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〔摘要〕本文分析了兒童創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的特點(diǎn)，指出其與成人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀表現(xiàn)的差異。心理劇療法是團(tuán)體療法的一種，是適合兒童危機(jī)干預(yù)的心理治療方法。本文介紹了心理劇療法的主要特點(diǎn)、具體實(shí)施步驟以及運(yùn)用于治療兒童創(chuàng)傷后應(yīng)激時(shí)需要注意的幾點(diǎn)問(wèn)題。 〔關(guān)鍵詞〕心理劇療法；兒童；創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 兒童創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（Posttraumatic Stress Disorder,簡(jiǎn)稱PTSD）的具體癥狀與成人存在差異，因而往往容易被忽略而得不到及時(shí)處理。目前，國(guó)內(nèi)這方面的相關(guān)研究不算很多。比起對(duì)成人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的研究，人們對(duì)兒童創(chuàng)傷后能夠如何表露所知不多。一些研究者發(fā)現(xiàn)，受到自然災(zāi)害后，即使在災(zāi)后7年，受害者依然會(huì)表現(xiàn)出嚴(yán)重心理創(chuàng)傷，尤其在遭遇到與災(zāi)難有關(guān)的經(jīng)濟(jì)上的困難時(shí)。如果受到災(zāi)難創(chuàng)傷的兒童沒(méi)有得到及時(shí)妥善的治療和幫助，會(huì)影響他們心理的正常發(fā)展。 自2008年5月12日汶川大地震以來(lái)，對(duì)兒童創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的表現(xiàn)及其干預(yù)研究取得了長(zhǎng)足進(jìn)展，已有研究報(bào)告了自然災(zāi)害發(fā)生后兒童創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生率，并探討了一系列心理治療方法，如暴露療法、認(rèn)知行為療法、眼動(dòng)脫敏和再加工、催眠等。本文介紹了兒童創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的表現(xiàn)，論述了心理劇療法在治療兒童創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙中的應(yīng)用。 一、兒童創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的癥狀 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）指突發(fā)性、威脅性或?yàn)?zāi)難性生活事件導(dǎo)致個(gè)體延遲出現(xiàn)和長(zhǎng)期持續(xù)存在的精神障礙。PTSD的核心癥狀有三組：闖入性癥狀，持續(xù)地重新體驗(yàn)創(chuàng)傷事件；回避癥狀，對(duì)創(chuàng)傷伴有的刺激作持久回避，對(duì)一般事物的反應(yīng)顯得麻木；警覺性增高癥狀，表現(xiàn)為難以入睡，或睡得不深；激惹或易發(fā)怒；難以集中注意。 兒童PTSD的癥狀表現(xiàn)與成人有相同之處，但也存在差異。了解兒童 PTSD的特點(diǎn)，對(duì)于更好地認(rèn)識(shí)兒童應(yīng)激心理障礙的特殊性，有針對(duì)性地實(shí)施心理干預(yù)具有重要意義。國(guó)內(nèi)外已有研究提出數(shù)項(xiàng)常見的兒童經(jīng)歷災(zāi)難后的癥狀，包括做惡夢(mèng)、怕黑、缺乏安全感、焦慮、刻意逃避任何跟災(zāi)難有關(guān)的事物、睡眠障礙以及對(duì)聲音過(guò)度敏感。有些兒童則發(fā)展為身心失調(diào)癥狀。就感覺層面來(lái)說(shuō)，兒童可能會(huì)出現(xiàn)緊張、害怕、憂郁、罪惡感、暴力傾向、憤怒等情緒。