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201．“陽明病，脈浮而緊者，必潮熱發(fā)作有時(shí)；但浮者，必盜汗出?！?/div>
陽明病，脈浮而緊者，為陽氣浮聚于外，且向里收斂，故脈浮而緊。如108、189、221條之脈浮而緊。脈浮為陽熱外浮，浮而緊者，為外氣向里收斂。陽明病里部實(shí)熱向外浮者，必潮熱發(fā)作有時(shí)。脈浮而緊且潮熱發(fā)作有時(shí)者，不可攻里，當(dāng)清熱解外。如反攻里，則如151條，“脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里”，則作氣痞。再如189條，“脈浮而緊。若下之，則腹?jié)M小便難也”。
脈但浮不緊者，為邪熱在外、陽不入陰，故脈但浮者，必盜汗出。
脈浮而緊，潮熱發(fā)作有時(shí)者，可與麻黃湯酌加石膏梔子黃芩。脈但浮而盜汗出者可與桂枝湯。
202．“陽明病，口燥但欲漱水，不欲咽者，此必衄?！?/div>
此條陽明病，應(yīng)是在陽明時(shí)得?。òl(fā)熱）?？谠锏?，不欲咽者，實(shí)為上焦胸上有熱，中焦胃中無熱，故口燥但欲漱水不欲咽。上焦邪熱，迫血妄行，必作衄血。
203．“陽明病，本自汗出。醫(yī)更重發(fā)汗，病已瘥，尚微煩不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。當(dāng)問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數(shù)少，以津液當(dāng)還入胃中，故知不久必大便也?！?/div>
此冠以“陽明病，”
應(yīng)是在陽明時(shí)得病，發(fā)熱惡風(fēng)自汗出?！氨咀院钩觥睉?yīng)屬于營衛(wèi)不和，可與桂枝湯。若是陽明證里熱自汗出，“醫(yī)更重發(fā)汗”只會加重里熱，不會“病瘥”。重發(fā)汗是以麻黃湯發(fā)汗，病已瘥是幸運(yùn)。但重發(fā)汗亡其津液，陽絕于里，此必大便硬。亡津液者必傷血，陰血不足故微煩不了了，是以重發(fā)汗之故。重發(fā)汗導(dǎo)致大腸干燥，故令大便硬。當(dāng)問其小便日幾行，若本來小便每天有三四次，今天只有兩次，故知大便不久出。今為小便次數(shù)減少，以津液當(dāng)還入大腸中，故知不久必大便也。
204．“傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之?！?/div>
傷寒嘔多，是氣機(jī)向上，雖有陽明證，也不能攻下。攻下就是逆病機(jī)而動，不合法。嘔多者屬少陽，少陽法當(dāng)清熱，不可汗下。
205．“陽明病，心下硬滿者，不可攻之。攻之，利遂不止者死；利止者愈?！?/div>
此心下硬滿者，屬于中焦痞證，不是下焦實(shí)證。痞證本已胃氣虛，若與承氣湯攻之，利遂不止者，是胃氣虛衰，陽不攝陰，故利遂不止者死；利止者，是正復(fù)邪卻，故利止者愈。
206．“陽明病，面合色赤，不可攻之。必發(fā)熱，色黃者，小便不利也?！?/div>
面合色赤之合，為聚集，為滿之意。面合色赤，就是滿面通紅，即為“陽氣怫郁在表，當(dāng)解之熏之”，不可攻下。若攻下之，則虛其胃氣，損其津液，必引表熱入里。表熱入里損其津液則小便不利；表熱入里，則熱瘀于里。小便不利則里熱不能從里排出，必外熏肌膚而身發(fā)黃色（熱迫膽汁外溢而身發(fā)黃色），變?yōu)橐痍愝餃C。
207．“陽明病，不吐、不下、心煩者，可與調(diào)胃承氣湯?！?/div>
“不吐、不下”，是病人不嘔吐、不下利，或未經(jīng)吐下。“心煩者”，是里熱傷陰，陽氣亢熱，陰氣不足，大黃芒硝能瀉里熱以平陽亢，甘草能補(bǔ)陰氣，所以可與調(diào)胃承氣湯。
