107、傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。

“傷寒八九日”，言外之意就是病已到了傳入半表半里少陽病而為柴胡證的這么一個時間階段。

少陽病尤其柴胡證不能吐、下。少陽篇有“少陽中風(fēng)，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚?！贬t(yī)者如果誤治而“下之”，則會“胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)”。

“胸滿煩驚”，“胸滿”就是“胸脅苦滿”的少陽小柴胡證仍在；“煩驚”都是熱攻頭腦所致。

“小便不利”，誤下后胃虛，邪熱、客氣、水液都會乘虛而入胃中，水液也不能下，所以“小便不利”。

“譫語”，邪熱從少陽入里，胃氣不和，燥則譫語。

“一身盡重”，水液不能下，身上也會停水停濕，一身都沉重，而“不可轉(zhuǎn)側(cè)”，翻身都困難。“柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。

本方是從小柴胡湯變化而來：

驚，現(xiàn)代來說是屬于神經(jīng)官能癥一類，與腦系有關(guān)。方中，龍骨、牡蠣、鉛丹都是鎮(zhèn)靜止驚藥。鉛丹有毒，現(xiàn)代藥房多不備，可用磁石或生鐵落代替，也可以不用。

由于譫語是里有熱，所以用大黃。

有氣上沖，故加桂枝。

所以，本方就治小柴胡湯證又有氣上沖、煩驚的這種情況。

本方常用于治療一般的精神病。精神失常是頭腦的問題，與柴胡劑有關(guān)系。小柴胡湯證“嘿嘿不欲食”，這個“嘿嘿”就是昏昏然的狀態(tài)，是精神上的輕癥，現(xiàn)代叫神經(jīng)官能癥。

所以，小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加龍牡湯等柴胡劑加減，都可以用于這方面的治療，視具體情況而用之。

108、傷寒，腹?jié)M譫語，寸口脈浮而緊，此肝乘脾也，名曰縱，刺期門。

本條有向題。

“傷寒”，即太陽傷寒。

“腹?jié)M譫語”，“腹?jié)M”則里實；“譫語”是胃不和。這是陽明病。開始得的是太陽病，傳里發(fā)為陽明病。但“寸口脈浮而緊”，說明太陽病未罷。這就是太陽陽明并病了。

“此肝乘脾也，名曰縱，刺期門”，這一段前后語言不通，不可理解?！夺t(yī)宗金鑒》也說這個一定錯誤。各家也說法不一，可誰也說不出個道來。

刺期門穴倒好理解，可以去胸膈邪熱。但是本條并沒有胸膈的癥候。

109、傷寒發(fā)熱，嗇嗇惡寒，大渴欲飲水，其腹必滿。自汗出，小便利，其病欲解。此肝乘肺也，名曰橫，刺期門。

同上條，這一條也有問題。

太陽“傷寒發(fā)熱，嗇嗇惡寒”，這是表證?！按罂视嬎?，“大渴”是里有熱，陽明病?？识嬎?，“其腹必滿”。這就是太陽陽明并病了。

如果“自汗出”，當(dāng)然表就自解了。

“小便利”，水有了出路，腹?jié)M也會自行消的，里也解了。這樣病就沒有什么大問題了。

“此肝乘肺也，名曰橫，刺期門?！边@一段也是前后語言不通，不可理解?！夺t(yī)宗金鑒》也說這個絕對有錯誤。各注家也是說法不一。

所以，108、109兩條相似，都是太陽陽明并病。至于肝乘脾、肝乘肺的說法，這是五行生克的理論，與仲景的六經(jīng)辨證不是一個體系。此處只是這么一提，以后也沒有提到具體的證治，所以只能參考。

110、太陽病，二日反躁，凡熨其背，而大汗出，大熱入胃，胃中水竭，躁煩，必發(fā)譫語。十余日振栗國園自下利者，此為欲解也。故其汗從腰以下不得汗，欲小便不得，反嘔，欲失溲，足下惡風(fēng)，大便硬，小便當(dāng)數(shù)，而反不數(shù)，及不多，大便已，頭卓然而痛，其人足心必?zé)?，谷氣下流故也?/strong>

前文談到過火攻的危害，本條也是講用火攻逼取大汗，傷津液。

“十余日振栗國園自下利者，此為欲解也”，這是倒插句，應(yīng)該放在最后。即本條的順序應(yīng)該為：

“太陽病，二日反躁，凡熨其背，而大汗出，大熱入胃，胃中水竭，躁煩，必發(fā)譫語。故其汗從腰以下不得汗，欲小便不得，反嘔，欲失溲，足下惡風(fēng)，大便硬，小便當(dāng)數(shù)，而反不數(shù)，及不多，大便已，頭卓然而痛，其人足心必?zé)幔葰庀铝鞴室?。十余日振栗而自下利者，此為欲解也?！?/p>

“太陽病，二日反躁”，一般來說，太陽病在一兩天時并不傳?，F(xiàn)在“二日反躁”，正如前文講的“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳也，頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者為傳也”。躁，煩躁，說明在第二天已經(jīng)傳里，里有熱了，成為太陽陽明并病。

里有熱不能用火攻?！胺察倨浔场?，現(xiàn)在以熨背的方法逼汗，“而大汗出”，不但表不能解，反而“大熱入胃，胃中水竭，躁煩，必發(fā)譫語”。上頭有汗，而底下沒有汗，由于津液枯竭，不足以潤下，所以“從腰以下不得汗”。下面也是“欲小便不得”，想小便卻沒有。

“反嘔”，嘔是因為熱上涌以及下面有水飲被熱激動而上逆。

“欲失溲”，感覺想小便，其實沒有尿。實際上是無溲可失。

“足下惡風(fēng)”，下面津液缺乏，不能布于下，虛而惡風(fēng)。

“大便硬”，胃中水竭，大便是硬的。大便硬依法“小便當(dāng)數(shù)”，這是水走前后二便的規(guī)律?，F(xiàn)在小便不但不數(shù)，并且“及不多”，因為下面津液枯竭。

“大便已，頭卓然而痛”，大便后頭突然疼痛，這也是瞑眩狀態(tài)的反應(yīng)。由于瞑眩是身體的自我恢復(fù)能力，所以津液恢復(fù)了，“其人足心必?zé)帷?，就是“谷氣下流”，津液恢?fù)布于下的原因。當(dāng)然，如果自行恢復(fù)的話，也不是三二天就能行的。

“十余日振栗而自下利者，此為欲解也”，是說病的預(yù)后。到了十多天的時候，如果打寒戰(zhàn)，又發(fā)生了瞑眩狀態(tài)，是津液恢復(fù)了，病自然就能夠好。

111、太陽病中風(fēng)，以火劫發(fā)汗，邪風(fēng)被火熱，血氣流溢，失其常度。兩陽相熏灼，其身發(fā)黃。陽盛則欲衄，陰虛小便難。陰陽俱虛竭，身體則枯燥，但頭汗出，劑頸而還，腹?jié)M微喘，口干咽爛，或不大便，久則譫語，甚者至噦，手足躁擾，捻衣摸床。小便利者，其人可治。

本條也是誤用火攻。與上條不同的是，上條是津液不虛，而這個是太陽中風(fēng)證，本來就津液虛，再被火劫，其病勢更重，非常危險，已經(jīng)關(guān)乎到生死。

“太陽病中風(fēng)”，有汗，故津液虛，本應(yīng)以桂枝湯主之。

“以火劫發(fā)汗”，本津液虛，又“邪風(fēng)”使人發(fā)熱，又加“被火熱”，其勢如焚，導(dǎo)致“血氣流溢”，即血流散于脈內(nèi)，氣溢失于脈外，變成了汗，氣血“失其常度”，成為陰陽俱虛的狀態(tài)。

“兩陽相熏灼”，外邪也是熱，火攻也是熱，熱者為陽，所以說兩陽相熏灼。熏灼肌肉、筋骨，“其身發(fā)黃”。這個黃不是黃疸的濕熱，而是火熏的樣子，像溫病用火攻之，其身如熏黃，火熏的發(fā)黃。

“陽盛則欲衄”，熱往上亢，鼻子要出血。

“陰虛小便難”，水竭于下，小便就艱難，欲小便而不得。

“陰陽俱虛竭”，這個陰陽指氣血說的，氣血虛“身體則枯燥”?？菔巧眢w喪失體液太多，很快變得羸瘦，象竹葉石膏湯證。燥是因為熱。

“但頭汗出，劑頸而還”，津液虛，熱上攻，身體不出汗，只是腦袋出汗。“劑頸而還”，脖子以上有汗，以下無汗。

“腹?jié)M微喘”，胃里頭也干了，燥結(jié)厲害，腹就滿。壓迫橫膈膜，人就“微喘”。

“口干咽爛”，熱逆于上，口干，嗓子也燒的潰瘍了。

“或不大便”，大便干硬，解不出。陽明內(nèi)結(jié)，一定要說胡話。

“甚者至噦”，津液虛到家，胃氣也就敗了?！爸羾偂?，是虛極了而影響藏器機能，危險透頂了。

“手足躁擾”，是神思不守了，手腳沒處擱，沒處放。但本人是不知道的。所以“捻衣摸床”，捻衣襟邊，摸床沿，是病實正虛到家了，沒有意識的舉動。人要死的時候，就有這種情況。

如果“小便利者，其人可治”，否則就不治了。

112、傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。

上條說完太陽中風(fēng)，本條說太陽傷寒。

“傷寒脈浮”，就是太陽傷寒，無汗的表實證。如果“以火迫劫之”，“劫之”就是劫汗，逼迫發(fā)汗。劫使大汗出，就會亡陽，亡陽就是亡津液?！巴鲫柋伢@狂”，以至于造成“臥起不安”，以“桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之”。

亡陽人一定會驚狂，為什么呢？有這么幾個層面：

一是血虛不足以養(yǎng)心。由于大汗出，喪失津液，亡失血液，血不足以養(yǎng)心，心就悸，這就是桂枝甘草湯證。

二是氣上沖。也是由于大汗出，導(dǎo)致氣上沖，有停水的也伴隨著氣一起上沖。因為出汗都是上體部出的多，下體部少，身體上下體液驟然間失調(diào)，下邊的體液就往上涌，沖氣，導(dǎo)致胸滿，脈也促。這就是桂枝去芍藥湯證。

三就是本條所述，火迫劫汗導(dǎo)致氣水相伴上沖致頭腦，發(fā)生了驚狂。

驚狂，既與心有關(guān)（心驚），也與腦系有關(guān)。

所以，本條即是以桂枝去芍藥湯為基礎(chǔ)（絕對也有胸滿），大汗出表未解仍用桂枝湯，水氣上沖有胸滿去芍藥，再加龍、牡鎮(zhèn)靜安神，再加蜀漆（常山苗），既可祛水飲，又能配合龍、牡鎮(zhèn)驚安神，就成了本條的桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯。

本方治桂枝去芍藥湯證而又有精神失常，驚狂臥起不安的情況?，F(xiàn)代說的神經(jīng)官能癥屬于這一類。

本條本是太陽傷寒，麻黃湯證。由于醫(yī)者誤治，以火劫汗，大汗出后亡陽，津液喪失，當(dāng)然就不能用麻黃劑了，只能用桂枝劑了。

太陽病分中風(fēng)、傷寒兩種。中風(fēng)也好，傷寒也罷，風(fēng)寒都只是個誘因，誘發(fā)了內(nèi)在的疾?。ū热绺忻?、腦溢血等），表現(xiàn)出兩種不同的形式而已。疾病的發(fā)生，外因只是條件，內(nèi)因才是主導(dǎo)。

所以，中風(fēng)、傷寒，并不是真的風(fēng)和寒呆在身體里發(fā)病。就象中電，電只是導(dǎo)致了人受傷，并不是電就會呆在了身體里。

現(xiàn)代中醫(yī)的誤區(qū)，恰恰是認為風(fēng)、寒在身體里為病，所以就說桂枝是祛風(fēng)的藥，麻黃、細辛、附子等等是散寒的藥，而專注于治風(fēng)、治寒，呵呵…把現(xiàn)象當(dāng)本質(zhì)了。

113、形作傷寒，其脈不弦緊而弱，弱者必渴，被火必譫語。弱者發(fā)熱脈浮，解之當(dāng)汗出愈。

“形作傷寒”，病形像沒有汗的傷寒，也是發(fā)熱惡寒無汗。但是，“其脈不弦緊而弱”，傷寒應(yīng)該是脈浮緊，緊脈、弦脈是不好分的，所以這里“弦緊”連用，指傷寒脈。而現(xiàn)在不是“弦緊”的傷寒脈，而是“弱”，這就是中風(fēng)的脈了，說明了津液虛。中風(fēng)應(yīng)該是脈浮緩，緩脈與弱脈也是很難分的，正如弦脈與緊脈似的，都是理論上存在，指下很難分清。所以，弱、緩都代表中風(fēng)脈。

這個病，既有傷寒的外形，又有中風(fēng)的脈像，麻黃湯與桂枝湯兩個方證都俱備，所以它是合病，是兩個病合并到一起，要用兩個方合起來治療。

這也正是桂二越一湯條文所述的情況?！疤柌?，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯”。

因為脈弱是津液虛，而津液虛一定要引水自救的，所以“弱者必渴”。要渴一些，但也不至于象煩渴引飲那樣子太渴。

“被火必譫語”，這個津液虛的太陽病，如果用火攻，那一定會火邪入胃，胃中水竭，一定要譫語。

那么這個病怎么治療呢？

“弱者發(fā)熱脈浮，解之當(dāng)汗出愈”，解之，不要發(fā)大汗，只能小發(fā)汗就可以了。可以用桂二越一湯，是劑量最輕的小發(fā)汗法，稍見汗就好，因為這個病非常輕。

114、太陽病，以火熏之，不得汗，其人必燥，到經(jīng)不解，必清血，名為火邪。

“太陽病”，就是包括傷寒與中風(fēng)。

“以火熏之”，是逼汗的一種方法。古人就是把地下用火燒的很熱，然后把火掃出去，人就躺下蓋上取汗，就叫“火熏”。類似于現(xiàn)在北方農(nóng)村里的熱炕。

“不得汗”，用這種火熏的方法，不出汗的很少。但是，如果津液虧虛之人，他就沒有汗?！安坏煤埂?，就是指這種津液素虛之人。

“其人必燥”，太陽病邪無從出，不得汗則邪出不去，而且火熱還攻于里，“其人必燥”。煩者謂之熱，亂者謂之燥。熱煩燥擾，燥比煩厲害。

“到經(jīng)不解”，指太陽病六、七天了還不好。

太陽病自愈的話都在六、七的時候。前文講“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也，無熱惡寒者，發(fā)于陰也。發(fā)于陽者七日愈，發(fā)于陰者六日愈”。陽指太陽，陰指少陰。

到六、七天的時候不解，又經(jīng)過了火熏，久之必傷陰，所以說“必清血”。

里傷于陰血，一定要便血的。這種便血不是因為其它的問題，是火攻造成的，所以“名為火邪”。

本條沒出治法?？梢姡@種便血用一般的止血法不行，應(yīng)該以祛火祛熱為緊要。如果表不解，先得想法子解表；表如果已解了，可以用竹葉石膏湯這類方子。總之還是隨證治之。

115、脈浮熱甚，而反灸之，此為實，實以虛治，因火而動，必咽燥吐血。

“脈浮熱甚”，“脈浮”是太陽??；但是“熱甚”，就是熱的特別厲害。那么應(yīng)該用清涼的解表法，可以在解表方藥中加用石膏。

“而反灸之”，灸也是火攻的一種方法?！懊}浮熱甚”本來是個“此為實”，即表實證，又有熱。

“實以虛治”，本是熱實證，卻給予了治虛寒的灸法，錯了。

“因火而動，必咽燥吐血”，本來就熱盛，又予灸火，反助其熱，所以“因火而動”，就是熱反倒因火而激動起來了?！氨匮试铮卵?，凡熱皆上攻，尤其表證的時候，嗓子也干，甚至于吐血。

116、微數(shù)之脈，慎不可灸，因火為邪，則為煩逆，追虛實中，血散脈中，火氣雖微，內(nèi)攻有力，焦骨傷筋，血難復(fù)也。

脈浮，宜以汗解，用火灸之，邪無從出，因火而盛，病從腰以下必重而痹，名火逆也。

欲自解者，必當(dāng)先煩，煩乃有汗而解。何以知之？脈浮故知汗出解。

“微數(shù)之脈”，脈微而數(shù)。微者，亡陽血不足；數(shù)是有熱。這就是虛熱的一種病，津液虛而有熱。所以，“慎不可灸”?；鹨彩菬嵝?，助癥侯之熱，要“煩逆”。有熱則煩，逆有多種，咳逆、嘔逆等，因為熱都要往上。

“追虛逐實”，人本虛，病熱實。用灸火則越追越虛，亦更助其實。津血越來越少，所以“血散脈中”。

“火氣雖微，內(nèi)攻有力，焦骨傷筋，血難復(fù)也”。

“脈浮”，是病在表，依法“宜以汗解”。

“用火灸之，邪無從出”，本來應(yīng)該從體表解除疾病，用火灸之，則邪不得從表而出，反倒“因火而盛”。人身上的體液不得為汗，只能化為濕而下注，變成“腰以下必重而痹”。重，沉重；痹，不仁，甚至于不知痛癢，也可能疼痛。原因就是火逆。

“欲自解者，必當(dāng)先煩”，這個病不重，如果沒有其他問題，待時津液恢復(fù)了，自然出汗，是可以自愈的。但是“必當(dāng)先煩”，煩也是一種瞑眩狀態(tài)，雖然比較輕。煩躁之后出一身汗就好了?！昂我灾?？”由于以火灸之后表仍不解，“脈浮，故知汗出解”。

所以，自解總得有自汗才行。言外之意，如果始終不能自解呢？你還得治。大概先以桂枝湯解表祛熱，再以“苓姜術(shù)甘湯”治“腰以下還重而痹”。這個腎著湯，腰以下的沉和痛，它都能治。

117、燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚。氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也。

“燒針”，就是溫針，這種劫汗的方法最兇最厲害。把針用線纏繞，蘸上煤油點著，把針燒的通紅，然后刺，“令其汗”。“燒針令其汗”，這是指表證說的。

“針處被寒”，其實就是感染。“核起而刺者”，針刺的地方紅腫，“必發(fā)奔豚”。

奔豚，前文已講過，就是劇烈的氣上沖?！督饏T》講“氣從少腹，上沖胸咽，發(fā)作欲死，復(fù)還止”。它其實是一個神經(jīng)癥狀，是自我感覺氣上沖。

為什么“必發(fā)奔豚”？《金匱》在奔豚氣章節(jié)說“奔豚病皆從驚恐得之”。這個驚恐，并不是指外界的可驚恐的事情刺激而發(fā)奔豚，而是肌體本身的基礎(chǔ)上有驚恐的證候而發(fā)作。