經(jīng)歷災(zāi)難后，兒童與成人一樣會(huì)反復(fù)體驗(yàn)事件發(fā)生的過(guò)程，但兒童很少受到反復(fù)出現(xiàn)的視覺的閃回的沖擊，而是在繪畫、故事和游戲中反復(fù)體驗(yàn)災(zāi)難發(fā)生的過(guò)程。也就是說(shuō)，兒童往往在放松狀態(tài)下重復(fù)災(zāi)難性經(jīng)驗(yàn)，如睡覺前后、看電視時(shí)，而成人通常會(huì)或在緊張的狀態(tài)下重現(xiàn)災(zāi)難性經(jīng)驗(yàn)。兒童在游戲中還會(huì)出現(xiàn)反復(fù)主題的游戲，以此來(lái)再次重演或?qū)崿F(xiàn)宣泄的目的。學(xué)齡兒童還可能會(huì)相信災(zāi)難事件發(fā)生有預(yù)兆，因而他們會(huì)花費(fèi)大量時(shí)間去了解災(zāi)難的發(fā)生，以消除內(nèi)心的負(fù)疚感。 趙丞智等人的研究指出，患有PTSD的青少年出現(xiàn)頻率較高的癥狀有：重現(xiàn)創(chuàng)傷感受、警覺性過(guò)高、強(qiáng)烈的生理反應(yīng)、強(qiáng)烈的心理痛苦和煩惱及反復(fù)闖入的痛苦回憶，出現(xiàn)較少的癥狀是情感麻木與回避。由于創(chuàng)傷事件的性質(zhì)不同，因此兒童表現(xiàn)出來(lái)的PTSD癥狀也有所不同。 影響兒童對(duì)災(zāi)難的反應(yīng)的主要因素有兒童自身的經(jīng)歷、兒童對(duì)于父母災(zāi)難反應(yīng)的看法以及災(zāi)難發(fā)生時(shí)兒童所處的發(fā)展階段。例如兒童受災(zāi)后成年人應(yīng)對(duì)方式的影響，他們可能為了讓焦慮的父母安心，克制自己不說(shuō)出心中的不安。有的兒童會(huì)因此睡眠不安，變得具有攻擊性或是比較魯莽，有的兒童則顯得壓抑。每個(gè)成長(zhǎng)階段的兒童都存在一些典型的反應(yīng)：幼兒的典型反應(yīng)是極度不安及依賴性增強(qiáng)，感到非常消極無(wú)助，無(wú)法區(qū)分整個(gè)事件是真實(shí)的還是自己的想象。學(xué)齡期兒童能夠了解現(xiàn)實(shí)，會(huì)擔(dān)心家人和其他受害者的安全，他們感受到自己的生存環(huán)境是容易受到破壞的，會(huì)產(chǎn)生特別的恐懼，這些困惑會(huì)影響他們的學(xué)業(yè)成績(jī)及注意力。 另外需要注意的是，有的事件發(fā)生后我們能很快觀察到兒童行為的變化，如接受手術(shù)或生病住院等。由于經(jīng)歷災(zāi)難的人通常都經(jīng)過(guò)從否認(rèn)、冷漠到憤怒、宣泄，然后期望變得平靜的過(guò)程，因此，一些父母在災(zāi)難發(fā)生后往往不能很快發(fā)現(xiàn)孩子的不良反應(yīng)。有的孩子可能在事件中國(guó)論文聯(lián)盟www.整理發(fā)生后一段時(shí)間才出現(xiàn)行為問(wèn)題（例如對(duì)親近的人的離世的悲傷反應(yīng)），這可能導(dǎo)致父母忽略孩子的不良反應(yīng)與創(chuàng)傷性生活事件之間的聯(lián)系。 二、 心理劇療法 目前用于干預(yù)兒童PTSD的心理治療方法主要有：暴露療法、團(tuán)體療法、眼動(dòng)脫敏與再加工、心理疏泄法、焦慮管理法、游戲療法等。實(shí)踐證明，團(tuán)體心理治療是一種經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)捷、高效的方式，適合我國(guó)國(guó)情。在團(tuán)體心理治療中，心理劇療法是很好的療法技術(shù)。汶川地震發(fā)生后，有心理救援工作組指出災(zāi)區(qū)孩子表現(xiàn)出兩種心理問(wèn)題：一類是教室沒(méi)塌、沒(méi)被壓到的孩子，他們表現(xiàn)出很深的恐懼，另一類是失去父母或家人的孩子，他們極度悲傷，開始回避人際關(guān)系，不與別人進(jìn)行任何交流。專家組針對(duì)這些問(wèn)題，對(duì)孩子、老師和家長(zhǎng)一起進(jìn)行了“象征心理劇”的團(tuán)體治療。即通過(guò)老虎等小孩害怕的動(dòng)物，來(lái)觸碰、治療孩子的傷口，但不提及地震這一最深的傷處。 