失眠？一定很少見(jiàn)吧？我可以很坦率地告訴大家，越是你覺(jué)得少見(jiàn)的類型，往往是我們臨床上更為多見(jiàn)的，常規(guī)的酸棗仁湯的失眠，往往被首診一診就治好了，根本輪不到你來(lái)治療，越是大醫(yī)院反復(fù)治療的患者，久治不愈的，在臨床上不常見(jiàn)類型反倒成我們臨床的常見(jiàn)類型。
我來(lái)談一下這種失眠人的辨證要點(diǎn)，這種病患往往表現(xiàn)為緊張、焦慮、抑郁、有自殺傾向，表情淡薄，對(duì)事物不感興趣，悲觀厭世等等。如果應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，往往無(wú)效或加重病情，如果應(yīng)用酸棗仁、龍骨、牡蠣，往往吃完后特別難受的感覺(jué)。
在這里我復(fù)述一個(gè)病例，這是我在石家莊還在杏林班培訓(xùn)的時(shí)候，治療過(guò)的一個(gè)病例，也就是我們班班主任的姐姐，她是河北中醫(yī)學(xué)院的一個(gè)老師，本來(lái)呢，在河北中醫(yī)學(xué)院各方面有名望的老中醫(yī)去了都給她開(kāi)一張方子，開(kāi)的方子記了一個(gè)小本，很厚很厚的一個(gè)本子，我粗略的翻了一下，這個(gè)本子上很多，大概有幾十位專家開(kāi)的方子，無(wú)非是一些鎮(zhèn)靜解郁安神的方子，當(dāng)時(shí)我給杏林班的學(xué)員講完課就已經(jīng)很晚了，已經(jīng)11點(diǎn)了，我們班主任給我打電話叫我給他四姐看一下，我說(shuō)很晚了明天看行不行，他說(shuō)就今晚吧！
后來(lái)我就去了，去了一看，患者坐在床上面背著墻，一臉憂郁、一臉的不高興，頭也不梳、臉也不洗，蓬頭垢面，目光呆滯地在那坐著。我當(dāng)時(shí)看到這種情況，我就和我的老師和幾個(gè)學(xué)員說(shuō)，我說(shuō)不用把脈了，這個(gè)人的病情我已經(jīng)知道了，而且怎么治療我也知道了。當(dāng)時(shí)患者看我年輕還待搭不理的。我說(shuō)這樣吧，你也不用不服氣，我給敘述敘述你怎么難受，然后我再給你把脈。然后我就把抑郁癥常見(jiàn)的癥狀給她敘說(shuō)了一遍，患者說(shuō)：“大夫啊，你就象鉆我的心里瞅了一遍，你說(shuō)的這些癥狀全有?！蔽艺f(shuō)你想沒(méi)想過(guò)自殺，她說(shuō)：“大夫啊，我就根本不想活，活著特別痛苦”，然后我說(shuō)這樣，我給你開(kāi)個(gè)方子，就是葛根湯加了一味知母，我看她舌苔有點(diǎn)紅有點(diǎn)上火，就加了一味知母。老師讓一位學(xué)員抓藥，當(dāng)天晚上就吃。
第二天早晨我還沒(méi)有起床，我的老師就給我打電話來(lái)說(shuō)，你趕快過(guò)來(lái)吧，我四姐早晨起來(lái)把頭也梳了、床也疊了、臉也洗了，在給你包餃子呢，無(wú)論如何也得請(qǐng)你宋大師進(jìn)來(lái)吃。我說(shuō)我可以過(guò)去看看，飯就不必吃了。過(guò)去一看患者和昨晚判若兩人，患者自述昨晚拿回藥熬了吃了一頓，出了一身汗，患者感覺(jué)渾身輕松，對(duì)生活的興趣也回來(lái)了，然后把床也拾掇了，頭也梳了，臉也洗了，包了一鍋餃子。
這樣的病例在臨床上很多見(jiàn)，尤其是抑郁癥的患者，好多人治療什么用一些安神定志的方法，往往都取得不了療效。為什么呢？因?yàn)樗呀?jīng)抑郁了，我們從西醫(yī)的角度簡(jiǎn)單談一下葛根湯，葛根能升陰中之陽(yáng)氣，麻黃能夠興奮中樞神經(jīng)。既然你已經(jīng)抑郁了，為什么不給興奮一下呢？一興奮她就好了，原因是身體里有一些廢水，阻礙了人體的陽(yáng)氣，葛根湯能升陽(yáng)氣、發(fā)表，把這些廢水變成汗液，驅(qū)除出體外，一切癥狀就好了，渾身感覺(jué)輕松，葛根湯治療抑郁癥的失眠效果非?？煽浚院蟠蠹以谂R床上類似的證型，可以直接應(yīng)用，因?yàn)槲抑v的每張方子在臨床上具有廣泛性、適用性，我不希望我給大家講的東西，只是聽(tīng)得花紅熱腦，最后什么收獲也沒(méi)有，這就違背了我的初衷了。