燒針導(dǎo)致大汗亡陽，身體上部津液喪失，導(dǎo)致下部水、氣趁虛而上，都往上沖。如果再“針處被寒”，給神經(jīng)造成更嚴重的刺激，那么一定要因驚而發(fā)生奔豚證。

“氣從少腹上沖心者”，是自我感覺?！熬钠浜松细饕粔选?，就是治感染。哪兒紅腫，就在哪兒灸之。

“與桂枝加桂湯”來治奔豚氣。

有些人認為，這個桂是肉桂，這是錯誤的，因為只有桂枝才治氣上沖，氣上沖達到一定程度，就是奔豚，才用桂枝加桂湯。

前文已有“太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯”。

前文的苓桂棗甘湯，臍下悸，是以水為主，桂枝加桂湯是以氣為主。

118、火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。

“火逆下之”，就是116條所說“……病從腰以下必重而痹，名火逆也”，這類的病就叫火逆?；旧鲜悄I著湯（苓姜術(shù)甘湯）證。

“下之”，就是誤治了。

“因燒針煩躁者”，下之，又用燒針，更是一誤再誤。本來不煩躁，只是腰重而痹，現(xiàn)在又有煩躁了，就是臥起不安的情況，表也不解，以桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。

本方就是桂枝甘草湯加龍骨牡蠣，但是降低了桂枝量（減弱了解表治氣沖的力量）。治療桂枝甘草湯證（為輔）又有煩躁不安或驚狂（為主）。

桂枝湯的變化中：

桂枝加龍骨牡蠣湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯，這幾個主治的方向都差不多，各有側(cè)重而已。

119、太陽傷寒者，加溫針必驚也。

凡是無汗的傷寒癥侯，就是太陽傷寒。如果要用溫針，迫使大汗出，汗多就亡陽，亡陽就是亡津液，那一定要發(fā)驚狂。

為什么火攻會造成驚狂？主要是火攻導(dǎo)致的大汗出，影響到了心、腦兩個方面：

心的方面：以驚為主。大汗出亡陽亡津液亡血液，血虛不足以養(yǎng)心，心虛則驚。

腦的方面：以狂為主。大汗導(dǎo)致氣、水、熱上沖，影響腦系，大腦失去理性思維則張狂。

本條是給火攻做個總結(jié)。

太陽病依法當(dāng)發(fā)汗。尤其太陽病皆屬熱病，熱病不能用火攻的治法。包括灸、以火熨背、以火熏之、溫針等，還有現(xiàn)代的烤電、紅外線、蠟療等熱療方法。

120、太陽病，當(dāng)惡寒發(fā)熱，今自汗出，反不惡寒發(fā)熱，關(guān)上脈細數(shù)者，以醫(yī)吐之過也。

一二日吐之者，腹中饑，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐。以醫(yī)吐之所致也，此為小逆。

太陽病不可火攻，當(dāng)然也不能吐下。火攻和誤下講了很多了，下面幾條最常見的是誤吐造成的問題。

“太陽病，當(dāng)惡寒發(fā)熱”，由于醫(yī)誤用了吐藥，虛其胃而邪陷于里，則“自汗出，反不惡寒發(fā)熱”。而汗出、身熱、不惡寒反惡熱是陽明病，說明病已有進入陽明的現(xiàn)象。但是，“關(guān)上脈細數(shù)者”，關(guān)脈侯心下、胃，細是虛，數(shù)是有熱。而陽明脈應(yīng)該是洪大。脈象說明這并非是真正的陽明病，而是由于誤吐造成里虛有熱。

“一二日吐之者，腹中饑，口不能食”，這是誤用吐藥后最近的吐，剛吐完，感覺一定是溫溫欲吐，胃氣不降而上逆。吐后胃中空虛，所以“腹中饑”，但又不能吃東西。

“三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐”，要是吃了吐藥后過了三四天才吐的，雖然沒有溫溫欲吐之情，但是不喜歡吃熱粥，而愿意吃冷食。說明胃氣還沒有恢復(fù)，早上吃進去，下午晚上還得吐出來。

這就是誤吐造成的問題，但是病不重大，所以“此為小逆”，吃點調(diào)胃承氣湯就行了。

121、太陽病吐之，但太陽病當(dāng)惡寒，今反不惡寒，不欲近衣，此為吐之內(nèi)煩也。

這條也是太陽病誤吐。與上條相比，這個是陷入陽明，里熱比較重的情況。

“太陽病”，病在表，應(yīng)該發(fā)熱惡寒，而醫(yī)者卻誤用了吐法，造成“但太陽病當(dāng)惡寒，今反不惡寒”，說明太陽病已罷，被誤吐而邪熱入里，成為了陽明病。由于陽明熱的厲害，而“不欲近衣”，這是由于誤吐邪熱入里而造成“內(nèi)煩”，由于熱而“煩”。

這個“內(nèi)煩”，不同于上條的“小逆”，比小逆要嚴重。說明吐藥虛了胃氣，邪熱乘虛而入里，成了陽明病。

122、病人脈數(shù)，數(shù)為熱，當(dāng)消谷引食，而反吐者，此以發(fā)汗，令陽氣微，膈氣虛，脈乃數(shù)也。數(shù)為客熱，不能消谷，以胃中虛冷，故吐也。

“脈數(shù)，數(shù)主熱，能化食，能吃。所以消渴的“中消證”就是里頭熱盛，能吃。

但是這個則不然，“而反吐者”，不但不能吃東西，吃了就會吐。這是因為發(fā)汗太過，“令陽氣微”，就是津液虛了，膈氣（胃氣）內(nèi)虛，邪熱客氣趁虛而入胃中，邪熱造成了脈數(shù)，并不是胃氣強真有熱，所以“不能消谷”。

所以，數(shù)脈，也不只是主熱，也主虛。虛了邪熱趁之，脈也數(shù)。

“以胃中虛冷，故吐也”，這個“冷”指的是“飲”，寒飲的飲。不是太陰病的胃虛寒。

由于發(fā)汗過多津液虛，胃氣也虛了，“邪之所湊，其氣必虛”，不但邪熱客氣進入胃中，同時內(nèi)飲也趁虛而入胃中。胃虛有飲，非吐不可，“故吐也”。

像半夏、生姜、甘草三個瀉心湯證，都是由于胃氣虛，邪熱客氣、水飲都會趁虛而入，結(jié)聚胃中成為痞硬。這就是人參證。

上面120條是誤治吃吐藥而造成的吐，本條則是因為胃虛有飲而吐。讓你鑒別。

123、太陽病，過經(jīng)十余日，心下溫溫欲吐，而胸中痛，腹微滿，郁郁微煩。先此時自極吐下者，與調(diào)胃承氣湯。若不爾者，不可與。但欲嘔，胸中痛，微溏者，此非柴胡證，以嘔故知極吐下也。

“極吐下”，就是大吐下，用戶猛峻的藥吐下。

本是“太陽病”，傳里十幾日?！斑^經(jīng)”，就是離開太陽病了，那肯定傳里了。由于吃了峻烈的吐藥，所以心下老是“溫溫欲吐”，吐得厲害了出現(xiàn)“胸中痛”。

極吐所致的“溫溫欲吐”，胃逆而不降，不應(yīng)該大便溏，而現(xiàn)在“大便反溏”。

大便溏一般都不腹?jié)M，現(xiàn)在反而是“腹微滿”，還“郁郁微煩”。

這些不正常的現(xiàn)象，象是極吐、極下所致，就是用了峻烈的吐藥、下藥造成的這種情況。問病人，果然是“先此時自極吐下者”，就是在診病以前，病人自己極吐、極下，服用了峻烈的吐下藥，應(yīng)該是巴豆吧。它既能使人吐，又能使人下，相當(dāng)猛峻?？梢浴芭c調(diào)胃承氣湯”。

吐后胃不和，可以小量地用調(diào)胃承氣湯，才能納食。這也算是個定法。

如果“不爾者”，如果不是極吐下的原因，這些癥侯就是柴胡證了。因為“過經(jīng)”，就是病由表傳入半表半里，那就“不可與”調(diào)胃承氣湯，而應(yīng)該給予小柴胡湯了。

“但欲嘔，胸中痛，微溏者”，這些都象柴胡證。為什么不作為柴胡證呢，就是由于“以嘔”，“故知極吐下也”。柴胡證的嘔，是“心煩喜嘔”，喜嘔就是好嘔，頻繁嘔的意思，而不是“溫溫”的感覺。溫溫，是慍慍，煩惱的意思，難過，老想吐出去。

吃了吐藥后的這個情形，與調(diào)胃承氣湯治療，不止于治病，是調(diào)理胃氣，使胃氣不上逆而下降，同時祛熱。

124、太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也。抵當(dāng)湯主之。

“太陽病”，約四五日傳半表半里，約“六七日”傳里。但是表證仍在，還有外熱。有表證脈當(dāng)浮，但是現(xiàn)在“脈微而沉”。沉為在里，微是血液有所阻礙。脈既沉又微，是里面結(jié)實程度相當(dāng)深了。

“反不結(jié)胸”，結(jié)胸就是里實很厲害的病了，其脈是寸脈浮，關(guān)脈沉。結(jié)實如此之深，依法應(yīng)該結(jié)胸，而反不結(jié)胸，沒結(jié)在上頭。

“其人發(fā)狂者”，與桃核承氣湯證都是瘀血證，但程度不同?！鞍l(fā)狂”比“如狂”要兇，要重，就是現(xiàn)在精神病的樣子。

這是血結(jié)為主，與太陽傳里之邪熱結(jié)在下焦的少腹部位，所以“少腹當(dāng)硬滿”。

由于“小便自利”，知道所結(jié)不是水，而是瘀血，“下血乃愈”。

“所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也”，之所以這樣，是病人少腹素有瘀血，平時不發(fā)作。當(dāng)有外感時，太陽病邪熱傳里，與瘀血互結(jié)而發(fā)作。

“抵當(dāng)湯主之”，非它不足以抵當(dāng)此瘀血病。

人是直立的，胸、腹二腔的最下端就是少腹，所以少腹瘀血最多，古稱少腹里為血室，指男人，女人就是指子宮了。

瘀血證，在現(xiàn)代就叫靜脈瘀滯。

抵當(dāng)湯與桃核承氣湯的區(qū)別：

抵當(dāng)湯證比桃核湯要重。

一是“發(fā)狂”比“如狂”嚴重。二是“少腹硬滿”，比“少腹急結(jié)”嚴重，結(jié)的堅固。三是桃核證有時下血，抵當(dāng)證絕不下血，比較頑固。

所以，抵當(dāng)湯用動物藥水蛭、虻蟲，不但力量大于植物藥桃仁，還有解凝作用，類似的還有干漆、?蟲等。

同時，不用甘草，突顯攻的力量。另外，主要為了祛瘀血，把芒硝也去掉了。

因此，對于頑固陳久的，嚴重的瘀血，要用抵當(dāng)湯。

125、太陽病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無血也。小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)湯主之。

這條是瘀血與停水之?。

“太陽病，身黃”，這是黃疸證。

黃疸一般多是濕熱熏蒸，也有一種瘀血性黃疸，如果不祛瘀血，是退不了黃的。本條即是。

“脈沉結(jié)”，沉者為在里。結(jié)，就是結(jié)代的結(jié)，脈停間歇。是里有所阻礙，所以脈沉而結(jié)。

“少腹硬”，與少腹硬滿一樣，就是里有所結(jié)了，在下焦。這要分兩種情況：

“小便不利者，為無血也”，小便不利，膀胱蓄水也能使得少腹硬，利小便就行了。

“小便自利”，小便自利，沒有蓄水。一定是瘀血。輕者急結(jié)，桃核承氣湯證；重者硬滿，抵當(dāng)湯證。

“其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)湯主之”，小便自利，又狂，清清楚楚瘀血證，抵當(dāng)湯主之。

瘀血證十有八九影響腦系，“如狂”或“發(fā)狂”。有很多特殊的頭痛、癲狂、癲癇，屬于瘀血證的挺多。

126、傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也，當(dāng)下之，不可余藥，宜抵當(dāng)丸。

“傷寒有熱”，就是表不解而有熱。前文講過，里有停水表不解，心下有水氣表不解，傷寒有熱非得利尿祛水氣才能解表。同樣的道理，如果有瘀血也會影響到表熱不解。正所謂“北窗不開，南風(fēng)不入”。

這說明，表證不解熱不退，是里面有問題。有兩種情況，或蓄水或瘀血。蓄水就是小便不利。

“少腹?jié)M，應(yīng)小便不利”，如果是蓄水的話，應(yīng)該小便不利。

“今反利者”，現(xiàn)在是小便利，那就不是有水的問題了，“為有血也”。

“當(dāng)下之”，不可余藥，宜抵當(dāng)丸”，瘀血應(yīng)該下，不可用其他的藥，宜抵當(dāng)丸。

抵當(dāng)丸與抵當(dāng)湯的藥物是一樣的，但分量小。雖然是丸，也是用煎法。

用抵當(dāng)丸的道理，是這癥侯不那么急，不那么劇烈。沒有如狂，也沒有發(fā)狂，只是表熱不解而已，所以不要大攻。 

“不可余藥”，有注家說是因為病重，要連藥渣吃掉。這是胡說八道。

127、太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。

這是承上條蓄水說的。

得了“太陽病”，比平常消化水谷的能力下降了，又“以飲水多”，雖然“小便利”，但胃中也有存水不化，“必心下悸”。

這個情景，《金匱要略》里也有：“病人飲水多，心下有留飲，甚者則悸，微者短氣”。

比如五苓散證就是這樣，有外感又有停飲，身體實際上是缺水的，老感覺渴，喝了不化，越喝越渴，停在胃中，心下悸；小便不利，停在膀胱，臍下悸。

“小便少者”，膀胱蓄水，一定“苦里急”，就是少腹?jié)M。

這就是說，里有蓄水，有兩種癥候，一是胃中蓄水心下悸，二是膀胱蓄水少腹?jié)M而里急。

太陽病篇下

128、問曰：病有結(jié)胸，有藏結(jié)，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關(guān)脈沉，名曰結(jié)胸也。

129、何謂藏結(jié)？答曰：如結(jié)胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關(guān)脈小細沉緊，名曰藏結(jié)。舌上白胎滑者，難治。

“結(jié)胸”者，實質(zhì)是結(jié)于心下（胃部），而上及于胸膛，故名結(jié)胸，實際上嚴重者還可能向下波及到小腹。

“結(jié)”的是什么呢？水與熱互結(jié)。這不同于陽明承氣證的宿食大便結(jié)。

“藏結(jié)”者，就是藏器本身而有邪結(jié)，結(jié)于內(nèi)藏。

把結(jié)胸、藏結(jié)這么兩種病放在一條來講，是因為它們外面的狀貌相似，為了讓我們進行鑒別，而不至于混淆。

結(jié)胸“按之痛”，指的是按心下而痛。重病痛的厲害的，不按也痛。

結(jié)胸病的核心是結(jié)在心下的胃部，這是小結(jié)胸?。ê笫觯?。波及于上到胸膛甚至于下腹部的，是大結(jié)胸。大、小結(jié)胸的本質(zhì)一樣，只是范圍、輕重的不同。本條所說的結(jié)胸，即是指大結(jié)胸。

“寸脈浮，關(guān)脈沉”，結(jié)在心下胃的部位，也擴展到胸膈了，結(jié)實以后造成格陽在上，陽氣在上，不得交于下，所以“寸脈浮”。結(jié)實胃里，所以“關(guān)脈沉”。這種寸脈浮、關(guān)脈沉的脈叫促脈。

促脈加上“按之痛”，就可以判定為結(jié)胸病。

“何為藏結(jié)？”，藏結(jié)，跟結(jié)胸狀差不多，也是拒按，按著也疼。但是藏結(jié)都是陰證，沒有陽證。

“時時下利”，就是陰寒證的下利。

“寸脈浮”，也是中有所結(jié)，格陽于是上。

“關(guān)脈小細沉緊”，“小細”是虛；“沉”是病在里，結(jié)在藏器；“緊”是寒。這就是里虛寒之脈應(yīng)，叫做藏結(jié)。

實際上，這就是現(xiàn)代說的癌癥了。

“舌上白胎滑者，難治”，舌有胎，這是熱象；舌胎滑，是濕象。

這種藏結(jié)，就是虛寒、濕熱雜合。

藏結(jié)也好，結(jié)胸也好，都得攻。但是有虛寒、濕熱參雜，又不能攻，所以說“難治”。

難治，并非不能治?？偟脑瓌t仍然是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。藏結(jié)的具體治方上，可以參考桂林古本《傷寒雜病論》的藏結(jié)部分。

130、藏結(jié)無陽證，不往來寒熱，其人反靜，舌上胎滑者，不可攻也。

“藏結(jié)無陽證”，全是陰證。

“不往來寒熱”，底下還有“一云寒而不熱”，就是只寒而無熱的意思。它是偏于陰證。

“其人反靜”，靜者為陰，動者為陽，陰證都靜。

“舌上胎滑者，不可攻也”，藏結(jié)之所以死，就是不可攻?！疤セ保褪嵌酀裰?，就是不可攻。

131、病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。所以成結(jié)胸者，以下之太早故也。

結(jié)胸者，項亦強，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸。

“病發(fā)于陽”，指太陽。“而反下之”，是誤治。“熱入因作結(jié)胸”，誤下虛其里，熱邪乘虛而入，所以常常造成結(jié)胸證。

“病發(fā)于陰，而反下之”，陰證大多應(yīng)該溫補，不能用下法。誤用了下法，“因作痞也”。

這個“痞”，不是“心下痞”的意思。這幾條連續(xù)論述的都是結(jié)胸和藏結(jié)，所以這個“痞”指的就是藏結(jié)。

“所以成結(jié)胸者，以下之太早故也”，就是表證未罷，下之太早。

“結(jié)胸者，項亦強”，結(jié)胸病，主要是水、熱互結(jié)，面積向上擴散得大了，項也會發(fā)僵?！叭缛岑d狀”，如果是柔痙的狀態(tài)，“下之則和，宜大陷胸丸”。

大陷胸湯、大陷胸丸相當(dāng)厲害，但是丸藥比湯藥還是要緩和。這個柔痙只是項強而已，但是結(jié)胸當(dāng)然按著也疼，但不象陷胸湯證那么峻猛、暴烈，所以用丸不用湯。