精神病理學(xué)家莫雷諾(Moreno)1921年首先在維也納的精神治療中心采用心理劇療法。莫雷諾曾經(jīng)說(shuō)：“心理劇乃是人類社會(huì)的縮影?！?根據(jù)Dayton (1994)為心理劇下的定義是：“ 心理劇是一種治療方式，是隨著人們進(jìn)入他們的內(nèi)在現(xiàn)實(shí)，讓他們描述、并以他們看到的情形去運(yùn)作。透過(guò)戲劇行動(dòng)，做心理劇的人將長(zhǎng)期埋藏的情境帶到表面，以釋放情緒壓力。他透過(guò)分享、支持與接納創(chuàng)造一個(gè)能掌控的環(huán)境，然后就讓心靈的自然療愈之力量與情緒上的自我繼續(xù)運(yùn)作?！睋Q言之，心理劇提供一個(gè)安全的場(chǎng)所及一群可以信任的成員，經(jīng)過(guò)心理劇導(dǎo)演催化，允許成員探索心靈深處的一些情結(jié)。 1.心理劇療法的主要特點(diǎn) ?。?）強(qiáng)調(diào)以“行動(dòng)”來(lái)經(jīng)驗(yàn)生命而非談?wù)搯?wèn)題 心理劇幫助人們?cè)谘莩鰰r(shí)充分地“經(jīng)驗(yàn)”與“體會(huì)”問(wèn)題。莫雷諾始終相信，唯有行動(dòng)才能幫助個(gè)體把不曾察覺的事物喚醒。因?yàn)樵谌粘Ｉ钪?，真?shí)地去尋找、體驗(yàn)并且尊重自己的感受并不容易。成長(zhǎng)的經(jīng)驗(yàn)讓我們害怕與真實(shí)的感受對(duì)話。身陷成長(zhǎng)問(wèn)題困擾的人們就是因?yàn)闊o(wú)法接近、感受自己，生命顯得死板僵化沒(méi)有彈性。在心理劇的過(guò)程中，個(gè)人的肢體和心理會(huì)逐漸地開放，恢復(fù)生命本來(lái)應(yīng)有的自發(fā)性與創(chuàng)造力。經(jīng)過(guò)這樣的體驗(yàn)，個(gè)體更容易觸摸自己真實(shí)的感受，并將其以整合的方式表現(xiàn)出來(lái)。 （2）強(qiáng)調(diào)音樂(lè)、美術(shù)等多種元素與咨詢技術(shù)的整合 心理劇將音樂(lè)、美術(shù)、燈光等多種元素整合起來(lái)。莫雷諾不相信語(yǔ)言可以走入心靈的大道，然而，音樂(lè)、雕刻、繪畫、啞劇等藝術(shù)有著語(yǔ)言所不能及的跨文化的溝通功能。例如，在舞臺(tái)設(shè)景的階段，導(dǎo)演可嘗試運(yùn)用音樂(lè)，將情境中的聲音、氣味等信息表達(dá)出來(lái)。演出過(guò)程中也可讓主角敲擊地面以發(fā)泄情緒或讓輔角推擠主角造成身體上的壓力。這些具體呈現(xiàn)的方式可以喚回主角在事件發(fā)生當(dāng)時(shí)的真實(shí)情感，使主角產(chǎn)生強(qiáng)烈的感受。此外，導(dǎo)演也可運(yùn)用不同的燈光顏色來(lái)輔助主角表達(dá)情感。如紅色可以協(xié)助憤怒的表達(dá);藍(lán)色可以用在夢(mèng)中的場(chǎng)景;綠色可以代表一個(gè)花園或森林；在親密的時(shí)刻，可以將燈光調(diào)暗。心理劇中的肢體語(yǔ)言、聲音等非語(yǔ)言信息，是一般以口語(yǔ)為主的心理咨詢方式所不具備的。 ?。?）強(qiáng)調(diào)心理劇內(nèi)容的自發(fā)性與原創(chuàng)力 自發(fā)性與創(chuàng)造力是心理劇的核心。莫雷諾認(rèn)為人類社會(huì)化之后帶來(lái)的問(wèn)題是自發(fā)性與創(chuàng)作力被壓抑，使人面對(duì)問(wèn)題時(shí)不能創(chuàng)造出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。他說(shuō):“自發(fā)性是在當(dāng)下、現(xiàn)時(shí)、當(dāng)場(chǎng)發(fā)生的，它觸發(fā)個(gè)人對(duì)一個(gè)新的情境作出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，或是對(duì)一個(gè)舊的情境作出新的反應(yīng)?！弊园l(fā)性是一種能量，也是創(chuàng)造活動(dòng)的催化劑。只有自發(fā)性非常高時(shí)，創(chuàng)造力才會(huì)出現(xiàn)。