我們講第二經(jīng)陽(yáng)明病篇，陽(yáng)明病篇能夠引起人失眠的，這個(gè)類型的患者，往往伴隨的癥狀有心煩口渴、四肢沉重，如果大渴脈大，我們就可選白虎湯治療，更嚴(yán)重的失眠伴有幻視幻聽(tīng)、怕光、譫語(yǔ)等情況，問(wèn)其大便是否正常，如果有大便三日未解，果斷應(yīng)用承氣湯下之即愈。這種情況大家不必優(yōu)柔寡斷，又怕下的太早，又怕傷了正氣。有些人《傷寒論》讀的很好，因?yàn)榇蟪袣鉁泻枚嘟砂Y，又怕下的太早，又怕傷了正氣。
我給大家大概講解一下這種情況，因?yàn)楫?dāng)代人的體質(zhì)和張仲景時(shí)代人群體質(zhì)不一樣，張仲景時(shí)代的人飽受戰(zhàn)火，饑飽勞碌，胃腸都很單薄，如果下的太早就可能出現(xiàn)胃穿孔或者因此就亡陽(yáng)了，我們當(dāng)代人的體質(zhì)呢，都是吃的高粱厚味，運(yùn)動(dòng)很少，胃腸蠕動(dòng)緩慢，大量的脂肪囤積，導(dǎo)致人臟腑氣機(jī)運(yùn)行緩慢。基礎(chǔ)體質(zhì)都很好，即使正常人下一下也很安全的，而且會(huì)感覺(jué)很舒服，所以說(shuō)出現(xiàn)這種情況使用承氣類治療失眠很好的。
這篇的失眠，一般在臨床上見(jiàn)到的都是時(shí)間比較短的，短期性失眠，一般都屬于熱的。這種情況也經(jīng)常遇到，你問(wèn)他失眠，時(shí)間很短，就是短短幾天，這些情況可以選梔子豉湯、白虎湯、承氣湯或涼隔散之類的，就能解決這個(gè)問(wèn)題。
下面談少陽(yáng)經(jīng)，少陽(yáng)經(jīng)病引起的失眠這個(gè)大家都比較熟悉，柴胡加龍骨牡蠣湯，“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。原文說(shuō)的類似于現(xiàn)在的神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病，但是真正臨床應(yīng)用更多的是用來(lái)治療一些失眠伴有煩驚癥狀的效果會(huì)更好，或者臨床主要用于帕金森氏綜合征或糖尿病并發(fā)癥并發(fā)的失眠尤為適合。
豬苓湯治療失眠也是非常常用的一張方子，如果是后世的時(shí)方治療失眠，就象八正散，酌加一些鎮(zhèn)靜安神的藥，也可治療這種類型的失眠。
下面我們來(lái)談一下太陰病篇：太陰引起的失眠，往往伴有氣短，這一類型失眠不能應(yīng)用琥珀、朱砂，酸棗仁、龍骨牡蠣這類鎮(zhèn)靜安神的藥。屬于太陰病的人如果用了這些鎮(zhèn)靜安神的藥，患者服了會(huì)非常非常難受，這一點(diǎn)大家尤其注意，要切記切記，慎之慎之。這種情況用中醫(yī)怎么治療呢？我常用的是回陽(yáng)升陷湯，溫經(jīng)湯，這個(gè)類型在臨床上是最多的，我統(tǒng)計(jì)了一下，我的門(mén)診失眠的病人中大概占了35%左右，也就是說(shuō)這是失眠最常見(jiàn)的類型，往往伴有小腹冷痛，月經(jīng)不調(diào)，口唇干燥，此類患者往往皮膚很白，患者自述失眠好多年，但是面色較好，不像其他類型失眠面色那么差，臨床上大家一定要注意應(yīng)用。
這里呢，我說(shuō)一個(gè)病例，一個(gè)唐山的病人，張某，失眠，20多年，
你看她皮膚白皙，人長(zhǎng)得也很標(biāo)志，口唇也紅潤(rùn)，看著也很精神。她說(shuō)：“我就睡不著覺(jué)，現(xiàn)在不敢吃中藥了，一吃中藥反倒更睡不著了特別難受，（五饑六瘦）的感覺(jué)?！彼墙?jīng)別的患者推薦到我這兒來(lái)的，我說(shuō)你少吃一點(diǎn)試試，我看她口唇略干，我讓她把褲子撩起來(lái)，腿上皮膚也有點(diǎn)干燥，問(wèn)問(wèn)有一點(diǎn)點(diǎn)痛經(jīng)，然后我果斷給她開(kāi)了溫經(jīng)湯，吃完患者感覺(jué)特別舒服，渾身都舒暢，而且當(dāng)晚就能睡著覺(jué)了，后期大概治療了一個(gè)半月左右，現(xiàn)在她恢復(fù)得很好。