方中主藥是甘遂，是個毒藥，祛水力量很強，攜手葶藶子、杏仁祛水；大黃、芒硝攻下祛熱。

結(jié)胸病雖然很少見，但是兇得很，很容易死人。

132、結(jié)胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。

脈浮就是有表證，當(dāng)然不能下，“下之則死”。可見，結(jié)胸證也不能下得太早了。

133、結(jié)胸證悉具，煩躁者亦死。

但是結(jié)胸證也不能耽誤了，如果不及時吃陷胸湯，等到其發(fā)生煩躁了，那也非死不可。

“煩”還只是熱而已，到了“躁”就是亂了。煩躁不寧必死。

結(jié)胸病，小結(jié)胸比較多，大結(jié)胸病比較少見。很多結(jié)胸病也不是太陽病誤下來的，也有自發(fā)的。平素里有水飲之人，當(dāng)病傳入里的時候，也容易得成結(jié)胸。

134、太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動則為痛，數(shù)則為虛。頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。

醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊（忄農(nóng)），陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。

若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃。

這條就是承接前面的“病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸”那段進一步詳述其證治。

“太陽病，脈浮而動數(shù)”，這是講脈。

太陽病在表故脈浮，“動”也是一種脈象，動脈，就是跳突搖擺，也就是滑的厲害。無論在哪個部位上，都叫做“動”，不限于關(guān)上?！皵?shù)”，就是快了。

“浮則為風(fēng)”，風(fēng)邪在表的意思；“數(shù)則為熱”，脈數(shù)就是有熱；“動則為痛”，動脈主痛；“數(shù)則為虛”，數(shù)主熱，熱盛傷津液變虛，所以數(shù)脈既主熱也主虛。肺結(jié)核初期，脈數(shù)主熱；到了末期，脈細數(shù)，主虛。

“頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也”，這是又講證。

本條的證與脈是完全相應(yīng)的。“浮則為風(fēng)”對應(yīng)“頭痛發(fā)熱”、“而反惡寒者，表未解也”；“數(shù)則為熱”對應(yīng)“發(fā)熱”；“動則為痛”對應(yīng)“頭痛”；“數(shù)則為虛”對應(yīng)“微盜汗出”。

那么，太陽病在表未解，法當(dāng)汗解，而“醫(yī)反下之”，下則虛其里，胃氣變虛了，則“動數(shù)變遲”，動數(shù)之脈變成遲脈了。邪熱內(nèi)陷胸膈胃的里頭，正邪相爭而“膈內(nèi)拒痛”。

“胃中空虛，客氣動膈”，這就是因為胃虛，邪氣趁虛而入。

邪入里，所以“心中懊（忄農(nóng)），就是煩躁焦慮的狀態(tài)。

“陽氣內(nèi)陷，心下因硬”，僅僅是邪熱內(nèi)陷并不會結(jié)胸，同時有“陽氣”，也就是津液，或叫水分，與邪熱互結(jié)才能發(fā)生結(jié)胸。

也就是說，太陽病時，邪熱與陽氣都在表，誤下后，不僅邪熱入里，在表的陽氣也陷入里面與熱互結(jié)，才會發(fā)生結(jié)胸，“大陷胸湯主之”。

“若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃”，這一段是講黃疸病，放在這里干嗎？因為結(jié)胸與黃疸的病機是一樣的，讓你知道二者的聯(lián)系與區(qū)別。

“若不結(jié)胸，但頭汗出”，假如雖然邪熱入里，陽氣也內(nèi)陷，但是沒有發(fā)生結(jié)胸?。欢菬嵬瞎?，只是頭岀汗，“余處無汗”，身上沒汗，“劑頸而還”，就是從脖子以下全沒汗，這是陽氣不得外越；如果再有“小便不利”，說明水濕又不得下泄；那么，水濕與熱相郁于里，身上就會發(fā)黃。

這段說明結(jié)胸、黃疸都是水與熱結(jié)的問題。濕熱結(jié)于上，就是結(jié)胸；濕熱郁于里，就是黃疸。結(jié)胸與大陷胸湯；黃疸的治療見另篇“傷寒演繹（27）”。

大陷胸湯非常峻猛，比大承氣湯還兇，瀉下相當(dāng)厲害，不能連續(xù)吃。

結(jié)胸病是大病，也是重病，就是現(xiàn)代說的肝癌。

治療上要把握時機，如果結(jié)的不實，下之過早不行；如果結(jié)實之后又發(fā)生煩躁，下之過晚也不行；所以時機上必須要恰到好處。

135、傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。

結(jié)胸不僅是“下之過早”，也有自發(fā)的。

“傷寒六七日”的時候，就是由表入里、半表半里的一個時間段。如果平素內(nèi)有水氣，在邪熱內(nèi)傳時，就容易發(fā)生結(jié)胸證。

“結(jié)胸?zé)釋崱?，既結(jié)胸又熱實于里。

“脈沉而緊”，沉為里，緊為實。

“心下痛”，就是胃的部位自覺疼痛。

“按之石硬者”，一按就像石頭似的那么硬?！按笙菪販髦?。

136、傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯。

但結(jié)胸，無大熱者，此為水結(jié)在胸脅也。但頭微汗出者，大陷胸湯主之。

“傷寒十余日”的時候，一般來說都已經(jīng)傳里了。已經(jīng)“熱結(jié)在里”，“復(fù)往來寒熱”，但還有往來寒熱，說明是少陽陽明并病，所以“予大柴胡湯”。

“但結(jié)胸，無大熱者，此為水結(jié)在胸脅也。但頭微汗出者”，雖然內(nèi)有結(jié)胸，但表無大熱，也沒有少陽證，只是頭汗而有點微熱而已，這只是水結(jié)在胸脅，“大陷胸湯主之”。

這條，把大陷胸湯與大柴胡湯放在一起，就是為了鑒別這兩個方證。大柴胡湯證必有柴胡證；而大陷胸湯證并沒有柴胡證。大柴胡湯證是“胸脅苦滿”，特別連帶到脅下，“心下急”但不痛；大陷胸湯證是胸中間一條，心下硬滿，按之痛而且石硬，甚至及于腹。

所以要注意，不能將兩證混淆，錯了是不行的。特別是大柴胡湯證錯用了大陷胸湯，就把人治壞了。

137、太陽病，重發(fā)汗而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿，而痛不可近者，大陷胸湯主之。

本來是“太陽病”，病在表要發(fā)微似汗，“重發(fā)汗”必然病不解。比如桂枝湯證用了麻黃湯、大青龍湯等，都錯了。“而復(fù)下之”，一錯再錯。造成津液亡失，胃中水分被奪，所以“不大便五六日”。津液虛了，“舌上燥而渴”。這已經(jīng)說明是陷入陽明病了。

陽明病應(yīng)該發(fā)燒，然而僅僅是“日晡所小有潮熱”，為什么呢？

原因就在于有結(jié)胸證，水結(jié)在胸脅，外面不會大熱，大發(fā)潮熱的。

“從心下至少腹硬滿，而痛不可近者”，結(jié)的相當(dāng)實了，從心下到小腹統(tǒng)統(tǒng)硬滿不可觸近，手一接近就疼得不得了，這是一等的重癥，“大陷胸湯主之”。

本條提示：陽明結(jié)實，一定要大發(fā)潮熱的，但唯獨有結(jié)胸證時不會大發(fā)潮熱，只是“小有潮熱”而已。

138、小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。

小結(jié)胸與大結(jié)胸就不一樣了，結(jié)的面積很小，“正在心下”，就是胃部一點，不像大結(jié)胸的面積大。結(jié)的也不實、不深、不重，所以“按之則痛”，不按則大多數(shù)不痛。

“脈浮滑者”，說明結(jié)的比較淺，“小陷胸湯主之”即可。

小結(jié)胸不能用大陷胸湯，否則有下利不止而死亡的可能。因為“脈浮大者，下之死”。

小陷胸湯與大陷胸湯截然不同，它輕得很，也是祛熱逐水，但是比大陷胸湯的力量小多了。

小陷胸湯也常用。治咳喘，寬胸祛痰也可以用，這是水嘛。但是也得有熱，沒熱不能用。因為本方是治水熱互結(jié)之方。

139、太陽病，二三日，不能臥，但欲起，心下必結(jié)，脈微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作結(jié)胸；未止者，四日復(fù)下之，此作協(xié)熱利也。

“太陽病”，在“二三日”的時候，一般來說還沒有傳里。

凡是“不能臥，但欲起”者，心下一定有東西，為結(jié)，才能造成人喘而“不能臥”。這無非是兩種可能：

一是實，二是水。陽明病里實能讓人喘，是腹?jié)M而喘。里有停水也能讓人喘，一躺下水就往上壓迫橫膈膜，喘而短氣。小青龍湯證不就是這個樣子嗎？“咳逆倚息不得臥”。

那么到底是實還是水呢？看看脈吧，如果沉緊或者沉滑、沉大，就是實。而現(xiàn)在是“脈微弱”，不是那么實，可見就是水。所以，“此本有寒分也”，寒分，即指水。

綜合以上，是說太陽病內(nèi)有水氣之證。

有水飲的當(dāng)然不能瀉下，“反下之”，誤用下法后：

“若利止”，說明里面不但有水，還有熱，由于誤下造成水與熱互結(jié)了，“必作結(jié)胸”。

“未止者”，下利不止，“四日復(fù)下之”，到了第四天仍然下利?！皬?fù)下”，在此是仍然下利之意?！按俗鲄f(xié)熱利也”，是水與熱沒有互結(jié)成為結(jié)胸，而是成為了“協(xié)熱利”。協(xié)熱也叫夾熱，熱是表的熱，意思是下利協(xié)同表熱一起而為利。這個正是葛根芩連湯證。

本條提出產(chǎn)生協(xié)熱利的情況，是借此進一步說明結(jié)胸是由于熱、水造成的。

140、太陽病，下之，其脈促，不結(jié)胸者，此為欲解也。脈浮者，必結(jié)胸。脈緊者，必咽痛。脈弦者，必兩脅拘急。脈細數(shù)者，頭痛未止。脈沉緊者，必欲嘔。脈沉滑者 ，協(xié)熱利。脈浮滑者，必下血。

本條到“此為欲解也”就完了，下邊的部分都是以脈定癥，這是不可靠的，不是仲景的思想。這可能是王叔和等后人搞的。

“太陽病，下之”，這是誤治了?！捌涿}促”，就是寸浮關(guān)沉之脈，是結(jié)胸證之脈。前文有“下之后，脈促者，表不解也”。如果是“不結(jié)胸者”，只是表不解，說明沒有因為誤下而變成壞病。所以不要緊，“此為欲解也”。

141、病在陽，應(yīng)以汗解之，反以冷水噀之，若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，與五苓散。

寒實結(jié)胸，無熱證者，與三物小陷胸湯。白散亦可服。

這是不相關(guān)的兩段，擱到一起了，是傳抄錯誤了。

上段的“文蛤散”，應(yīng)該是“文蛤湯）。下段的“三物小陷胸湯，白散亦可服”，更是明顯錯誤，應(yīng)該是“三物白散”。

正確的條文應(yīng)該是：

病在陽，應(yīng)以汗解之，反以冷水噀之，若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤湯；若不差者，與五苓散。

寒實結(jié)胸，無熱證者，與三物白散。

“病在陽”，就是病在太陽，在表，依法當(dāng)以汗解?！胺匆岳渌畤e之”，拿冷水噴臉，“若灌之”，或者用冷水澆身，所以“其熱被劫不得去”。由于出不了汗，“彌更益煩”，就像大青龍湯證的“不汗出而煩躁”。冷水與體熱相激，反而“肉上粟起”，起了雞皮疙瘩。體熱“意欲飲水”，但是熱不在胃腸，所以“反不渴”，“服文蛤湯”。服文蛤湯后表解了，但是渴“不差”，可能是里有停飲，“與五苓散”。

仲景用“主之”、“服”，是肯定的語氣，“與”就是商量的口氣了，讓你再診斷，比如又有小便不利，就可以肯定是里頭有停水了。

需要進一步說明的是，文蛤散證是“渴欲飲水不止者”《金匱要略·消渴》；文蛤湯證是“吐后，得水而貪飲者，文蛤湯主之”《金匱要略》。

本條的“文蛤散”正好與《金匱》的“文蛤湯”搞反了，這是傳抄錯誤?！夺t(yī)宗金鑒》改得更是亂七八糟，不可用。

下一段講寒實結(jié)胸，是另一層意思了。

“寒實結(jié)胸，無熱證者，與三物白散?！?/p>

“寒實結(jié)胸”很少見，但是也有。但不一定是“冷水噀之、若灌之”才得的?！盁o熱證者”，正與小陷胸湯的水熱互結(jié)相反，“與三物白散”。

小陷胸湯是治熱不治寒，白散是治寒濕而不治熱。

白散三味，桔梗、貝母都是排痰藥，用于寒痰凝聚。巴豆性熱，既涌吐，又催下，與大黃相反，正用于寒實，可以達到“病在膈上必吐，在膈下必利”之效。

白散方后的注解錯誤不堪，不可用?！凹倭詈钩鲆?，腹中痛，與芍藥三兩，如上法”就更是瞎扯了，與方劑不合。

白散能出汗嗎？明顯是后世之人瞎搗鼓的。

142、太陽與少陽并病，頭項強痛，或眩冒，時如結(jié)胸，心下痞硬者，當(dāng)刺大椎第一間、肺俞、肝俞，慎不可發(fā)汗；發(fā)汗則譫語，脈弦，五日譫語不止，當(dāng)刺期門。

原來是太陽病，傳入少陽而成“太陽與少陽并病”，太陽病還沒解，“頭項強痛”是太陽證；“眩冒，時如結(jié)胸，心下痞硬者”是少陽證；“或”，是說少陽證或有或無。也就是說，在太陽證為主，少陽證若有若無的時候，可以用針刺的方法，應(yīng)當(dāng)“刺大椎第一間、肺俞、肝俞”三個穴位。

大椎就是第一胸脊，“大椎第一間”就是后正中線第七頸椎棘突下凹陷處，這個穴瀉胸中熱氣。肺俞在第三胸椎下面，兩旁各取一寸五的兩個穴；肝俞在第九胸椎下面也是兩旁各取一寸五；肺俞、肝俞全是瀉五藏邪熱的。

“慎不可發(fā)汗”，少陽病是不能發(fā)汗的，“發(fā)汗則譫語，脈弦”，譫語、脈弦是真正變成少陽病了，“五日譫語不止”，到第五天時譫語還不止，就又進入到陽明，變成少陽陽明并病了。“當(dāng)刺期門”，應(yīng)該刺乳下第二肋端（乳頭直下，第六肋間隙）的期門穴，以祛胸中邪熱。

本條主要的意思是說，太陽、少陽并病，少陽、陽明并病，也可以用針刺的方法來治療。這是內(nèi)經(jīng)靈杻之法，疑為后人加入的內(nèi)容。如果用湯劑治療呢，應(yīng)該是小柴胡湯。

143、婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來，得之七八日，熱除而脈遲身涼，胸脅下滿，如結(jié)胸狀，譫語者，此為熱入血室也，當(dāng)刺期門，隨其實而取之。

“婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒”，就是太陽病，感冒了，這時候“經(jīng)水適來”，正好也來了月經(jīng)，“得之七八日”，在七八天的時候，“熱除而脈遲身涼”，邪熱隨著經(jīng)血下行，趁虛而入血室（子宮），“此為熱入血室”，表熱沒了，但是又出現(xiàn)“胸脅下滿，如結(jié)胸狀，譫語”，也就是柴胡證。譫語，既是少陽證，也是陽明證，在這里是少陽證，是由于熱入血室影響到腦系，是柴胡證。

“當(dāng)刺期門”，以瀉胸中邪熱。雖然熱郁是在下面的子宮里，但是“胸脅下滿，如結(jié)胸狀，譫語”，是實熱的癥候反映在上面，所以“隨其實而取之”，應(yīng)該取上面的期門穴而刺之。

這條同上條類似，也是針刺的治療方法，如果用湯劑也是小柴胡湯。

144、婦人中風(fēng)，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之。

本是“婦人中風(fēng)”證，在七八天的時候，發(fā)熱惡寒的太陽證沒了，“續(xù)得寒熱”，變成寒熱往來了，“發(fā)作有時”，“此為熱入血室”。熱進入血室，“其血必結(jié)”，“經(jīng)水適斷”，月經(jīng)也就斷了，所以會“如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之”。

由于時代的不同，今人得病一般要重于古人，也更加復(fù)雜。從實踐中看也是如此。所以，單用小柴胡湯可能力量不夠，一般都要合方，配合桃仁承氣湯或者桂枝茯苓丸的機會比較多。

根據(jù)虛實，來確定可下不可下。若是譫語，大便也幾天不通，可以配合大柴胡湯、桂枝茯苓丸或桃仁承氣湯；若大便不干反溏，可以配合桂枝茯苓丸?？傊?，單用小柴胡湯的輕證不多。

145、婦人傷寒，發(fā)熱，經(jīng)水適來，晝?nèi)彰髁?，暮則譫語，如見鬼狀，此為熱入血室，無犯胃氣，及上二焦，必自愈。

“婦人傷寒，發(fā)熱”，這是得了太陽傷寒證了，正好“經(jīng)水適來”，白天頭腦清楚，晚上說胡話，“此為熱入血室”，這沒有胸脅苦滿等癥狀，而且經(jīng)血行的也正常，就不要瞎治?！盁o犯胃氣，及二上焦”，就是不要吃瀉藥以及發(fā)汗藥?！盁o犯胃氣”指不吃瀉藥、吐藥；“及上二焦”指發(fā)汗。“必自愈”，自己就能好病。

如果不自愈呢？比如又發(fā)生其它癥侯，或者經(jīng)水忽然中斷，就還是要治療。

一般來說，婦人感冒初起時，正趕上來月經(jīng)，如果只是熱入血室，沒有其它毛病，這個病可以隨著行經(jīng)而自解的，這也是好事。

146、傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。

“傷寒六七日”的時候，既有太陽病的“發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼”，又傳入少陽而發(fā)生了“微嘔，心下支結(jié)”的少陽證。這是“外證未去”，又發(fā)生半表半里證的太陽少陽并病，所以用“柴胡桂枝湯主之”。