創(chuàng)造性的行為通常借由作品表達(dá):一首詩(shī)、一首交響曲、一幅畫、一出劇。這些都是莫雷諾所稱的“文化遺產(chǎn)”。文化遺產(chǎn)的范圍除了上述的詩(shī)、畫、劇等，凡是影響我們?nèi)粘Ｉ畹纳鐣?huì)規(guī)范、文化習(xí)俗，也都是創(chuàng)造性的產(chǎn)物。然而，隨著時(shí)間的更迭，這些文化遺產(chǎn)若無(wú)后續(xù)自發(fā)性的行為，就會(huì)失去其創(chuàng)造性的質(zhì)量，甚至成為阻礙自發(fā)性產(chǎn)生的障礙物，如一些僵化的家庭規(guī)條。心理劇中的一些方法能催化個(gè)人恢復(fù)天生的自發(fā)性與創(chuàng)作能力，以自發(fā)性的方式創(chuàng)造性地對(duì)舊有文化遺產(chǎn)作出新的反應(yīng)，使個(gè)人更具彈性。 （4）強(qiáng)調(diào)互動(dòng)的關(guān)系 莫雷諾等人認(rèn)為：人是生命舞臺(tái)上的即興演員，角色的演變、創(chuàng)作、擴(kuò)大、深入都是一種過(guò)程。這種過(guò)程只能在我們與別人的互動(dòng)中產(chǎn)生。心理劇所重視的就是這種互動(dòng)的過(guò)程，而不僅僅是內(nèi)在角色的扮演而已。個(gè)人互動(dòng)關(guān)系的模式是由家族中文化傳承而來(lái)，個(gè)人自我是經(jīng)由幼年角色學(xué)習(xí)而來(lái)。因此，個(gè)人的不適行為來(lái)自早年角色學(xué)習(xí)的偏差。心理劇治療則提供一種方法使人回到原來(lái)重要場(chǎng)景而修補(bǔ)個(gè)人與重要他人間的關(guān)系。莫雷諾認(rèn)為團(tuán)體中的每位成員互為彼此的治療媒介。只要能夠被團(tuán)體中的一位曾經(jīng)有相同故事，但沒(méi)有因此被束縛住的成員所了解，并在情緒、語(yǔ)言及肢體上被接納，這樣的互動(dòng)過(guò)程本身就是一種療愈的經(jīng)驗(yàn)。 2.心理劇療法的具體實(shí)施過(guò)程 一個(gè)完整的心理劇包括三個(gè)階段：破冰階段、演出階段、談?wù)摲窒黼A段。演出階段和談?wù)撾A段有時(shí)候會(huì)有交錯(cuò)。因?yàn)樵谘莩鰡?wèn)題時(shí)，可以有討論。心理劇的參加人員包括：導(dǎo)演（治療師）、演員、問(wèn)題人、觀眾。十二個(gè)使用頻率最高的技術(shù)為：角色互換(Role reversal)、替身（doubling）、中斷行動(dòng)（cutting the action）、重演（ replay）、旁白（asides）、雕塑（action sociometry or “sculpting”)、鏡觀（mirror）、空椅子（ empty chair）、多重角色的我（multiple parts of self）、獨(dú)白（soliloquy ）、角色訓(xùn)練（role training）、超現(xiàn)實(shí)場(chǎng)景（surplus reality scenes）。心理劇一般要按照下列幾點(diǎn)進(jìn)行： ?。?）提供事實(shí)上的設(shè)備，包括舞臺(tái)、觀眾席和必要的道具。 ?。?）選擇表演者，患者、工作人員、觀眾都可參加進(jìn)來(lái)。 ?。?）專家和觀眾都要事先明確通過(guò)心理劇需要解決的問(wèn)題。 ?。?）專家要大體勾畫出劇情，鼓勵(lì)患者大膽表演，并及時(shí)引導(dǎo)劇情向目標(biāo)方向發(fā)展。還要邀請(qǐng)觀眾進(jìn)行評(píng)論，以強(qiáng)化取得的效果。 三、運(yùn)用心理劇療法治療兒童PTSD應(yīng)注意的幾點(diǎn) 1.設(shè)景：在心理劇治療開始，一般都要有設(shè)景的環(huán)節(jié)。在布置場(chǎng)景的過(guò)程中，兒童已經(jīng)開始體驗(yàn)?zāi)切┻^(guò)去的事件和感受了，也就是說(shuō)設(shè)景本身就能起到暖身的作用。在設(shè)置中，治療師可以觀察兒童的表現(xiàn)，在演出的時(shí)候，治療師就能準(zhǔn)確地掌握兒童的情緒導(dǎo)向，并且在不知不覺中疏導(dǎo)他們，轉(zhuǎn)向此時(shí)此刻的體驗(yàn)和感受。