208．“陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之；若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也；（一法與桂枝湯）其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下?！?/div>
陽明病，脈遲，汗出不惡寒者，這是表證已罷，邪熱入里，故汗出不惡寒。其身必重，短氣，這是脈遲的原因，此脈遲是有水濕停飲。如果是陽明熱盛傷津，則不會脈遲。脈遲、身重、短氣，這是水停胸膈。水飲停聚膈肌，水氣進(jìn)入肺泡，影響肺泡的張力，就會出現(xiàn)短氣不舒?！秱s病論》中凡有短氣的條文，都是水氣迫胸的反應(yīng)。如：“干嘔、短氣、汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之”，“汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之”，“水在心，心下堅(jiān)筑，短氣，惡水不欲飲”，“胸中有留飲，其人短氣而渴”，“肺飲不弦，但苦喘短氣”等等。因?yàn)橛兴嬐＝Y(jié)，所以脈遲。如第134條曰：“太陽病，脈浮而動數(shù)，……醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，……則為結(jié)胸，大陷胸湯主之?！?/div>
身重也是肌表停濕的反應(yīng)。其身必重，短氣，這是肌表停濕，胸膈停飲，有水濕停飲故脈遲。腹?jié)M而喘是邪熱入里，所以汗出不惡寒。汗出是里熱熏蒸肌膚，濕熱停表故身重。雖汗出不惡寒，邪熱入里，但是身重、短氣不除，不可攻里。有潮熱者，是里熱成實(shí)，故曰此外欲解。此外欲解，是身重、短氣欲解。身重、短氣屬于外證，有外證者，不可攻下，若攻下則引外邪入里。手足濈然汗出者，是手足接連不斷的微汗出，這是津液不足之證，津液足者必為身濈然汗出。津液不足，里熱外熏，故不能身濈然汗出而是手足濈然汗出，此必大便已硬也，故大承氣湯主之。如果是身濈然汗出，也就是全身連綿不斷的微汗出，這是津液足的反應(yīng)，大便未必已硬。潮熱并譫語者才是亡津液、大便硬的反應(yīng)。如213條：“陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之?！比艉苟啵l(fā)熱惡寒者，是外證未解，所以惡寒。有一分惡寒，就有一分表證，雖然汗多，但是惡寒者，也不可與承氣湯，當(dāng)先與桂枝湯解外。如第234條“陽明病，脈遲、汗出多、微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯。”其熱不潮，是雖然邪熱入里，出現(xiàn)腹?jié)M，但是里熱未結(jié)成實(shí)，未可與大承氣湯攻里。如經(jīng)曰：“潮熱者，實(shí)也”。潮熱者是實(shí)熱，所以其熱不潮，是熱未結(jié)實(shí)，故未可與大承氣湯攻里。再如第191條“手足濈然汗出，此欲作固瘕”。所以，雖然有手足濈然汗出，但是若沒有潮熱，未可與大承氣湯。若腹大滿不通而無潮熱者，可與小承氣湯，攻瀉其滿，小和胃氣，勿令至大泄下，以避免過傷其正氣。
大承氣湯方：大黃18g（酒洗）、厚樸36g（炙，去皮）、枳實(shí)15g（炙）、芒硝9g
用法：上四味，每二副藥以水2000毫升，先煮二物，取1000毫升，去滓；內(nèi)大黃，更煮取400毫升，去滓；內(nèi)芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服。得下，余勿服。
小承氣湯方：大黃18g（酒洗，四兩）、厚樸9g（去皮，炙，二兩）、枳實(shí)12g（大者，炙，三枚）
上三味，每二副藥以水800毫升，煮取240毫升，去滓，分溫二服。初服湯當(dāng)更衣，不爾者盡飲之；若更衣者，勿服之。