“心下支結(jié)“，不只是心下，包括旁邊，支是樹枝之意，兩側(cè)旁邊謂之支。所以“心下支結(jié)”就是“胸脅苦滿”的另一種說法，是互詞。

柴胡桂枝湯，其用藥量就是桂枝湯、小柴胡湯各取一半，也就是柴胡桂枝各半湯。

少陽病不能發(fā)汗或瀉下，但是“并病”的時候，可以同時使用，這也是定法。柴胡劑加味也是此理。

柴胡桂枝湯就是太陽少陽并病，可以合并使用桂枝湯的汗法；大柴胡湯，是少陽陽明并病，所以也可以用大黃，合并使用下法。

加味、合方都是如此，比如小柴胡湯，可以配合發(fā)汗藥（如桂枝、防風(fēng)、薄荷、桑葉、菊花等）；也可以合并葛根湯，治小孩的感冒，常有這種情景，非常好用。但是，只是少陽病就不行，準(zhǔn)壞事。

147、傷寒五六日，已發(fā)汗復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。

“傷寒五六日”的時候，“已發(fā)汗復(fù)下之”，醫(yī)者見是太陽病，先用汗法是對的，但是見藥后病未解，沒有詳察便誤用了下法。

這種先汗后下的治法，是仲景之前的醫(yī)者約定成俗的、慣用的套路。這是因為古代的醫(yī)學(xué)使用八綱辨證，就是陰陽、表里、寒熱、虛實。所以病位只分表、里兩種情況，在表用汗法，在里則用下法。到了仲景先生，才提出了半表半里的概念，并創(chuàng)建了三陰三陽的六經(jīng)辨證體系。

“胸脅滿”，是柴胡證。由于誤用了下法，造成了邪熱內(nèi)陷，進入了少陽層面。

“微結(jié)”，注家很多，成無己、胡希恕的觀點基本一致，對本條的“微結(jié)”，連同148條的“陽微結(jié)”一并進行了解釋（認為147條“微結(jié)”前缺了一個“陽”字）：

成無己認為：“大便鞕為陽微結(jié)，此邪熱雖傳于里，然以外帶表邪，則熱結(jié)猶淺，故曰陽微結(jié)”。

胡希?。骸拔⒔Y(jié)，是里有所結(jié)，結(jié)的不厲害，不像結(jié)胸證或者陽明病那么結(jié)的兇。”

“陽微，指津液微少；陽微結(jié)者，由于津液內(nèi)竭而致使大便鞕結(jié)之證也”。

“小便不利”，由于“發(fā)汗復(fù)下之”，喪失了津液，所以有小便不利，同時也造成了氣上沖。

“渴而不嘔”，里有熱則“渴”；胃中沒有停水則“不嘔”。即里無水而有熱，這是柴胡桂枝干姜湯的基本病機。

“但頭汗出”，氣上沖造成的。

“往來寒熱”，柴胡證。

“心煩者”，里有熱。

“此為未解也”，未解，指表未解和少陽未解。方中合桂枝甘草湯，即是為了解表。

此病用“柴胡桂枝干姜湯主之”，此方是從小柴胡湯變化而來。

里不虛，不用人參；

不嘔，祛半夏；

渴，加瓜蔞根（天花粉）、牡蠣止渴，即瓜蔞牡蠣散，治里熱而渴，同時通大便，對大便干有通便作用。

頭汗出，合桂枝甘草湯。

最后，此方中干姜的作用是什么？

實際上，干姜不只是溫中散寒，還能補虛生津液。

觀仲景用干姜，“…咽中干，煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽…”。陽者，津液也。

《神農(nóng)本草經(jīng)》言干姜：“主胸滿咳逆上氣…”。

因此，干姜在這里作為厥陰之藥，與甘草構(gòu)成干姜甘草湯，主要作用是化生津液，治津液甚虛。

柴胡桂枝干姜湯方證，是在小柴胡湯方證的基礎(chǔ)上，進一步津液傷重，“陰證機轉(zhuǎn)”而來。正是說明一千八百年來，先認識到了“半表半里”的“陽證”，后認識到“半表半里”的“陰證”，即厥陰病。這一認識，是由眾多經(jīng)方家經(jīng)過不斷臨床應(yīng)用和探討方證所體悟到的。

現(xiàn)在可以明確，從六經(jīng)所屬上，柴胡桂枝干姜湯為太陽、少陽、厥陰并病或合病，兼見陽明了。

吾以為，結(jié)合147條、148條以及相關(guān)條文綜合來看，本方證的六經(jīng)屬性應(yīng)該是：貫穿三陽，橫跨厥陰。

本方的效用廣泛：

本方的應(yīng)用指征，簡而言之，據(jù)《傷寒論》第147、148條所述，凡見為上熱下寒，又見陽微結(jié)者，即可認定。

胡希恕先生言：“大便微結(jié)者，可用本方，大便正常服本方可致微溏”。用此方“得屎而解”。如果不得，可以在方中加點大黃或芒硝；或用調(diào)胃承氣湯、麻子仁丸等。

說明柴胡桂姜湯方證已經(jīng)兼見陽明了。

大塚敬節(jié)認為，本方應(yīng)用于小柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯的虛證。

一、原方（加減）

1、慢性病

凡是有柴胡證的衰弱性慢性疾病，包括癌癥，都可以用它。

2、瘧疾

“治瘧寒多微有熱，或但寒不熱，服一劑如神”（《金匱要略·瘧病附方》）。

3、無名低燒

有柴胡證，無其它表證。

4、特別疲倦無力

疲勞身無力超過小柴胡湯證，這是柴胡桂枝干姜湯的主要的兼證，因津液虛之故（陽虛，能量不足）。

5、急、慢性肝炎

肝區(qū)痛可加王不留行，增加甘草用量；肝功能不正常宜加丹參、茵陳。

本病癥見：肝區(qū)疼痛，肩背痛，腰酸，渴而不嘔，小便不利，疲倦無力。

6、腰痛

尤其腿軟，胸脅滿，不嘔，渴，心下發(fā)悶，按著當(dāng)然不疼，特殊的表現(xiàn)為疲乏無力，那么大便如果偏干，就可以用。

7、青光眼

加吳茱萸，治頭痛劇烈的青光眼，得奇效。

8、肺結(jié)核

大塚敬節(jié)：盜汗不止者加黃芪、茯苓；持續(xù)發(fā)熱者加黃芪、鱉甲；咳嗽嚴重者加五味子；心悸、氣短者加吳茱萸、茯苓。

9、乳腺增生、肋軟骨炎

加軟堅散結(jié)之夏枯草、牡蠣、海藻、昆布。

10、更年期綜合征。

11、白塞氏綜合征。

12、月經(jīng)不調(diào)。

13、神經(jīng)病。

14、心藏瓣膜病。

15、胸膜炎。

16、膽囊炎。

17、亞健康的調(diào)理。

二、合當(dāng)歸芍藥散

1、痤瘡。

2、一些慢性的皮膚病。

3、慢性腎炎。

4、紅斑狼瘡。

5、貧血。

6、長久無名低燒，用之尤驗。

7、再加薏苡仁，治療脊髓脫髓鞘病變。

8、血虛浮腫。

三、合其它方

1、腹脹食欲不好，合半夏厚樸湯；

2、小便不利，大便溏，小腹脹，合五苓散；

3、浮腫或有汗，合防己黃芪湯；

4、肝區(qū)痛明顯或左側(cè)少腹痛，合桂枝茯苓丸；

5、肝區(qū)痛較輕或胸痛，合旋覆花湯；

6、頭痛，頭暈，吐涎沫，合吳茱萸湯。

148、傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也，脈沉亦在里也。汗出為陽微，假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設(shè)不了了者，得屎而解。

“脈雖沉緊”，“緊”字錯了，與上文關(guān)聯(lián)，應(yīng)該是“細”字，估計是傳抄錯誤。

胡希恕先生認為，本條不是小柴胡湯方證，而是柴胡桂枝干姜湯方證。他說：“'可與小柴胡湯’，不如柴胡桂枝干姜湯更較貼切，或傳寫有遺誤亦未可知”。

“傷寒五六日”的時候，“頭汗出，微惡寒”，還是有表不解的情況，“微”字，表明了表證比較輕微了。

“手足冷”，而不是“四肢厥逆”，也就是微厥，這是柴胡證。里頭有熱上亢，也常常有微厥的發(fā)生，即手足冷。

“心下滿，口不欲食”，還是柴胡證。但與147條相比，不用“胸脅”而用“心下”，說明雖是柴胡證，但是偏于里了?！靶南隆笔俏覆?，與“胸脅”已有區(qū)別，更偏于里一些。里，即陽明。

“口不欲食”，則是“默默不欲飲食”之意。

“大便硬”，這是里有所結(jié)，已經(jīng)是陽明之結(jié)了。

“脈細者”，這是由于津液虛甚，血也虛了。

“此為陽微結(jié)”，以上所述，不但有太陽輕微的表證，又有少陽柴胡證，還有“大便硬”的陽明證，即“必有表，復(fù)有里也，脈沉亦在里也”。

邪在三陽分布，又都不重，所以陽明之結(jié)也就是“陽微結(jié)”，就是陽明微結(jié)，結(jié)的也不重。

“汗出為陽微”，汗出是太陽病的明確反應(yīng)，尤其是頭汗出，都是熱往上沖的反映。

“假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也”，雖然有“手足冷”、“微惡寒”、“脈細”這些似乎像陰寒的癥侯，又有“大便硬”，好像是陰寒結(jié)實。那么，假如真的是陰寒結(jié)實，就不應(yīng)該有頭汗出的外證，而是應(yīng)該在里，而實行情況是半在里半在外。因此，以上這些不是陰結(jié)之證。所以，“脈雖沉細”，也“不得為少陰病”。

“所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也”，之所以這樣，就是因為陰證沒有外邊有汗的情況?，F(xiàn)在外邊有頭汗出，所以知道這不是陰證。

“可與小柴胡湯”，“可與”，是商量，斟酌之意。小柴胡湯，治少陽，可使“上焦得通，津液得下”，所以也能通便治陽明，柴胡能“推陳致新”嘛。但似乎不如與柴胡桂枝干姜湯更為切證，還能解太陽。

“設(shè)不了了者，得屎而解”，如果吃了小柴胡湯（柴胡桂枝干姜湯），這些癥候雖然減輕而“不了了”，不是整個去了，大便還硬，那么這個時候“得屎而解”?？梢栽诜街屑哟簏S，也可以稍稍與調(diào)胃承氣湯，據(jù)證而用。

149、傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。

若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。

但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。

“傷寒五六日”，大約正是傳少陽的時候，“嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具”，只嘔，是小半夏湯證，內(nèi)里有停飲；嘔而頭痛，是吳茱萸湯證；“嘔而發(fā)熱”，是因熱而嘔，這肯定是柴胡證了。

“而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯”，醫(yī)者未予柴胡劑，而誤治用了下法，但是柴胡證仍在，再予柴胡湯治療。

“此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解”，雖然誤下過了，有柴胡證仍與柴胡湯，這不是逆治。但是，由于誤下里變虛了，就會出現(xiàn)暝眩狀態(tài)，之后汗出而病愈。

如果當(dāng)初“嘔而發(fā)熱”時，直接予柴胡湯，就不會出現(xiàn)這種暝眩狀態(tài)了。因為只有虛人才會出現(xiàn)。

下面二段，是為了鑒別大陷胸湯、半夏瀉心湯與柴胡湯的區(qū)別：

“若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。

但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”

心下（胃）滿硬痛，大陷胸湯證。

心下滿硬，按之痛，小陷胸湯證。

心下痞滿，按之不痛，瀉心湯證。

胸脅（心上及兩側(cè)）滿，柴胡證。

大、小陷胸湯證、瀉心湯證，都是指胃里，陷胸湯證是熱、水結(jié)的東西；瀉心湯沒東西，只是（邪）氣。

柴胡證，是指整個胸骨（正、側(cè)兩面）滿，是胸腔內(nèi)有熱氣，使之脹滿，骨頭架子撐起來了。

半夏瀉心湯方解：

人參補虛，主要是胃虛，各種邪氣湊之，故痞硬。所以，人參主要作用就是健胃。如果胃實不虛，吃人參則有害而無益。

黃芩、黃連祛胃中邪熱。

半夏干姜散，治嘔。

甘草、大棗配合人參補虛。

半夏瀉心湯，這是厥陰方劑了。其主證是：嘔而心下痞硬，腹鳴?？妥C是下利等。

此方非常常用。對于胃腸功能紊亂，嘔，大便溏瀉，肚里呱呱響，心囗堵得慌，不想吃東西等，都能治。

150、太陽少陽并病，而反下之，成結(jié)胸，心下硬，下利不止，水漿不下，其人心煩。

太陽病、少陽病或者并病、合病，都不可下，醫(yī)“反下之”是誤治，一下則里虛了，太陽之表邪、少陽之外邪（相對于里稱為外）都會陷于里，“成結(jié)胸”，必然“心下硬”。不只是硬，小結(jié)胸按之還會痛，大結(jié)胸不按也會自痛。

不但邪熱結(jié)于上而為結(jié)胸，同時邪熱也陷于下而下利不止。由于上有結(jié)胸，所以“水漿不下”，因熱而“其人心煩”，煩躁不安。

這個病不好治。上有結(jié)胸，非攻不可；但是下利不止，你又怎么能攻？治病就怕這樣的，攻補兩難，所以仲景沒有出方。何況人又心煩不已，不是好現(xiàn)象，所以這是一個危篤重癥，難治！

這條就警示我們，病了不要隨便吃瀉藥，必須慎重辨證，才能用承氣這類方。

151、脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。

“脈浮而緊”，這個太陽傷寒麻黃湯的脈象，依法當(dāng)發(fā)汗，“而復(fù)下之”，醫(yī)者用下法是誤治?！熬o反入里”，“緊”字當(dāng)成“邪”字看，下法傷里虛了，邪乘里虛而入“則作痞”，變成痞癥了，指的是心下痞，也就是胃里作痞了。輕者為痞，甚者就是結(jié)胸。

前文講，“病發(fā)于陽，下之則成結(jié)胸；病發(fā)于陰，下之則成痞”，指的是“痞塊”。這條的“痞”，不是痞塊，而是“按之自濡，但氣痞耳”，用手按起來象水一樣柔軟，是氣痞，所以它在陽，不在陰。

“痞”字，是因為“否”而病的意思?！胺瘛?，源于《易經(jīng)》的否卦，這里是借否卦之意說明這個病的性質(zhì)。

天地否卦，與地天泰卦正相反，乾在上，坤在下，則天氣上升，地氣下降，所以不能相交，因而是“不通”之義。說白了就是形容胃里堵住了，什么東西堵的呢？是氣，邪氣。它不是實質(zhì)性的東西，但也起到了實質(zhì)性的東西的作用，堵的作用，所以人上下不通了。

這個病，就是瀉心湯證。

152、太陽中風(fēng)，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。

其人漐漐汗出，發(fā)作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也。十棗湯主之。

本條比較復(fù)雜些，一般注家都是錯的。

“太陽中風(fēng)，下利嘔逆”，這是什么意思？說的就是太陽與陽明合病的葛根湯與葛根加半夏湯證。

前文有：“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之”“太陽與陽明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之”。

既然是說葛根湯與葛根加半夏湯證，這里又不說太陽病了，為什么叫“太陽中風(fēng)”呢？

這是因為，太陽中風(fēng)是桂枝湯證，而葛根湯的根本基礎(chǔ)，也是桂枝湯，再加麻黃、葛根而已。所以，葛根湯是歸類于桂枝湯（太陽中風(fēng)）的。這是古人以方藥立證，就要給證一個歸屬的認識方法。所謂的“取象比類”、“萬物類象”，也是我們的祖先用《易經(jīng)》的思維，來認識和把握萬事萬物的哲學(xué)思想，這是人類唯一最頂級的智慧了，沒有之一。

大青龍湯也是如此，方子里包括桂枝去芍藥湯，雖然它沒有中風(fēng)的癥侯，是脈緊、身疼痛、不汗出而煩燥，但是也歸屬于太陽中風(fēng)。

你看葛根湯和大青龍湯一樣，都是特別惡寒，惡寒甚又都惡風(fēng)，躺下了也老覺得蓋的不嚴實，它們都有太陽中風(fēng)桂枝證之象（氣上沖）。

而兩方的區(qū)別也好辨認：葛根湯證是項背強幾幾厲害；大青龍湯證是里又有熱，所以煩躁得厲害，而加石膏。

所以，本條就是說，這個病既有“太陽中風(fēng)”證（發(fā)熱、惡寒、頭痛等），又有“下利嘔逆”；同時還有“心下痞硬滿，引脅下痛”的懸飲證（現(xiàn)代說的胸膜炎這類?。?。即兩種?。焊鸶影胂臏C、十棗湯證。

那么，懸飲須攻，但又有表證，錯綜在一起。所以應(yīng)該先解表，“表解者，乃可攻之”。解表用什么？就是葛根加半夏湯。

服了葛根加半夏湯后，表證以及下利嘔逆已經(jīng)全解了，而“其人漐漐汗出，發(fā)作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者”這些都是十棗湯證了（十棗湯證也有頭痛），所以叫“表解里未和也”，以“十棗湯主之”。

十棗湯不但治懸飲，凡是胸水都能治，甚至有時也用來治腹水。

153、太陽病，醫(yī)發(fā)汗，遂發(fā)熱惡寒，因復(fù)下之，心下痞，表里俱虛，陰陽氣并竭。無陽則陰獨，復(fù)加燒針，因胸?zé)?，面色青黃，膚（目閏）者，難治；今色微黃，手足溫者，易愈。

“太陽病”，不是可以發(fā)汗嗎？“醫(yī)發(fā)汗，遂發(fā)熱惡寒”，醫(yī)生發(fā)汗，反而發(fā)熱惡寒更重了。這是說太陽中風(fēng)證，應(yīng)該用桂枝湯小發(fā)汗（解?。?，而誤用了麻黃湯或其它重劑發(fā)汗了。太陽病本來就是發(fā)熱惡寒，“遂發(fā)熱惡寒”，是說更加重其發(fā)熱惡寒了。這就是發(fā)汗不得法，大汗淋漓表不解，病必不除。

醫(yī)生一看發(fā)汗不解，“因復(fù)下之”，又給吃瀉藥，就是瞎胡來了。開始時發(fā)熱惡寒，發(fā)汗后還是發(fā)熱惡寒，只是更重了些，但是說明了病還在表，表不解還應(yīng)該解表嘛，但是必須用桂枝湯，如果真虛可以用新加湯。但是給吃瀉藥，造成了在表的熱邪內(nèi)陷，成為“心下痞”證，氣痞。

發(fā)汗虛其表，下之虛其里。所以現(xiàn)在“表里俱虛”；脈內(nèi)營虛，脈外衛(wèi)虛，所以“陰陽氣并竭”，就是氣血都虛了。

“無陽則陰獨”，這句話是套用《內(nèi)經(jīng)》的，陽指正氣，陰指邪氣，與上一段“陰陽氣并竭”中的陰陽的內(nèi)涵不一樣（陰陽都指正氣），是說正氣沒了，而邪氣獨在。