兒童通過(guò)設(shè)景能很快體驗(yàn)到創(chuàng)傷情景，他們的內(nèi)心能量也在增強(qiáng)。 2.治療師(導(dǎo)演)：治療師在心理劇治療中的重要性與主角相差無(wú)幾，心理劇治療療效如何與治療師分不開。首先治療師要給求助的兒童創(chuàng)造或者營(yíng)造一個(gè)安全的環(huán)境和氣氛，治療師本身的力量對(duì)兒童的作用是最重要的，至少要讓他們感覺治療師是安全的和有力量的?；加蠵TSD的兒童來(lái)說(shuō)在心理劇中是脆弱的、不安全的、需要保護(hù)和安撫。所以導(dǎo)演(治療師)要有足夠的力量隨時(shí)保護(hù)他們?cè)谘莩銮榫爸胁粫?huì)再次受到創(chuàng)傷，這也需要導(dǎo)演(治療師)要加強(qiáng)自己的訓(xùn)練和體驗(yàn)。 3.鏡觀和角色互換：在演出時(shí)，可讓訓(xùn)練有素的助理參與進(jìn)去當(dāng)輔角，當(dāng)然也要先征得求助兒童的同意，一般輔角扮演求助者受創(chuàng)傷經(jīng)歷時(shí)候的角色，在演劇時(shí)，輔角與主角進(jìn)行交換，并讓主角體驗(yàn)和觀看，輔角在演出當(dāng)事人受創(chuàng)傷的情景。鏡子技術(shù)與面質(zhì)技術(shù)相近，主角獲得的反饋有助于澄清自我和自己給別人的感覺之間的差異(Goldman ， Morrison,1984)。反復(fù)讓主角與輔角交換角色，重構(gòu)和建立主角對(duì)創(chuàng)傷的新的體驗(yàn)和信念，增加了主角的能量，使其能主動(dòng)和自發(fā)地解決接下來(lái)發(fā)生的事。 角色互換功能在于鼓勵(lì)主角理解那些對(duì)他們有重要影響的人。主角站在曾讓自己產(chǎn)生內(nèi)心沖突的人的立場(chǎng)上是有益的。關(guān)鍵在于指導(dǎo)者是否能讓主角將自己看成其他的人(Blatner,1995)。莫雷諾提出該技術(shù)鼓勵(lì)人們最大程度表現(xiàn)出自己的內(nèi)心沖突。主角可以將自己對(duì)人或物的歪曲理解表現(xiàn)出來(lái)，探索它，然后糾正它，并從那個(gè)曾經(jīng)使自己困擾的情境中脫離出來(lái)。 4.超現(xiàn)實(shí)場(chǎng)景：這個(gè)技術(shù)在心理劇治療中顯得非常重要，當(dāng)主角在演出完創(chuàng)傷經(jīng)歷或者事件后，需要對(duì)創(chuàng)傷后的自己或者與其他人物做一個(gè)儀式，比如與去世的親人做一個(gè)充滿溫暖的告別。 莫雷諾指出在治療中通常會(huì)忽略將來(lái)的重要性。成員在當(dāng)下演出將來(lái)的事件時(shí)，他們可以有更多的選擇方案。對(duì)將來(lái)事件進(jìn)行預(yù)演，隨之獲得建設(shè)性和有益的反饋。對(duì)有創(chuàng)傷經(jīng)歷的求助者來(lái)說(shuō)能增強(qiáng)信心和力量以及解決技巧。 5.音樂(lè)：音樂(lè)是心理劇治療必不可少的手段或者技巧。適當(dāng)?shù)貞?yīng)用它，能對(duì)治療進(jìn)展或者主角產(chǎn)生巨大的能量和推進(jìn)，因?yàn)樵谛睦韯⊙莩鲭A段主角經(jīng)歷了各種各樣的痛苦體驗(yàn)和感受，她或他需要心靈的安寧和放松，這個(gè)時(shí)候音樂(lè)響起，突然之間能讓其回到現(xiàn)實(shí)中來(lái)，在導(dǎo)演的保護(hù)下享受著此時(shí)此刻的寧?kù)o和安全。 對(duì)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的兒童的治療而言，心理劇的重新演出、認(rèn)知性重新處理、附加能量的釋放、附加現(xiàn)實(shí)、人際支持和治療性儀式階段都建構(gòu)了一個(gè)全面的架構(gòu)。他們可以在演出的過(guò)程中，將自己心里隱藏的情緒帶到表面，以釋放情緒壓力，并且通過(guò)分享、支持與接納創(chuàng)造一個(gè)能掌控的環(huán)境，最終獲得心靈的自然療愈的力量。 參考文獻(xiàn)： [1]秦虹云，季建林．PTSD及其危機(jī)干預(yù)[J]．中國(guó)心理衛(wèi)生，2003，17(9)：614 ~616. 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