209．“陽明病，潮熱、大便微硬者，可與大承氣湯；不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)失氣者，此有燥屎也，乃可攻之；若不轉(zhuǎn)失氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦，其后發(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也，以小承氣湯和之；不轉(zhuǎn)失氣者，慎不可攻也。小承氣湯?！?/div>
陽明病，應(yīng)為陽明時(shí)得病。潮熱，是實(shí)熱。潮熱、大便微硬者，可與大承氣湯。若潮熱并見手足濈然汗出者，是大便已硬之證，可與大承氣湯；或潮熱、大便微硬者，亦可與大承氣湯。若但見潮熱而不見手足濈然汗出者，不一定大便硬，所以但見潮熱而不見大便硬者，不可與大承氣湯。如第240條曰：“日晡所發(fā)熱者，屬陽明也。脈實(shí)者，宜下之；脈浮虛者，宜發(fā)汗?！比舨淮蟊懔呷?，恐有燥屎，欲知之法，是少與小承氣湯。湯入腹中，若轉(zhuǎn)失氣者，是腹中氣機(jī)轉(zhuǎn)動，可確定此有燥屎，乃可與大承氣湯攻之。若不轉(zhuǎn)失氣者，不可攻之，攻之必溏，即初頭硬，后必溏，這是胃腸中沒有結(jié)熱成實(shí)，故不可攻之。對于大便初硬后溏者，如果用承氣湯攻之，就會變成胃中虛寒，必脹滿不能食也。攻下后，津液虧失，欲飲水者，與水則噦，是下后傷其胃津，胃中空虛，水氣上逆，故噦，這與攻之必脹滿不能食是同樣的狀態(tài)，都是胃中虛寒。其后發(fā)熱者，是發(fā)潮熱者，攻下后，又發(fā)熱了，必大便復(fù)硬而少也，這是因?yàn)橐呀?jīng)攻下過了，所以大便復(fù)硬而少，故又發(fā)熱者，是津虧熱結(jié)，不是胃中虛寒，可以與小承氣湯和之。再次強(qiáng)調(diào)，與小承氣湯，不轉(zhuǎn)失氣者，慎不可攻也。少與小承氣湯，轉(zhuǎn)失氣者，是腹中聚結(jié)的熱氣得涼欲散；不轉(zhuǎn)失氣者，是涼氣聚結(jié)腹中不得散。涼氣聚結(jié)者當(dāng)?shù)脺夭拍苌?。不轉(zhuǎn)失氣者，慎不可攻也，反復(fù)強(qiáng)調(diào)不可妄攻胃中虛寒之人。
210．“夫?qū)崉t譫語，虛則鄭聲。鄭聲者，重語也；直視、譫語、喘滿者死，下利者亦死。
里實(shí)則譫語。譫語是說胡話，語無倫次，聲音高亢。里虛則鄭聲，鄭聲者，重語也。鄭聲是語言重復(fù)，聲音低怯。直視，是陰血竭，陰血虧竭則直視；譫語，是里熱盛，熱盛神昏則譫語；喘滿是邪熱壅肺，在熱盛神昏陰血虧竭的狀態(tài)下出現(xiàn)喘滿，這是陽氣獨(dú)盛于上，陰氣亡絕于下的狀態(tài)，是陽邪過盛，迫陰亡絕。這種邪盛正虧的狀態(tài)，攻補(bǔ)兩難。如果攻泄陽邪，則必?fù)p陰氣，陰血虧竭者禁不起攻；如果補(bǔ)陰，則如火上澆油，會使邪熱更旺，攻補(bǔ)兩難，無法救治，故曰“直視、譫語、喘滿者死”。下利者亦死，下利也是陽極竭陰，是邪熱迫陰下脫，陰氣絕失于下，這種狀態(tài)同樣是攻補(bǔ)兩難，若攻陽則陰氣不支，若補(bǔ)陰則陽熱更甚，故直視、譫語、下利者亦死。從另一種角度分析，直視是陰血虛竭，譫語是陽氣虛竭，陰陽俱虛竭，又出現(xiàn)喘滿的實(shí)證，這是正虛邪盛，明顯是攻補(bǔ)兩難。直視、譫語是邪熱過盛而導(dǎo)致了陰陽俱虛竭的狀態(tài)，這時(shí)如果又出現(xiàn)下利，也是正不勝邪，攻補(bǔ)兩難的局面。
由此可見，醫(yī)者對于里熱證的治療需要膽大心細(xì)、當(dāng)機(jī)立斷，病人出現(xiàn)譫語神昏時(shí)，應(yīng)急攻陽邪，不可貽誤時(shí)機(jī)。如果延誤至出現(xiàn)直視、譫語、喘滿，或直視、譫語、下利等邪氣過盛、正氣過虛的狀態(tài)，就為時(shí)已晚，無法救治了。
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