“無陽則陰獨”這句象是后人加入的，仲景一般不會套用《內(nèi)經(jīng)》的內(nèi)容，不是一個體系嘛。而且放在這里，陰陽的內(nèi)涵與上句也不一致，本身的意義也不大。

醫(yī)生一看人也虛了，又“復(fù)加燒針”，就更不對了。燒針還是逼汗出，加重了津液的亡失，人虛上加虛，所以才“胸?zé)?，面色青黃”，還有“膚（目閏）”就是肉跳，人就“難治”了。

如果是“今色微黃”，尤其是“手足溫者”，胃氣還在，能夠到達四末，還可望其生，所以“易愈”。

154、心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。

“心下痞，按之濡”，胃部按起來柔軟沒東西，說明胃不虛，如果胃虛的話，非痞硬不可。

“其脈關(guān)上浮者”，關(guān)脈侯胃，浮主熱，說胃里有熱但不重，結(jié)的也淺。

“大黃黃連瀉心湯主之”，大黃配合苦寒的黃連下胃熱，古人叫瀉心，瀉心火。瀉心就是去火、下火。

本方以滾沸的開水（叫麻沸湯）來漬，叫泡劑而不是煎劑。泡的時間“少許時”，不要長了，就沒有多大力量，只下火不瀉肚。

本方很常用，但最好還是加上黃芩，叫三黃瀉心湯，不只是治心下痞，還可以治衄血、吐血，尤其衄血，百發(fā)百中，特別是小孩子。

大黃、芒硝這兩藥很妙，配伍什么，它們就起什么作用。比如，本方配合黃連（或加黃芩）的苦寒，它就下火；在大陷胸湯中，配合甘遂，它就下水；配合消食的橘皮，它就消食，加上厚樸、枳實，它就消脹滿…。所以，可以認為大黃、芒硝是驅(qū)毒的藥，配合什么東西，它們就能祛什么毒。

155、心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。

“心下痞”，與上條同，指邪熱造成的上下不交通。

“

“而復(fù)惡寒汗出者”，這個惡寒、汗出不是表陽證了，而是一個表陰證，虛寒的表陰證，這是既有“心下痞”，機能又虛衰的樣子。從八綱來說就是：陰、表、寒、虛。

所以，這個“惡寒”，是少陰證的惡寒；這個“汗出”，就是虛，類似于“汗漏不止”、脫汗、虛脫，只是輕一些。

本條說的就是，雖然有“心下痞”證，但是正氣不足，機能陳衰。正氣不足，導(dǎo)致惡寒；皮膚的機能陳衰，導(dǎo)致皮膚失去收攝作用而汗出。

所以，必須要用附子。

說附子的作用是回陽救逆，只是說了一個方面，附子更重要的作用，是亢進、振興和恢復(fù)人體的機能。比如小便失禁，是機能失去了對小便的約束力量，要用附子。心藏衰竭，更要重用附子才行，就是通脈四逆湯或通脈四逆加豬膽汁湯了。

因此，本方用附子，就是扶正祛寒，振興、恢復(fù)皮膚的收攝功能而止汗。

所以，附子瀉心湯就是瀉心湯證而陷入陰虛寒的證侯。

方中，是三位寒藥加上附子這味熱藥，這并不矛盾，而且正是適用于這種寒熱錯綜復(fù)雜的疾病格局，其它的類似用法的方劑也很多，比如半夏瀉心湯、梔子干姜豉湯…等等，還有攻補兼施一類的，也得這么合用，才能治療千變?nèi)f化的各種疾病。

156、本以下之，故心下痞，與瀉心湯。

痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。

上面兩條說的是因邪熱造成的心下痞，氣痞；本條是講水飲造成的心下痞，水痞。

“本以下之，故心下痞”，本來由于瀉下的誤治，造成了“心下痞”，“與瀉心湯”是對的，但是服了后反而“痞不解”，再看其它方面，“其人渴而口燥煩”，同時“小便不利”，才知道原來不是三黃瀉心湯的痞證（氣痞），而是水飲造成的水痞，“五苓散主之”。

這是由于“小便不利”，造成的“其人渴而口燥煩”。

而“小便不利”的原因，是由于水的代謝機能發(fā)生了障礙，陳水不能排泄出去，新水就無法吸收進來，雖然喝了很多水，但人體組織還是缺水。盡管渴了可以喝水，但喝再多也沒用。必須以五苓散排除陳水，恢復(fù)身體的水代謝機能，新水就可以吸收了，病就好了。

這也提示我們，人體的本能是神靈所為之，身體里缺什么，就會想什么，想什么就應(yīng)該吃（喝）什么。治病時也是一樣的道理，不必忌口，這才合道。

157、傷寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之。

“傷寒”，依法當(dāng)發(fā)汗，“汗出解之后”，表雖然解了，但是出現(xiàn)了“胃中不和”。具體表現(xiàn)為“心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利”，以“生姜瀉心湯主之”。

這些問題，并不是發(fā)汗造成的，發(fā)汗的治療沒有錯誤。而是平時就胃的宿病，只是平時不顯，大病之后才逐步表現(xiàn)出來了。

“心下痞硬”，原因是胃虛，人參證。

“干噫”，就是打嗝；“食臭”，就是傷食的味道，食物在胃里不消化，一打嗝上來臭味兒。

“脅下有水氣”，“脅下”就是心下，胃、腸里頭水。

“腹中雷鳴”，水走腸間有聲。雷鳴是形容聲音大。

本方是半夏瀉心湯的變化方，差別是增加一味生姜，減少干姜之量。生姜配伍人參、炙甘草、大棗，更能健胃。

作用上，兩方差不多。主要區(qū)別在于“干噫食臭”，半夏瀉心湯不行，非生姜瀉心湯不可。生姜可以去食臭，久服通神明（神農(nóng)本草經(jīng)）。

本方要注意一點，容易發(fā)生嘔吐的“瞑?！狈磻?yīng)。本來它是治嘔吐下利的，吃藥后反而可能出現(xiàn)嘔吐，這是藥物中病的現(xiàn)象，繼續(xù)服藥就好了。

158、傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安，醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。

“傷寒中風(fēng)”，應(yīng)該汗解?！搬t(yī)反下之”是誤治，造成了“其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安”。

“下利日數(shù)十行”，由于瀉下，熱邪內(nèi)陷，成為協(xié)熱痢了。

“谷不化”，這不是四逆湯證因為胃不能消化的谷不化，而是下利太頻繁，來不及消化。

“腹中雷鳴，心下痞硬而滿”，同半夏、生姜瀉心湯一樣。

“干嘔心煩不得安”，這個比半夏、生姜瀉心湯的嘔厲害，已經(jīng)影響到了神不安寧。所以加用甘草以緩解，名甘草瀉心湯。

“醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚”，醫(yī)生見心下痞證，說是里頭還有東西沒有下盡，還得繼繼續(xù)瀉下，結(jié)果心下痞硬更厲害了。

“此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之”，仲景講評，這個不是陽明病的熱結(jié)于里，而是吃瀉藥把胃弄虛了，不但外面邪熱乘胃虛而入，里面的水飲也逆上于胃，所以胃中結(jié)硬。以甘草瀉心湯治療。

本方也是半夏瀉心湯的變方，甘草增加了一兩，以緩“心煩不得安”之急。

但是，本方并不限于緩急，在《金匱要略·狐惑篇》中還說：“蝕于上者為惑，甘草瀉心湯主之”，就是指現(xiàn)在說的口腔潰瘍這類病，本方甚靈驗。如果口舌特別干，加生石膏；煩熱的厲害，再加點生地。把原方中的炙甘草換成生甘草，更能祛熱，效果更好。

半夏、生姜、甘草三個瀉心湯非常常用。臨床上經(jīng)常見大便溏，食欲差，惡心，肚子里叫，心下痞硬等情形，這些都是腸胃疾患，很多很多。這可以使用這三個瀉心湯：

偏于下利，有干噯食臭，用生姜瀉心湯；

沒有干噯食臭，有下利，用甘草瀉心湯；

沒有下利，只是嘔，心下痞硬，腹中雷鳴，用半夏瀉心湯。

159、傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬，服瀉心湯已，復(fù)以他藥下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復(fù)不止者，當(dāng)利其小便。

本來是太陽“傷寒”，應(yīng)該發(fā)汗而“服湯藥”下之，這種誤治，造成“下利不止、心下痞硬”?！胺a心湯”（據(jù)證應(yīng)該是甘草瀉心湯）以后“已”，就是病基本上好了。

但是大夫“復(fù)以他藥下之”，又造成“利不止”。再給吃瀉心湯也止不住，所以又“醫(yī)以理中與之”，吃了理中湯反而“利益甚”，下利更厲害了。

這是什么道理呢？因為開始下藥是巴豆劑，劇烈猛攻使大腸產(chǎn)生了滑脫，而“理中者，理中焦”脾胃，現(xiàn)在“此利在下焦”的大腸，只能以“赤石脂禹余糧湯主之”，來收攝大腸。

如果還止不住，就是水谷不別了，前陰的小便走了后陰的大腸，“當(dāng)利其小便”。

這說明，由于誤下造成的下利不止，在下焦有兩種問題：

一個是大腸滑而不收，要用赤石脂禹余糧湯來治療。另一個是由于前陰小便不利，水走了腸道，要利小便。

赤石脂、禹余糧二藥的固澀力量相當(dāng)強，大腸滑脫的久利不止可以用本方。要是便膿血可以用桃花湯。

160、傷寒吐下后，發(fā)汗，虛煩，脈甚微，八九日心下痞硬，脅下痛，氣上沖咽喉，眩冒，經(jīng)脈動惕者，久而成痿。

太陽“傷寒”應(yīng)該發(fā)汗，醫(yī)給予了“吐下”的誤治，由于津液喪失，肯定要發(fā)生氣上沖，如果有里飲也會相伴上沖，出現(xiàn)67條所述的“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊”這一系列癥狀。

但是醫(yī)者又“發(fā)汗”，是誤上加誤。

吐下虛里，汗又虛表，熱又不退，所以人“虛煩”?！懊}甚微，就是亡陽，亡陽就是亡津液。

吐、下、而又發(fā)汗，經(jīng)過了“八九日”，現(xiàn)在是“心下痞硬”，胃也虛了，水飲乘虛而入結(jié)硬。氣、水逆上沖而“脅下痛”。而且“氣上沖咽喉”，比67條“氣上沖胸”的苓桂術(shù)甘湯證更重了。上沖影響到大腦，所以“眩冒”，暈眩而頭沉?！敖?jīng)脈動惕”，經(jīng)脈也跳動。此病如果不趕緊治療，“久而成痿”，就是下肢痿痹不用?？梢娝嫷奈：ο喈?dāng)嚴重。

此病如何治療呢？

如果還是陽證，還可以用苓桂術(shù)甘湯；如果陷入陰證，就用真武湯一類方子。

161、傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭石湯主之。

太陽“傷寒”，發(fā)汗后據(jù)證又使用了吐、下之法，表雖然解了，但是遺留下了“心下痞硬，噫氣不除”的后遺癥，“旋覆代赭石湯主之”。

“心下痞硬”，是胃虛了，由于吐、下所致。這是人參證。

“噫氣不除”，打嗝，是氣逆。

旋覆代赭石湯，與半夏、生姜、甘草三個瀉心湯大有相似之處，都有健胃的半夏、人參、生姜、甘草、大棗。

旋覆花下氣去結(jié)，去結(jié)氣；代赭石收斂降胃氣，鎮(zhèn)逆，是收斂性的健胃藥，不要重用，多用反而傷胃。

所以，本方可以治療嘔逆。

與三個瀉心湯的區(qū)別是，沒有芩、連，所以它不祛煩熱，也不能治下利。但旋覆花、代赭石下行的力量相當(dāng)大，本方反而能治大便干。

本方的“噫氣不除”與生姜瀉心湯的“噫氣食臭”不同點在于：

生姜瀉心湯證有下利；旋覆花代赭石湯證沒有下利。

噫（噯）氣，是一般的胃部疾患。用橘枳姜湯（橘皮、枳實、生姜）、茯苓飲（茯苓、人參、白術(shù)、枳實、橘皮、生姜）也治噯氣。但是這種噯氣，是希望打嗝，打嗝卻比較舒服，這種打嗝是橘皮證。

而旋覆代赭石湯證，是苦于打嗝，打嗝則難受。

胃癌病人，有泛酸、胃痛、打嗝很厲害，若是大便干，大有用旋覆代赭石湯的機會。如果大便稀，用茯苓飲比較好。

162、下后不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。

下之后表不解的，一般說應(yīng)該用桂枝湯。比如，桂枝加厚樸杏子湯，也有汗出而喘。這個“汗出”還是桂枝湯證的汗出；而“喘”呢，也是桂枝湯證氣上沖的反映。

但是，“下之后”如果不只是表證，又有了陽明里證的，就“不可更行桂枝湯”了?！叭艉钩龆?，此“汗出”是陽明里熱的汗出；此“喘”是麻黃湯證之喘。雖然內(nèi)有陽明之熱，但還不到承氣湯證的“蒸蒸發(fā)熱”程度，只是“無大熱”，所以“可與麻黃杏子甘草石膏湯”。

要注意區(qū)分本條“汗出而喘”與桂枝湯證的汗出而喘。主要從汗來區(qū)別：

桂枝湯證的汗，比較少，很稀薄，沒有氣味；

陽明里熱的汗，比較多，比較粘稠，汗臭兒味重。

麻杏石甘湯，是麻黃湯去桂枝加甘膏，因為有陽明里熱，所以去桂枝而加石膏清里熱。

麻黃配合桂枝，必能出汗；麻黃配石膏像反而能治汗。

對于無汗而喘的情況，麻黃加重，同樣可以用麻杏石甘湯。這是因為陽明里熱的程度更輕一些，還沒有到汗出的程度（用石膏清熱不一定得有汗），但是仍然有陽明里熱，原理是一樣的，所以能用。

比如小兒出疹子出不來，有無汗而喘的情況，可以用。

肺炎初期，有些是麻杏石甘湯證，尤其小兒多見。

163、太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。

“太陽病，外證未除”，外證，指桂枝證（桂枝解外，麻黃解表），應(yīng)該繼續(xù)以桂枝湯解外（解?。?。

“而數(shù)下之”，一“下”而為協(xié)熱利；“數(shù)下”則會“利下不止，心下痞硬”。這是數(shù)下后胃虛了造成的“心下痞硬”和“利下不止”。

這種“表里不解”的情況，以“桂枝人參湯主之”。

桂枝人參湯就是人參湯（理中湯）合桂枝甘草湯。以人參湯理中，治“心下痞硬”和“利下不止”；以桂枝甘草湯解外。

理中湯（人參湯）的主治就是胃虛，而非寒。主證是心下痞硬；客證是大便稀、下利、嘔等。

人參證，就是“心下痞硬”，所以它是治療胃虛的圣藥。半夏、生姜、甘草三個瀉心湯、旋覆花代赭石湯等等，本質(zhì)上都是胃氣虛而又有心下痞硬，所以都用人參。

當(dāng)然，人參也不是萬能的，沒有癥狀濫用人參同樣是有害無益的。

164、傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。

“傷寒”，本是太陽病麻黃湯證，應(yīng)該以麻黃湯發(fā)汗。醫(yī)者非法“大下后”，“復(fù)發(fā)汗”又誤，造成表邪內(nèi)陷而“心下痞”。同時還“惡寒”，是“表未解也”。

表里同病，“當(dāng)先解表”，“不可攻痞”，“表解”之后“乃可攻痞”。

因為前面已經(jīng)“大下”傷津液，又從麻黃湯“復(fù)發(fā)汗”，所以津液已傷，“解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯”。

本條說明：對于表里同病，要按照先解外后攻里；先溫里后解表。這是定法。

165、傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。

“心中”肯定不對，應(yīng)該是“心下”。“心中”常指心藏，“心下”才是指胃。

形似太陽“傷寒發(fā)熱”，實際上不是太陽傷寒發(fā)熱，因為沒有惡寒，又“汗出不解”，所以是陽明病的發(fā)熱、汗出。

那么，“心下痞硬”，就不是人參證的那個“心下痞硬”了，而是陽明病的心下堅滿的情形，按之肯定是拒按，也會疼。

“嘔吐而下利者”，上面嘔吐。下面下利，這個利就是痢疾，急性痢疾。“大柴胡湯主之”。

如果有口舌干，可以加石膏。

本條也提示，大柴胡湯證的下利與葛根證下利的鑒別。

若有惡寒，就是太陽病表實葛根湯證的下利。即“太陽與陽明合病者，必自下利。葛根湯主之”。

如果是惡風(fēng)寒輕，特別是脈浮弱，則是表虛桂枝湯證的下利。

總之，有表證要解表，表解則痢疾大致就可以好，不好的也減輕了兇勢，再治療也比較容易。

柴胡證的痢疾很多，尤其是大柴胡湯證。

如果也是發(fā)熱嘔吐的下利，但沒有“心下痞硬”的大柴胡證，則一般用小柴胡湯加石膏。

噤口痢，特征就是嘔吐，什么也不能吃，大約在大、小柴胡湯證的范圍。

治下利，以本條結(jié)合“傷寒演繹（17）下利”一篇，就基本上可以概括了。

166、病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖咽喉，不得息者，此為胸有寒也。當(dāng)吐之，宜瓜蒂散。

“頭不痛，項不強”，那么“病如桂枝證”指的是什么呢？指的是“氣上沖咽喉”，這是桂枝湯的主證。

“寸脈微浮”，病在上，也就是“胸中痞硬”，感覺胸弊悶的厲害，硬滿的感覺。

“不得息”，呼吸困難。有兩方面原因造成，一是“胸中痞硬”影響氣息；二是“氣上沖”堵著“咽喉”，也影響呼吸。

除了上述癥狀，肯定還有慍慍欲吐，想吐而不得。所以才能斷定“此為胸有寒也”，也就是水飲。

所以，這個病的病機就是欲吐，但自然良能達不到，需要藥物之力輔助才行。所以，“當(dāng)吐之，宜瓜蒂散”。

瓜蒂苦寒，祛水，既有涌吐作用，也有催下作用，主要還是涌吐作用。

赤小豆也能祛濕，配合瓜蒂的作用，也有養(yǎng)正之用。

輔助以豆岐，主要是解煩。心中慍慍欲吐肯定煩。

167、病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹，入陰筋者，此名藏結(jié)，死。

前文講結(jié)胸時，提出了藏結(jié)的概念和含義，但對如何治療沒有交代。本條是承上文。

“病脅下素有痞”，這個“痞”，指的是痞塊，是固體性質(zhì)的，不是“心下痞”的那種氣團兒。

前文有“病發(fā)于陽而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰而反下之，因作痞也”。這個“痞”，就是指藏結(jié)。