下面我發(fā)一個(gè)我在朋友圈里發(fā)過(guò)的一個(gè)病例，也屬于太陰病的失眠類型。這個(gè)病人是來(lái)自內(nèi)蒙古的，她失眠了35年，最近連續(xù)十來(lái)天徹夜不眠，每天喝3-4杯白酒也睡不著，經(jīng)別人推薦來(lái)找我，她說(shuō)現(xiàn)在不敢吃中藥，吃了更睡不著覺(jué)反倒更難受，吃安定也不管事。后來(lái)我問(wèn)她還有什么不舒服，她說(shuō)她有些氣短老愛(ài)嘆氣，把了把脈，脈沉細(xì)無(wú)力的，這就屬于中氣下陷，胸陽(yáng)不振的類型，要按六經(jīng)辨，應(yīng)歸到太陰經(jīng)吧，我給她開(kāi)了回陽(yáng)升陷湯。
回陽(yáng)升陷湯是張錫純老先生的一個(gè)名方（組成：生黃芪8錢(qián)，干姜6錢(qián)，當(dāng)歸身4錢(qián)，桂枝尖3錢(qián)，甘草1錢(qián)。），主治中氣下陷又有陽(yáng)虛的患者，這張方子吃下去，就開(kāi)了一副，當(dāng)天晚上就睡了5--6個(gè)小時(shí)，第二天患者說(shuō)，大夫你的藥太管用了，從來(lái)沒(méi)有吃過(guò)這么管用的藥。然后說(shuō)請(qǐng)你再給我吃幾付吧，為了不影響患者的心理，失眠患者的心理是非常脆弱的，即使你給她調(diào)方了，也要說(shuō)效不更方，就給她原方開(kāi)了。吃完了效果很好，連續(xù)調(diào)理了一個(gè)多月，現(xiàn)在情況非常好。
接著看厥陰病篇：厥陰病篇，烏梅丸治療失眠，這個(gè)類型的患者往往表現(xiàn)在夜間1--3點(diǎn)醒來(lái)，并有某些癥狀，無(wú)論任何癥狀在這個(gè)時(shí)段有加重表現(xiàn)就可以應(yīng)用（這一點(diǎn)我在烏梅丸專篇做過(guò)詳細(xì)的講解，點(diǎn)擊查看原文對(duì)著張阿姨的病情看，你就會(huì)用烏梅丸了）。
我今天給大家講了失眠辨證的方法，不是什么特殊的方子，我是想授之以漁，而不是授之以魚(yú)。我給大家講述了辨證論治失眠的兩種途徑：一種是適用于失眠病機(jī)的途徑，一個(gè)是應(yīng)用六經(jīng)途徑辨治失眠，也許其他老師還會(huì)有更好的方法和途徑，可以學(xué)習(xí)和鑒借，最終變成自己的方法。
我們大家都有這樣的一個(gè)體會(huì)，開(kāi)始學(xué)醫(yī)的時(shí)候總是想簡(jiǎn)單，總是問(wèn)老師，你給我一個(gè)方子通治不孕的，你給我一個(gè)通治失眠的，通治腰腿疼的，我也有過(guò)這樣的時(shí)候。這樣的想法只是西醫(yī)學(xué)才是這個(gè)方法論。也就是說(shuō)很多中醫(yī)院校畢業(yè)生才會(huì)這樣，這也是許多中醫(yī)改西醫(yī)的一個(gè)主要原因。我們中醫(yī)沒(méi)有，有這樣想法的人是很糟糕的。
我們的人體是高級(jí)智能的，絕對(duì)不是簡(jiǎn)單機(jī)械的思維，能夠靠解剖研究我們的人體。我們要敬畏生命，尊重生命，當(dāng)然了我們也有好多治不好的患者。但是我們可以保證做一個(gè)對(duì)患者，對(duì)疾病負(fù)責(zé)任的醫(yī)生，醫(yī)者仁心，做一個(gè)有良知的醫(yī)生；我們可以做到多讀書(shū)，多學(xué)習(xí)，多臨床，面對(duì)疾病盡力而為，不拘學(xué)第門(mén)派，療效第一，讓療效說(shuō)話。
另外，我們要學(xué)會(huì)敬畏我們所處的星球，敬畏中醫(yī)的典籍，敬畏人體生命，謝謝大家，今天就談到這里。
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