還有“太陰病，不可下，下之必脅下結(jié)硬”，“結(jié)硬”是什么？就是痞塊。

所以，本條就是承“病發(fā)于陰而反下之，因作痞也”，痞發(fā)作在哪里？脅下，即“病脅下素有痞”。

脅下，就是指兩側(cè)了，是肝脾的部位，胰腺也在左邊脅下。

那么，這個脅下痞塊就像是現(xiàn)代說的肝癌，胰腺癌這類東西。

“素有”，就是說，這個痞塊不是一用下法就得的，而是逐漸積累形成的。

“連在臍旁”，脅下往下與臍旁這個部位相連，所以“痛引少腹”。甚至于再往下“入陰筋”，就是擴展到前陰部位了。

“此名藏結(jié)，死”。這種病叫作藏結(jié)，死癥。

前文曾言“藏結(jié)無陽證，舌苔滑不好治”，言外有“舌苔不滑的能治”之意，而本條又說“藏結(jié)死”，說明藏結(jié)確實難治，或是不治之癥。

如果再去看《桂林古本傷寒雜病論》，又有不同的論述：“何謂藏結(jié)？師曰：藏結(jié)者，五藏各具，寒熱攸分，宜求血分，雖有氣結(jié)，皆血為之”。

也就是說，藏結(jié)不僅僅限于肝脾（包括胰腺）兩藏，心、腎、肺三藏也有。既有寒癥，又有熱象。治療應(yīng)該從血分入手，雖然氣分也有病，但根本上還是由于先有血分病造成的。

該本不但有以上論述，還有詳細的，分為虛實的對治方子。

168、傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時時惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之。

“傷寒若吐若下”都是誤治，造成里虛，邪熱內(nèi)入而結(jié)于里，“七八日不解”?！盁峤Y(jié)在里”，必蒸于外，所以“表里俱熱”，但還沒有到蒸蒸汗出的程度。

人體熱了，就會感覺到外邊的風(fēng)寒來襲，所以“時時惡風(fēng)”。

“大渴”，這是人參證。熱傷了津液，胃虛又不能化生津液來及時補充，所以會渴的厲害。只有用人參健胃生津才能止渴。

“舌上干燥而煩”，這是石膏證。因熱而口舌干燥、發(fā)煩。

又干又渴，所以“欲飲水?dāng)?shù)升”。

這屬于陽明病，也就是溫病了，以“白虎加人參湯主之”。

仲景后世的中醫(yī)，見到上述情況，往往就加麥冬、生地一類藥來滋陰。只是滋陰，胃虛不生津，也是白搭。

石膏、知母，很寒，足以祛熱。二藥并用更能解煩。

為了顧全胃，所以加甘草、粳米，妙不可言。甘草補胃，粳米護胃。粳米熟了就成了米湯，黏在胃表護胃。這樣，石膏、知母只能祛熱而不能傷到胃，妙！

實際使用時，可以單獨先服一碗米湯，再服它藥。

169、傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。

“傷寒”無汗，同時外邊也“無大熱”，有些熱。這個雖然有些熱，又無汗的癥狀，只是看起來象是傷寒，其實不是傷寒，不是太陽病的表熱，而是里面?zhèn)鲗?dǎo)出來的熱，故“無大熱”。為什么呢？

因為“口燥渴，心煩”。“口燥”、“心煩”，這就是里面熱的厲害，傳到外面已經(jīng)“無大熱”了?！翱省笔墙蛞禾?，人參證。

“背微惡寒者”，只看一個“背微惡寒”，說明不了寒熱，為何？

如果胃有停水（寒），背也惡寒，就是“背寒冷如掌大”；如果里有熱，背這塊兒特別熱，也會感覺外邊的風(fēng)來襲，那塊兒也惡寒。

所以，這兩種寒熱的情況要區(qū)別：

有熱，口會燥渴；有寒，則口中和。很好辨。

所以，這個病是陽明內(nèi)熱，加上渴，用“白虎加人參湯主之”。

170、傷寒脈浮，發(fā)熱無汗，不可與白虎湯。渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。

本條是特別強調(diào)，“傷寒脈浮，發(fā)熱無汗”，是太陽傷寒韻表證，“不可與白虎湯”。

而“渴欲飲水”是內(nèi)熱加上津液虛，在“無表證”的前提下，才能以“白虎加人參湯主之”。

說一下石膏這味藥：

《神農(nóng)本草經(jīng)》：“味辛，微寒。主中風(fēng)寒熱，心下逆氣驚喘，口干，苦焦，不能息，腹中堅痛，除邪鬼，產(chǎn)乳，金創(chuàng)。”

本經(jīng)說的效用很多，我們用的重點是“辛微寒”。

辛，說明石膏不僅除里熱，也可以解表熱、半表半里熱。

解表熱，比如：麻杏石甘湯、越婢湯、小青龍加石膏湯、大青龍湯等等。只要是表熱的厲害（麻黃證），就要加石膏。比如用葛根湯，熱甚也可以加石膏。而桂枝證熱得輕，所以一般不用加石膏。

解半表半里熱，比如：小柴胡加石膏湯、大柴胡加石膏湯等等。

所以，石膏也算是一味圣藥，內(nèi)外熱都能除，會用則效如桴鼓。

171、太陽少陽并病，心下硬，頸項強而眩者，當(dāng)刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。

先病太陽，又傳少陽，而太陽病不罷，即“太陽少陽并病”。

“心下硬”，即“心下痞硬”，即人參證。

“頸”為少陽位，“項”為太陽位。“頸強”即少陽病，“項強”即太陽病，“頸項強”即太陽少陽并病。

“眩”，少陽病提綱證（口苦、咽干、目眩）。

所以，太少癥侯俱備，即太陽少陽并病。可以“刺大椎、肺俞、肝俞”穴，以泄胸腹的邪熱之氣。當(dāng)然，服小柴胡湯也可以。

太陽忌下，少陽更忌下，所以“慎勿下之”。尤其這個“心下硬”，是胃虛的人參證，千萬不要誤為實證而下之，若下之則下利不止者死。

172、太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之。

太陽與少陽同時發(fā)病，即“太陽與少陽合病”。

雖然是兩經(jīng)合病，但也不能籠統(tǒng)地認為是半斤對八兩，太陽、少陽一樣的比重。還要區(qū)別是太陽重，還是少陽重。

前文第32條有“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之”，就是說，太陽病為主，陽明下利為次，所以用太陽病方葛根湯。如何知太陽為主？必有惡寒厲害的葛根證。第33條“太陽與陽明合病，不下利但嘔者，葛根加半夏湯主之”，也是此理，太陽方為主的加味法。

而本條呢，也是兩經(jīng)合病，不同的是太陽少陽兩經(jīng)，但理無二致。

本條一定是太陽病輕，肯定沒有惡寒厲害的葛根證，而少陽重些，又有下利，所以用少陽病方黃芩湯清熱。若有嘔，加味半夏、生姜治嘔。

總而言之，太陽、少陽都是陽熱病，就是既有表熱，又有半表半里之熱。如果太陽病重（惡寒厲害），就用葛根湯；如果太陽不重就是少陽重，就用黃芩湯。雖然都是合病，但熟重熟輕必須要分清。

黃芩湯以腹痛為主，所以方中用芍藥止腹痛，黃芩清熱解煩。這個比較輕的痢疾。

如果熱的更兇，甚至于排瀉物都感覺燙，那就是白頭翁湯證了。

若又有里急后重，那就用白頭翁湯加大黃，最妙不過。

173、傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。

來自“傷寒”而“胸中有熱”，就是上面有熱邪。而“胃中有邪氣”，就是指水飲。熱邪與水氣相互激動，所以“腹中痛”并且“欲嘔吐”。以“黃連湯主之”。

黃連與黃芩的區(qū)別：

1、黃連有治腹痛的作用，黃芩沒有。黃芩湯方證中也有腹痛，但是依靠芍藥、大棗。而黃連湯證的腹痛，是依靠黃連主治。

2、清熱除煩作用，黃連比黃芩好。凡是三黃瀉心湯證，顏面潮紅，大致都是黃連證多，黃芩也有，但不如黃連更明顯。

所以，本條首先提出“胸中有熱”，是突出強調(diào)了熱比較重，心中也煩，是黃連的主治，故用黃連湯。另外，還有黃連上清丸。

本條未提下利，但黃連湯既治上吐，又治下泄（下利，痢疾）。

條文也未提“心下痞硬”，但是肯定有，因為用了人參。

綜上所述，黃連湯類似于半夏、生姜、甘草三個瀉心湯證，大同小異，都治吐、利。只是又多了兩證：

1、上面（胸中甚至頭面）熱煩比瀉心湯重。

2、感覺有氣上沖（所以加桂枝）。

因此，掌握它是治瀉心湯證又見氣上沖、熱煩重就行了。

174、傷寒八九日，風(fēng)濕相摶，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。

若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。

有外感，同時又內(nèi)有濕痹，古人叫“風(fēng)濕相搏證”。

感冒無汗，類似“傷寒”，由于平時身體就多濕，到了“八九日”的時候，風(fēng)濕相合，成為風(fēng)濕癥，就相當(dāng)于現(xiàn)代的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

“身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)”，疼得相當(dāng)重，以至于不能翻身，當(dāng)然心“煩”了。

“不嘔”，說明胃里沒有停飲，沒有少陽證（少陽證都嘔）；“不渴”，說明里頭沒有熱，沒有陽明證。

“脈浮虛而澀”，浮為在表；虛為按之無力，對實相對待，實則按之應(yīng)手有力；澀為按之脈內(nèi)血行不流利，就是血少，與滑脈相對待。總之就是又浮，又虛，血又少，雖然是表證，但已陷入少陰了，就是陰證的虛證。

所以，不能只用桂枝湯了，陰證必須加附子；而由于是陰虛證，要去掉寒性的芍藥。就成為“桂枝附子湯主之”了。

桂枝附子湯，就是桂枝去芍藥加附子湯，重用桂枝（增為四兩）、附子（增為三枚），藥量變了，主治也變，成為了一個新的方劑。

附子在此的作用，不只是回陽，主要是亢奮作用，除濕，解痹，解疼，恢復(fù)機能。《本草》言其“祛踒躄”，治“風(fēng)濕拘攣”，就是疼痛、不得屈伸。

桂枝也可以通利關(guān)節(jié)，所以用桂枝湯為底方。

“若其人大便硬，小便自利者”，這里的“大便硬”不是承氣湯的實證，而是由于“小便自利”喪失津液而造成的?！靶”阕岳保褪恰靶”泐l數(shù)”、“小便失禁”的意思。

即如此，就不能發(fā)汗了，因此去桂枝，“去桂加白術(shù)湯主之”。

為什么去桂？

因為桂枝利小便。

桂枝治療氣上沖，使氣下降，水也就往下走，對小便有利。

所以，凡是利小便的方劑，都用桂枝，五苓散、苓桂術(shù)甘湯、苓桂棗甘湯等。

所以，本條的“小便自利”，要去桂枝。

為什么加用白術(shù)？

苓、術(shù)二藥，既能治小便不利，也能治小便利、頻數(shù)，這就是雙向調(diào)節(jié)作用。再如酸棗仁，既治失眠，又治嗜眠（睡不醒）。

所以白術(shù)配合附子，使小便恢復(fù)正常而不自利了，大便也就不硬了。同時，二藥配合也是逐濕解痹的。

去桂加附子湯，與真武湯、腎氣丸相似，都能治療老年人由于膀胱失收的小便自利、頻數(shù)。

這是由于患者，特別是老人機能陳衰，膀胱的括約筋肌松弛，收攝不了水，有點水就便，喪失津液導(dǎo)致大便硬。此時不能發(fā)汗。《金匱要略》說“小便數(shù)，大便再瀉，皆不可發(fā)汗”。是發(fā)汗的禁忌之一。

治婦人的“轉(zhuǎn)胞”，也是此意?！鞍盗遂濉保褪菑哪I藏去膀胱的輸尿管，有拆疊扭轉(zhuǎn)的情形，醫(yī)醫(yī)叫“腎下垂”。腎下垂了，壓迫輸尿管使其扭轉(zhuǎn)或拆疊變形，就會小便不利。用桂加附子湯，與真武湯、腎氣丸一類，特別是腎氣丸還有生地、山臾肉等強壯藥，使下垂的腎藏恢復(fù)到原來的位置上來，輸尿管直了，小便就出來了。

所以，問題的關(guān)鍵在于恢復(fù)機能，治療小便。

當(dāng)然這是指虛證的情況了。所以中醫(yī)要明辨寒熱、虛實。

本條講的“風(fēng)濕相搏”，在實踐中常見。具體治療上，除了用本方外，還可變通。

一般來說可以用桂枝湯原方加術(shù)、附，很好用。

附子之量要漸加，否則會出現(xiàn)方后注的“其人如冒狀”，眩暈甚至嘔吐，這是附子中毒的癥狀。

除了風(fēng)濕，骨質(zhì)增生（骨刺），無論脊椎、頸椎等部位，也都可以治療。

如果偏一側(cè)痛的，要加大黃，桂枝湯加術(shù)附加大黃。

大黃附子細辛湯就治一側(cè)痛，這是古人的臨床結(jié)論，非常有效。而骨質(zhì)增生這類病，往往是一側(cè)痛的多。

大黃不要多，六至十克即可。

桂枝湯加術(shù)附，可以做為一個治療關(guān)節(jié)痛的定方。

175、風(fēng)濕相摶，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。

本條比上條的痛更厲害了。

也是“風(fēng)濕相摶”，不只是身體疼煩，而且“骨節(jié)”也“疼煩”。

“掣痛”是一種牽引痛，疼的比較劇烈，而“不得屈伸”，不只是不能翻身，甚至于四肢屈伸都不行。

“近之則痛劇”，別人挨近他，他都害怕，很敏感，說明確實是疼的厲害。

“汗出短氣”，自汗出，胃里有停飲壓迫肺故短氣?！督饏T》中說，心下有停水，輕者、微者短氣；重者則心悸。

“小便不利”，水不下行，這是胃里停水的原因。

“惡風(fēng)不欲去衣”，怕風(fēng)厲害，甚至于不愿脫掉衣服，這是熱在外，寒在骨髓也，這就是個陰虛證，少陰之虛證。

“或身微腫者”，或者由于內(nèi)里濕氣而有浮腫。

有表證，氣也上沖才會“小便不利”而停水，所以用桂枝甘草湯，陰虛再加附子，小便不利胃有停水再加白術(shù)，即“甘草附子湯主之”。

本方即桂枝甘草湯加術(shù)附。

遇到風(fēng)濕，氣沖的厲害，小便不利，用甘草附子湯比較好。

本方藥也比較重，服用時可以漸加。

桂枝湯加術(shù)附、桂枝甘草湯加術(shù)附、桂枝去芍藥加術(shù)附，這是治療關(guān)節(jié)痛的常用方劑。疼的厲害，氣沖明顯的，就用桂枝甘草湯加術(shù)附（甘草附子湯）。

176、傷寒脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之。

“里有寒”，“寒”字肯定是錯簡，否則怎能用白虎湯？！應(yīng)該為“里有熱”。

“脈浮滑”，浮為表熱，滑是里熱。表里俱熱，所以“白虎湯主之”。

這個就是陽明病，純粹的溫病。

177、傷寒脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之。

炙甘草湯的病機，是陰分的津、血太虛了。所以，本方的作用是，以桂枝去芍藥湯加人參來健胃氣為本；以生地、麥冬、阿膠、麻仁等甘寒藥來滋陰為標(biāo)（甘味兼補胃氣）。

“脈結(jié)代”，一般有兩種情況：

一是瘀血證，脈沉中見結(jié)，可以用抵當(dāng)湯。

二是虛，津血嚴重虧虛，所以脈跳跳停停。本方所治的就是這種情況。

“心動悸”，《玉函經(jīng)》說是“驚悸”，“動悸”是比“驚悸”更厲害一些，不僅也包括了驚恐的意思，更主要的是說明了津血虧虛的厲害，不足以養(yǎng)心，所以“動悸”。

既有“脈結(jié)代”，又有“心動悸”，就說明是津血嚴重虧虛，但還是陽虛證，而非陰虛證，以“炙甘草湯主之”。

本方以桂枝去芍藥湯外調(diào)營衛(wèi)，內(nèi)滋陰液，健其胃氣；加人參也是健胃氣；這是治本，是治療血虛、脈結(jié)代的正法，不健胃只是滋陰是恢復(fù)不了津血的，也會把胃弄壞。

在此基礎(chǔ)上，加上生地、麥冬、阿膠、麻仁四味甘寒藥，滋陰養(yǎng)液，同時甘味也補胃氣。

本方從形體來看的使用指征是，素體衰弱，消瘦虛弱，甚至贏瘦如柴。

炙甘草湯，后世也叫復(fù)脈湯，顯然不確切，這是《千金》的錯誤。

真正的脈絕，是心藏衰竭、機能陳衰，要恢復(fù)脈動，只能用通脈四逆湯，全是陽性藥才能扶陽，一點陰藥也不能用的。

炙甘草湯不能復(fù)脈，它只能恢復(fù)結(jié)代脈的“間歇”跳動的問題，而真正沒有脈了它是恢復(fù)不了的。

178、脈按之來緩，時一止復(fù)來者，名曰結(jié)。

又脈來動而中止，更來小數(shù)，中有還者反動，名曰結(jié)陰也。

脈來動而中止，不能自還，因而復(fù)動者，名曰代陰也。

得此脈者，必難治。

這是解釋結(jié)脈、結(jié)陰、代陰這三種脈。

“脈按之來緩”，按上去沒力，“緩”，就是像太陽中風(fēng)之脈，繃得不緊，弱，脈道松弛。

“時一止復(fù)來”，有時候一停，馬上就來了，這叫結(jié)脈。

結(jié)者，如繩子有結(jié)。雖然中間有疙瘩，但仍然前后相連，還是同一根繩子的整體。

結(jié)脈問題不大，正常人偶爾也可以有。

“又脈來動而中止”，脈不是“緩”了，而是“動”。脈來了跳動，搖動，擺動之意?！岸兄埂保蝗煌Ａ?，

“更來小數(shù)”，再來時突然變得“小數(shù)”，又小又快。這就是不整齊規(guī)律的脈。

“中有還者反動”，也不全是停了復(fù)來變的小、快，有些還是跳動、搖擺的動脈。

“名曰結(jié)陰”，這種脈叫“結(jié)陰脈”，摸起來象蝦游、魚躍，后世叫怪脈，這是最虛了，死脈。

“脈來動而中止”，同“結(jié)陰”一樣，是動脈，突然又沒了。

“不能自還”，不能馬上恢復(fù)跳動。

“因而復(fù)動者”，較長時間后，這個脈才動起來。

“名曰代陰也”，這叫代陰脈。為什么叫“代”？脈沒了，復(fù)來以后，就像是另一個不一樣的脈來代替它了，所以叫代脈。這也是極不好的脈。

總之，結(jié)脈病比較輕，好治。

結(jié)陰、代陰脈比較重。“得此脈者，必難治”。

太陽病總結(jié)

一、太陽病的地位

《傷寒論》共112方，太陽篇就占了74個，一多半。

篇幅上，全書六經(jīng)共398條，太陽篇一經(jīng)就占了178條，將近一半。

可見，仲景在太陽篇費的筆墨最多。

可知，太陽篇是全書的重點，是整個六經(jīng)病的基礎(chǔ)。

二、脈證的本質(zhì)

六經(jīng)的題目，都冠有“辨xx病脈證并治”。

古人對疾病，或辨或治，都是根據(jù)“脈證”。

那么，脈證的本質(zhì)是什么？就是人與疾病斗爭的現(xiàn)象，外顯之象。

治病，就是要透過這個現(xiàn)象去看本質(zhì)，才能認識疾病，治療疾病。

顯然，這樣的認識論和方法論，是基于《易經(jīng)》的。

三、太陽病的性質(zhì)與分類

病性：陽。

病位：表。

定義：脈浮，頭項強痛而惡寒。

分類：

1、中風(fēng)：脈緩、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)。

2、傷寒：脈緊、或已發(fā)熱或未發(fā)熱、無汗、惡寒、體痛、嘔逆。

還有一種病，叫“溫病”，它不是太陽病的一種，而與太陽病是并列的，屬于陽明病的一部分，或是太陽陽明的合病。

只是由于它形似太陽病，所以放在這里，目的是與太陽病相鑒別。

與太陽病的主要區(qū)別在于“不惡寒”。

其定義：發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病。

溫病應(yīng)該用清法，如果誤汗法，就會變成“風(fēng)溫”。

四、發(fā)病時間

太陽病的發(fā)生時間，都是病之初作。一般熱性病的初作大概都是發(fā)生太陽病。故有“傷寒一日，太陽受之”之論。

五、與少陰病的區(qū)別

少陰病，也是表病，但性質(zhì)為陰。

“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也”。這就說明了太陽病與少陰病的主要區(qū)別：少陰病無熱。

六、太陽病的傳變

太陽病是病的起始，傳少陽、陽明為常，傳少陰、厥陰、太陰為變。

七、《傷寒論》六經(jīng)與《黃帝內(nèi)經(jīng)》六經(jīng)的區(qū)別

《傷寒》六經(jīng)，講的是疾病在人身體中的傳變。

《內(nèi)經(jīng)》六經(jīng)，說的是大自然的陰陽變化規(guī)律，講的是五運六氣的變化。

如果套用在人身上，說是太陽、陽明、少陽都在表，可發(fā)汗；入了藏腑就是陰病，四日太陰，五日少陰，六日厥陰，那就可以下。而且厥陰之后又返回到太陽。有這樣的病嗎？

倪海廈等人就是犯了這個錯誤，把《內(nèi)經(jīng)》六經(jīng)與《傷寒》混為一談，還要把病從厥陰病治的一層層轉(zhuǎn)出太陽…終未明了傷寒。此類學(xué)者如今太多了。

《內(nèi)經(jīng)》的六經(jīng)講的是大自然陰陽的傳遞，循環(huán)往復(fù)。

《傷寒》的六經(jīng)說的是疾病在人的傳變，是表里相傳，少陽病不會傳回太陽，陽明病也不會傳回少陽。而是分別有表、半表半里、里三個岀口，分別從三個層面排出病邪。根本不存在疾病的循環(huán)。

二者完全是兩碼子事。

八、辨證治療的程序

先辨六經(jīng)（病性、病位），包括分類（比如太陽的中風(fēng)、傷寒）。

再辨寒熱、虛實（八綱）。

再辨方證（只求主證）。

再辨藥證（加減法）。

治療。

九、遵守定法

1、陽熱實病，先解表后攻里；陰虛寒病，先溫里后解表。

2、三陽合病，不能解表，不能攻里，只能用柴胡劑。

3、小便不利，內(nèi)有停水，必須利小便，否則表不能解，變證蜂起。

要解表利水同時進行。

比如小青龍湯、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯等。

4、發(fā)汗有禁忌。

有瘡家、汗家、亡血家等七種發(fā)汗禁忌。核心就是喪失津液、血液。

…

十、寒熱

寒為陰，熱為陽，它們也歸屬于陰陽，但是這一對陰陽又有特性。

陰陽包括了寒熱，但是寒熱摡括不了陰陽。

疾病可以有不寒不熱的，但沒有不陰不陽的。

十一、虛實

虛指人虛，實指邪實。

虛為陰，實為陽，它們也歸屬于陰陽，但是這一對陰陽也有特性。

陰陽包括了虛實，但是虛實摡括不了陰陽。

疾病可以有不虛不實的，但沒有不陰不陽的。

寒熱有常，寒屬陰，熱屬陽，不會改變。

虛實無常，與寒熱交叉互見的時候，跟隨著寒熱而為陰為陽。虛本為陰，與熱合則為陽（虛熱證）；實本為陽，與寒合則為陰（寒實證）。其自身可以反其陰陽，所以無常。

十二、八綱辨證

三陰三陽，六經(jīng)辨證，是表示任何疾病，都可以歸納為太陽、少陽、陽明、少陰、厥陰、太陰這六種疾病，是仲景創(chuàng)立的，古今中醫(yī)學(xué)的巔峰。一千八百多年來，不但無人能夠超越，而且望其項背者也是風(fēng)毛鳳毛麟角。

六經(jīng)辨證來自于八綱辨證，既是二者完美的結(jié)合，又以創(chuàng)立了半表半里學(xué)說而獨樹一幟。

把寒熱、虛實納入六經(jīng)，則原來的六種疾病即可細劃為十種基本類型：

陽證：純陽證、陽熱證、陽實證、陽實熱證、陽虛熱證。

陰證：純陰證、陰寒證、陰虛證、陰虛寒證、陰實寒證。

純陽證，就是沒有寒熱、虛實之陽證。

純陰證，就是沒有寒熱、虛實之陰證。

實際上，很多慢性病癥往往還有寒熱錯雜、虛實并見的復(fù)雜情況，需要在十種基本類型的基礎(chǔ)上疊加上去進行辨證。

寒熱、虛實，各有內(nèi)涵：

氣滯：有部位的不同。

血瘀：也有部位的不同。

水毒：既有部位的不同，也有類型的區(qū)別，分為痰、飲、水、濕、黃疸。

食毒：包括宿食和宿便。

十三、關(guān)于《傷寒論》的序言

《傷寒論》經(jīng)方一脈的傳承，由《神農(nóng)本草經(jīng)》（單方）開始，發(fā)展至《湯液經(jīng)》（復(fù)方），再到《傷寒論》。其與《黃帝內(nèi)經(jīng)》的醫(yī)經(jīng)家雖然理論上都是以《易經(jīng)》為源頭，但在治療體系上是完全不同的兩個方法論，不能混為一談。

《傷寒論》的序言中說“撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽大論》、《胎臚藥錄，并平脈辨證”云云，這肯定不是仲景所以為，而是后人（疑是王叔和、林仔等人）撰述的。

康治本《傷寒論》，是最早東傳日本的《傷寒論》版本之一，抄寫于“唐·貞元”，日人認為是“古之遺文”，“未經(jīng)叔和氏之撰次者”，均無“序言”等等這些添加的東西。

康平本《傷寒論》，也是北宋之前的隋唐時期傳入日本的較早版本。大冢敬節(jié)認為，《康平本傷寒論》的排版格式“存其古態(tài)式”，“自足窺晉代之遺型”。而康平本中的“小字旁注”、“小字夾注”、“大字附注”，在林億等校正《宋本傷寒論》時，都竄攺為正文。其中“撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽大論》、《胎臚藥錄，并平脈辨證”即為小字注解。

王叔和、林億等整理傳承有功，竄改為過，功過應(yīng)該分明。

僅這一點，添加或竄改的結(jié)果是，使《內(nèi)經(jīng)》法與《傷寒》法混為一談，導(dǎo)致了“辨證求因”、“謹守病機”的“辨證施治”，混同于傷寒論的“辨證論治”。而實際上，二者雖然治療的目的相同，理無二致，但在治療方法上卻是南轅北轍，但無分高下，只可互參互用，不可混同替代。

混同的結(jié)果，在《傷寒論》的治療方法上，千百年來誤導(dǎo)了后學(xué)，使人不明。

宋本《傷寒論》雖然是當(dāng)今學(xué)習(xí)的主要版本，然而添加或竄改之處甚多。縱觀《傷寒論》的十余個版本，應(yīng)該是康治本、康平本《份寒論》最為古老逼真，這從康治本方中藥物的排列順序即可知道。所以，各個版本應(yīng)該對照互參。

陽明病篇

陽明病，就是里陽證。

在里位上（腸胃之里叫里位，而腸胃本體屬于半表半里），也有兩種病，一種陽明病，一種太陰病。陽明病就是里陽證，太陰病就是里陰證。

179、問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也，正陽陽明者，胃家實是也；少陽陽明者，發(fā)汗利小便已，胃中燥煩實，大便難是也。

太陽陽明，就是由太陽病的表證傳里而發(fā)生陽明病，可以太陽病仍在，即太陽陽明并病。

少陽陽明，就是病由少陽傳入里而并發(fā)陽明病，即少陽陽明并病。

正陽陽明，就是沒有太陽、少陽證，只是陽明病。

“脾約“，就是在太陽病階段，由于發(fā)汗而亡失津液，大便硬。所以，胃中也干燥，沒有津液可以運輸，脾受了制約。

“胃家實“，就是病邪充斥于胃而結(jié)，心下滿拒按，按之痛。

“大便難”，就是在少陽病階段，由于誤發(fā)汗，或者利小便太過，造成津液亡失，胃中干煩，人就煩；同時腸中大便干燥、實硬而不通。但是津液喪失程度較脾約輕些。

所以，根據(jù)津液虛的程度，可以把通大便分為三個層次：

“胃家實”，津液不虛，承氣湯。

“大便難”，津液虛，大柴胡湯。

“脾約”，津液更虛，麻仁丸。

180、陽明之為病，胃家實是也。

上條提出太陽陽明、少陽陽明的概念，就是為了說明陽明病的來源，或太陽傳入，或少陽傳入。

而純粹的陽明病，就是病邪充實于胃，熱和實都屬于陽，所以這就是里陽證，就是“胃家實”。

181、問曰：何緣得陽明?。看鹪唬禾柌?，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明。不更衣，內(nèi)實，大便難者，此名陽明也。

這本是舉例說明，陽明病從太陽傳來。

為什么得陽明病呢？比如在太陽病階段，“若發(fā)汗，若下，若利小便”，都是亡失津液，水分流失了，胃中也干了，就成為陽明病。

不入廁，里頭實，大便難，這就叫陽明病。

182、問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。

太陽病有兩類：“中風(fēng)”與“傷寒”。

陽明病也有兩類：“胃家實”與“只熱不實”。

這條就是講“只熱不實”。

只熱不實的，如果判斷是陽明?。俊吧頍?，汗自出，不惡寒，反惡熱也”。

太陽病的發(fā)熱，是“翕翕發(fā)熱”，“翕翕”就是合而不開（象鳥的翅膀合著沒有張開），“翕翕發(fā)熱”就象熱在身上籠罩似的。

陽明病的發(fā)熱主要是身熱，手摸滾燙，比太陽病要熱的多。

“汗自出”，可以感覺到熱從里而出，水分也被蒸出來而“汗自出”，是蒸蒸發(fā)熱。

“不惡寒，反惡熱也”，太陽病是發(fā)熱惡寒，而陽明病是不惡寒反惡熱，這是內(nèi)里熱的厲害的表現(xiàn)。

溫病，也歸屬于陽明病。

183、問曰：病有得之一日，不發(fā)熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。

“不發(fā)熱”，應(yīng)該是“不惡熱”，印錯了。

為什么陽明病剛得一天的時候，也有“不惡熱而惡寒”呢？

時常有這種情況，這是因為剛從太陽病傳過來。因為太陽病是發(fā)熱惡寒，剛剛傳陽明，還沒有完全陷入里，還有些表證，所以惡寒。但很快全部傳入陽明，表證一沒了，“惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也”。

溫病的情況也是類似。

184、問曰：惡寒何故自罷？答曰：陽明居中，主土也，萬物所歸，無所復(fù)傳，始終雖惡寒，二日自丠，此為陽明病也。

陽明病為什么惡寒能自罷？

因為陽明居中，中屬土，土是萬物所歸，能化萬物。

所以，太陽病惡寒，是因為寒邪的存在；傳到少陽，是“寒熱往來”，寒邪依然存在；唯獨到了陽明，剛開始第一天微惡寒（太陽表證未罷），到了第二日就止了，只發(fā)熱而不惡寒了。是因為寒邪被土所化，不存在了。這就是陽明病了。

185、本太陽，初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明也。

傷寒發(fā)熱，無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽明也。

本來是太陽病，發(fā)了汗而病不除，又傳到了陽明。

“不徹”，不是不徹底，而是病不去之意。

太陽病發(fā)汗，治療正確，為什么病不好，還傳到了陽明？

這是因為病重。大病時，由于病重，既便你治療正確，也不能一下就痊愈。傷寒、流感都是如此。在太陽病的表證階段，也只能是使它減輕、好轉(zhuǎn)，挫其兇勢。但病還是要傳的，不會馬上就好?？赡艿缴訇枺部赡艿疥柮?。

一般來說，傷寒完全好了，大多數(shù)在少陽末期、陽明初期，也就是白虎湯或者調(diào)胃承氣湯這個階段。

第二段是說，本來是“傷寒發(fā)熱，無汗”，既使用了麻黃湯，也會傳到少陽而“嘔不能食”；然后又會“濈濈然”，綿綿不斷出微汗，是又傳到了陽明。

186、傷寒三日，陽明脈大。

太陽傷寒到三天的時候，如果傳到陽明了，其脈必大。

陽明脈大，是內(nèi)熱熾盛的原因。

187、傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。太陰者，身當(dāng)發(fā)黃，若小便自利者，不能發(fā)黃。至七八日大便硬者，為陽明病也。

本條講陽明病與太陰病的關(guān)系。

陽明與太陰都是里證，那么里證就有兩種：內(nèi)有停水，上吐下瀉，就是太陰病；胃腸干燥，胃家實，就是陽明病。

“傷寒”無汗，應(yīng)該是脈浮緊，但現(xiàn)在是“脈浮而緩”，這說明了什么問題呢？內(nèi)有停濕、停飲。

內(nèi)有留濕留飲的情況，是由于胃虛，不能化濕而布其津液，所以精氣不足于外而“脈緩”。

比如大青龍湯證：“傷寒，脈浮緩，身不疼，但重，咋有輕時”。就是內(nèi)有停飲而“脈浮緩”、身重。

“手足自溫者”，手足為四末，離人身最遠。所以，以手足的溫度來檢驗寒熱的情況，是最常用的寒熱鑒別方法。

如果胃虛有寒，陽氣（津血）不達四末，手腳就涼；反之，胃氣強，有熱，手腳就熱。

現(xiàn)在“手足自溫”，反映的就是里有熱了。但是里頭又有停濕停水，所以說“系在太陰”。

“太陰者，身當(dāng)發(fā)黃”，又有熱，又有濕，就會濕熱相郁而發(fā)黃疸。

“若小便自利者，不能發(fā)黃”，如果小便自利，則濕祛熱留，只剩下熱是不會發(fā)生黃疸的。

“至七八日大便硬者，為陽明病也”，如果熱盛于濕，火進則水退，過了七八天就只有熱而無水了，大便必然干燥發(fā)硬而不通，就成為陽明病了。

綜上所述，本條說明在胃腸里頭，有兩種病發(fā)生，同是太陽或少陽傳入，水火不相容，如果火進則水消，就發(fā)生陽明?。蝗绻M而火衰，就發(fā)生太陰病。如果火、水同時在，就發(fā)生黃疸。

所以，陽明與太陰，就是水火進退的關(guān)系。

188、傷寒轉(zhuǎn)系陽明者，其人濈然微汗出也。

“傷寒”，本來無汗，但是如果傳入陽明，也會象中風(fēng)證傳入的一樣，“濈然微汗出也”。

所以，“濈然微汗出”是辨別陽明病的一個要緊的征候。

“濈然微汗出”，比太陽病的汗出要厲害的多。

189、陽明中風(fēng)，口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊，若下之，則腹?jié)M小便難也。

本條與太陽病大青龍湯證類似，只是里熱又盛了一些。

大青龍證：“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者”。

就是說，本來是太陽中風(fēng)證，應(yīng)該出汗，但是由于不得汗出，而里面又有熱，所以煩躁。

所以，大青龍湯證就是太陽病為主，兼有陽明里熱。

而本條呢，也是類似，“發(fā)熱惡寒，脈浮而緊”仍然是有太陽病。但是說“陽明中風(fēng)”，是因為陽明里熱證比大青龍又盛了，有了“口苦咽干，腹?jié)M微喘”的癥狀，陽明病突出了，所以叫“陽明中風(fēng)”了。

“腹?jié)M微喘”，看起來是又有了些“實”像，其實還不是實；“微喘”，也還是個麻黃證。

所以，這種情況，就是類似大青龍湯證，而陽明里熱又多了些。

如果治療，太陽陽明并病應(yīng)該先解表，這是定法。或者象大青龍湯，以解表為主兼清里熱，就用大青龍湯就可以了。

但是如果以為“腹?jié)M微喘”是里實而“下之，則腹?jié)M小便難也”。

誤下，造成里面胃虛了，原來的“腹?jié)M”就變成真的腹?jié)M了，就是虛滿了。

同時，胃虛了又會水谷不別，所以“小便難”，是水從大便走了。

190、陽明病，若能食，名中風(fēng)；不能食，名中寒。

“能食”，是里面有熱，風(fēng)為陽邪，所以叫“中風(fēng)”。

“不能食”，胃虛停水停濕，水性寒，就不能吃東西，所以叫“中寒”。

陽明中風(fēng)，有兩個階段。一個階段是開始時能吃，因為里有熱；第二階段是里實到了一定程度，大便不通了，老不拉就不能吃了。

191、陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故也。

陽明“中寒”不能吃東西，是因為胃有停水。但是由于腸里熱，所以“手足濈然汗出”，汗出腸中更加缺水，所以腸里“欲作固瘕”，就是“大便初硬后溏”。因為“胃中冷”，就是胃虛冷飲不化而走大便的“水谷不別”。

192、陽明病，初欲食，小便反不利，大便自調(diào)，其人骨節(jié)疼，翕翕如有熱狀，奄然發(fā)狂，濈然汗出而解者。此水不勝谷氣，與汗共并，脈緊則愈。

太陽病傳入“陽明病”，“初欲食”，剛開始能吃東西，這說明里頭有熱。

“小便反不利，大便自調(diào)”，有熱的話，水火不相容，應(yīng)該是小便自利?，F(xiàn)在“小便反不利”，而是進入了大便系統(tǒng)，所以盡管有熱，大便也不硬，而是“自調(diào)”。

大便走谷，小便走水，現(xiàn)在是水谷不別，混到一起了。

“其人骨節(jié)疼，翕翕如有熱狀”，這說明太陽表證未罷，但外熱并不重。

“奄然發(fā)狂，濈然汗出而解者”，病人突然發(fā)狂，是冥眩狀態(tài)，所以汗出而病自解。

“此水不勝谷氣，與汗共并，脈緊則愈”，這句話本不是原文，在康平等古本中只是小字注解，宋本并入了正文。

注解的意思是說：病能自解的原因是，能吃東西就是胃氣強，亢盛。

正邪交爭，雖然小便不利，水谷不別，但是水不能戰(zhàn)勝亢進的胃氣，與汗的形式而被排出。因為太陽病的“脈緊”就是胃氣亢盛嘛，所以病能自愈。

本條來看，這條還不是真正的陽明病，而是太陽傷寒，初傳陽明，還沒有發(fā)生太陽陽明并病，所以還得汗出而從表解。

本條也說明了胃氣的重要性，胃氣即正氣，就是“免疫力”。所以治病不能傷害胃氣，這也是仲景的心法之一。

193、陽明病，解時，從申至戌上。

這也是從子午流注的理論角度而言，實際上并非如此，病解或自愈要受到諸多因素的影響。

194、陽明病，不能食，攻其熱必噦。所以然者，胃中冷故也。以其人本虛，攻其熱必噦。

“陽明病，不能食”，是因為胃虛停飲。胃虛又有冷飲，就不能撤熱，否則“攻其熱必噦”。

“所以然者，胃中冷故也”，為什么呢？這就是由于胃中虛冷，只能用溫中祛的方法。

這是由于人本虛，所以不能用承氣類來攻，“攻其熱必噦”。

本條說明，不能食大概都是胃虛多飲之病。

195、陽明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難，此欲作谷疸。雖下之，腹?jié)M如故。所以然者，脈遲故也。

“脈遲”，就是有寒飲。

“食難用飽”，胃虛有飲不能吃，如果吃飽，就會“飽則微煩頭眩”。里有熱則煩；里停飲則頭暈。

“必小便難”，里停飲的原因就是小便難。

“此欲作谷疸”，黃疸分為谷疸、酒疸、女勞疸。谷疸就是消化不良，里有熱又有濕。

《金匱》說：“谷疸之為病，寒熱不食，食即頭胘，心胸不安，久久發(fā)黃，為谷疸”。應(yīng)該用茵陳蒿湯治療。

本條與《金匱》說的一樣。也是胃虛停飲，飽則不能消化，食物消化不了就要蘊熱，就會煩。

有熱又有濕，濕熱相郁就是發(fā)黃。

“雖下之”，實者可攻，虛者不可攻。如果攻了，“腹?jié)M如故”，攻后還是滿，甚至更滿。

“所以然者，脈遲故也”，之所以這樣，就是因為脈遲，也就是胃中虛冷的原因。

本條提示我們，陽明病如果是脈遲，既可有實證，又可能有虛證，即人虛病實雜合。我們應(yīng)該考慮其虛。

196、陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也。

“陽明病”，里熱蒸汗外出，依法應(yīng)當(dāng)多汗，如果“反無汗”，原因有很多，本條說的是精氣虛的這種情況。他也要出汗，但是沒有汗，“其身如蟲行皮中狀者”，身上就像蟲子爬似的，外面不見汗，這是津液久虛的原因。

津液來源于胃。胃虛不能化水谷，津液就虛，久久成這樣子。

這樣無汗的陽明病，就不能吃承氣湯。如果大便硬，只能按脾約的治法，吃麻仁滋脾。

197、陽明病，反無汗，而小便利，二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛。若不咳不嘔，手足不厥者，頭不痛。

上條陽明病無汗是津液久虛的原因。本條也是“陽明病，反無汗”，但不是久虛的原因了，而是僅僅得病“二三日”，時間短，而病主要還在少陽，所以“嘔而咳，頭痛”都是少陽熱上沖，“手足厥”也是少陽的熱厥，四逆散證。雖然“小便利”反映了里熱，但熱不大，主要在少陽，所以還未熱到出汗的程度，故無汗。

“若不咳不嘔，手足不厥者，頭不痛”，如果沒有少陽的熱上行和氣郁，當(dāng)然不會咳、嘔，也不會頭痛了。

少陽之熱有上行、下陷的種種分別，上行時必然要嘔、咳，甚至頭痛。

198、陽明病，但頭眩不惡寒，故能食而咳，其人咽必痛。若不咳者，咽不痛。

頭眩，大約有三種：

1、胃有停飲。苓桂術(shù)甘湯、澤瀉湯證，甚者嘔逆，吳茱萸湯證。

2、熱上沖。白虎湯、石膏證。

3、貧血。證隨證治之。

本條“陽明病，頭?！焙我颍俊安粣汉笔菬嵯?；“能食”是陽明中風(fēng)，也是熱象。所以，這個“頭?！笔且驘嵘瞎ニ隆?/p>

“咳”，是熱上攻波及于肺而咳。嗓子因咳而傷，故“咽必痛”?！叭舨豢取保ぷ硬粫軅?，當(dāng)然“咽不痛”了。

199、陽明病，無汗，小便不利，心中懊（忄農(nóng)）者，身必發(fā)黃。

也是“無汗”證。

熱不能出，則“無汗”、“心中懊（忄農(nóng)）；“小便不利”，則濕不能下瀉。濕、熱結(jié)合，則“身必發(fā)黃”。

200、陽明病，被火，額上微汗出，而小便不利者，必發(fā)黃。

被火攻，火更助熱。

只是“額上微汗出”，旁處無汗，熱不能外出；又“小便不利”，水不得泄。濕、熱相合，“必發(fā)黃”。

201、陽明病，脈浮而緊者，必潮熱，發(fā)作有時，但浮者，必盜汗出。

“陽明病，脈浮而緊”，這是太陽病傷寒證傳入陽明了。雖然傳陽明，但仍然“脈浮而緊”，還是太陽證為主。里面只是發(fā)“潮熱，發(fā)作有時”，一陣陣的發(fā)潮熱，是里熱還不重，更未實。如果里實了，就會始終發(fā)潮熱，脈也不會再浮而緊了。

這是大青龍湯證。

“但浮者”，是說脈只浮而不緊，那就會“盜汗出”，這是津液喪失后的情況。

這是桂枝湯加生石膏證。

202、陽明病，口燥但欲漱水，不欲咽者，此必衄。

這條不是“陽明病”，是像陽明病，讓我們注意與陽明病進行區(qū)別。

“口燥但欲漱水”，這是里有熱。如果熱在胃，必渴。而現(xiàn)在“不欲咽”，是只燥不渴，熱不在胃，而在血分。血分有熱，迫血妄行，常常會鼻子出血，故“此必衄”。

此證宜黃芩湯。

203、陽明病，本自汗出，醫(yī)更重發(fā)汗，病已差，尚微煩不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。當(dāng)問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今為小使數(shù)少，以津液當(dāng)還入胃中，故知不久必大便也。

這條也不是純粹的胃家實的“陽明病”，而是脾約證的太陽陽明病，但是也像陽明病，讓我們注意鑒別。

“本自汗出”，是表證，太陽中風(fēng)病。醫(yī)生用汗法是對的，應(yīng)該用桂枝湯，但他用了麻黃劑“重發(fā)汗”，發(fā)汗太過了，這是不合法。雖然表解病好了，但是還有些發(fā)煩的后遺癥。這就是發(fā)汗太多亡津液，必然胃中干燥，腸中也會大便硬。

這時應(yīng)該問他一天幾次小便？如果本來他每日三四次，今天還有小便，這就沒關(guān)系，津液逐漸恢復(fù)，大便不久就會下來。雖然現(xiàn)在小便次數(shù)少，胃里的津液會恢復(fù)的，等津液完全恢復(fù)了，就能大便的。

所以，這不是陽明病，而是發(fā)汗太過不合法而造成的津液虛，導(dǎo)致大便硬，是脾約證（太陽陽明），并不是因為熱結(jié)于里的陽明病（胃家實）。

204、傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。

“嘔多”，屬少陽。“雖有陽明證”，也不過是少陽陽明并病而已，應(yīng)該治從少陽。少陽不可汗，不可下，亦“不可攻之”。

205、陽明病，心下硬滿者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈。

只是“心下硬滿”，而沒有其它的熱象、實象，這只是胃虛則邪氣、水氣聚到胃部的人參證，應(yīng)該用補中健胃的人參這類方藥，“不可攻之”。

這個是虛證，如果按實證“攻之”，則“利遂不止者死”。如果有幸而利止的人還是可以好的。

206、陽明病，面合色赤，不可攻之，必發(fā)熱。色黃者，小便不利也。

“面合色赤”，就是顏面紅，臉紅。這是有表證，陽氣怫郁在表，想要出汗而岀不來，應(yīng)該用“小發(fā)汗法”才行，“不可攻之”。否則，如果攻之，必然熱邪內(nèi)陷，虛其胃，水谷不別。如果再“小便不利”，熱與水相郁，必“色黃”（“者”字是傳抄錯誤，應(yīng)該放在“面合色赤”之后才對）。

陽明病是以攻下為主治的。以上幾條，是講陽明病的攻下謹戒，不可妄攻。正像太陽病以汗法為主治，但也有禁汗的禁忌一樣。

207、陽明病，不吐不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。

“不吐不下”，是里面有東西。與之相反，桅子豉湯證也是心煩，但是是虛煩，里面沒東西，只是上焦有熱影響心藏而煩。

“心煩”，這類的陽明病，沒有經(jīng)過吐下，這種煩燥為實煩，里面有東西，“可與調(diào)胃承氣湯”。

陽明病的病型：外證是發(fā)熱汗出、不惡寒但惡熱；腑實證就是胃家實。

調(diào)胃承氣湯，是承氣湯類方劑中最輕瀉下劑。

調(diào)胃者，就是胃不和，用甘草來調(diào)；承氣者，就是通腑以承接上下之氣，用大黃、芒硝。

甘草補中緩急，大黃涌下，芒硝軟堅祛熱。

大黃配芒硝，如快刀開刃，雖然藥量很重（大黃四兩，芒硝半升），但遇甘草緩急調(diào)和，就成為緩下之輕劑。

如果要大瀉下、大利尿，就不能用甘草。比如大承氣、小承氣、五苓散、豬苓湯等。

方后服法中是“頓服”，可能有傳抄錯誤。在太陽篇中是“分再服”。

實際使用時，以“少少與之”為原則。雖然劑量重，少喝點，逐漸加量，容易把握。

一般用量：大黃10～12克，芒硝12克，甘草6克。

208、陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘。有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。

若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮。未可與承氣湯。

若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。

“陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘?！保骸懊}遲”，主寒、主水、主虛，陽明病遇此脈要當(dāng)心其虛。雖然“汗出不惡寒”是陽明病外證俱備，但是由于脈遲的關(guān)系，里面不會太熱的。況且“身重”是外有濕，“短氣”是內(nèi)有飲，再有陽明里熱，結(jié)合起來就會“腹?jié)M而喘”。有熱是陽明；又有水濕是“系在太陰。所以言外之意，在此情形下，不可下也。

“有潮熱者，此外欲解，可攻里也。”：“潮熱”，并不是指“日哺所”的時候發(fā)熱，而是指來勢洶洶的這種熱，就是熱之甚，蒸蒸發(fā)熱的情況。這說明“外已解，可攻里也”。

“手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。”：有了潮熱這個條件，如果手足也不斷出汗，當(dāng)然身上更是出汗了，就是大便也已經(jīng)燥結(jié)變硬，才可以用“大承氣湯主之”。

大承氣湯是瀉下峻劑，必須慎重使用。本段就說明了大承氣湯使用的兩個條件：一是有潮熱，二是大便硬，缺一不可。

“若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮。未可與承氣湯。”：如果只是“汗多”，但只是“微發(fā)熱惡寒”，說明太陽外證“未解”，只是太陽之“微熱”，“其熱不潮”是陽明里熱不重，這種狀態(tài)就是太陽陽明合病的情況，“未可與承氣湯”，不能使用承氣湯類方劑，而只能按照太陽陽明合病的定法，先解表后攻里，應(yīng)該用桂枝湯先解外。

“若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣”：沒有潮熱，而只是“腹大滿不通”，只“可與小承氣湯，微和胃氣”。

“勿令至大泄下”，就是不能按方子的藥量盡劑了，要減量服用。

本條詳細論述了大、小承氣湯的細微區(qū)別。

仲景之書，辨證論治的精髓就在這方證上。既辨病型（六經(jīng)：陽陽、表里），又辨八綱（寒熱、虛實），最后辨方證（包括各種夾雜等細微之處），非常精細到位。后世醫(yī)家各書，無人能企及。

《金匱》中還有個厚樸三物湯，雖與小承氣湯方藥完全一樣，但是加重了厚樸、枳的藥量，特別是厚樸用到了八兩，可見是以治療脹滿為主了，作用正如其名。

要注意與小承氣的區(qū)別。

209、陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯；不硬者，不可與之。

若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之；若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之。攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。

其后發(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也，以小承氣湯和之。不轉(zhuǎn)矢氣者，慎不可攻也。

這條很重要，相當(dāng)好。

“陽明病”，已有“潮熱”，再有“大便微硬”，兩個條件俱備，才能“可與大承氣湯”。大便“不硬”，“不可與之”。

（康平本中為“陽明病，潮熱，大便微硬者，可與小承氣湯”。大小承氣的差別似乎在“微硬”與“硬”。）

“若不大便六七日，恐有燥屎”，但是又沒有“手足濈然汗出”的指征（若有大便必硬），怎么能知道有無燥屎呢？“欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者”，如果放屁，“此有燥屎也，乃可攻之；若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之”。如果不放屁，就治療結(jié)束了，不必再用大承氣了。如果繼續(xù)誤用大承氣湯再“攻之”，必然要虛其胃氣，而“必脹滿不能食”。誤攻也會傷津液，想喝水，“欲飲水者，與水則噦”，給他水也會噦，喝不下去。

這段說明，在大小承氣湯疑似之間，應(yīng)該先用小承氣，既是實驗，也是治療。不轉(zhuǎn)矢氣，就是小承氣的正治治療；轉(zhuǎn)了矢氣，則是用大承氣之前的試探，也無害處。

吃過小承氣后，已經(jīng)下了“初硬后溏”的大便，如果再次“其后發(fā)熱”，這是指潮熱，“必大便復(fù)硬而少也”，這也是指“初硬后溏”的大便，那么仍“以小承氣湯和之”。如果吃了小承氣，轉(zhuǎn)為矢氣，這是病往重發(fā)展了，大便已硬了，當(dāng)然要給大承氣湯。但是如果“不轉(zhuǎn)矢氣”，慎不可”與大承氣“攻也”。

本條也是講大、小承氣湯的細微區(qū)別和相互關(guān)系，體現(xiàn)出的法則是：在病的疑似之間，要從輕治不要從重治，無論汗、吐、下，都是如此。

210、夫?qū)崉t譫語，虛則鄭聲。鄭聲者，重語也。

直視譫語，喘滿者死，下利者亦死。

里實證經(jīng)常出現(xiàn)譫語，就是狂言亂語。在陽明病里，這也是一個主要的癥侯。

“虛”，當(dāng)然是津液虛了。“虛則鄭聲”，如果虛極了，就會“鄭聲”。

“鄭聲聲，重語也”，就是反復(fù)說一句話，重復(fù)一件事。

陽明實證譫語不要緊，攻即可。鄭聲就有問題了，可攻的還可以，若虛到由陽入了陰，就不可攻了，非死不可。

（如果無陽明病而有鄭聲，則為少陰虛證。乃是少陰中寒，魄汗出而下利，氣虛陽脫，神魂無主，細語呢喃，錯亂顛倒。法當(dāng)急回其陽以固脫。左季云以《齊氏醫(yī)案》之方：芪、術(shù)、姜、附、參、苓、益智、故紙等藥治之。）

“直視譫語”，直視是精氣虛到了不能榮于目，眼球不能動了。而“譫語”又是實的厲害。這種虛實夾雜，有生有死。

“喘滿者死”，直視譫語已經(jīng)在生死之間，再有“喘滿”，氣脫于上，必死。

“下利者亦死”，這是津液脫于下，也是死癥。

211、發(fā)汗多，若重發(fā)汗者，亡其陽、譫語，脈短者死，脈自和者不死。

“發(fā)汗多”就是反復(fù)發(fā)汗；“重發(fā)汗”就是大力發(fā)汗。這兩種作法都是誤治，蠻干。必然要“亡其陽、譫語”，津液會大量亡失，胃中干就要譫語。

“脈短者死”，上不及寸，下不及尺，脈只剩不關(guān)上一點了，叫“短”，津血虛竭之象，必死。

“脈自和者不死”，如果脈上下還均勻調(diào)和，雖然虛，有譫語，還不要緊。

212、傷寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發(fā)則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發(fā)熱譫語者，大承氣湯主之。若一服利，則止后服。

太陽“傷寒”依法當(dāng)汗，“若吐若下”均為誤治，必“不解”。

吐、下，一方面喪失津液，一方面虛其里，外邪陷于里，則發(fā)生陽明病。

五六日、甚至十多日不大便，“日晡所發(fā)潮熱，不惡寒”是病實，“獨語如見鬼狀”是因為津液虛而導(dǎo)致的“鄭聲”，即人虛的厲害。

“若劇者，發(fā)則不識人，循衣摸床，惕而不安”。

“微喘直視”，“微喘”，喘滿”輕一些，故“微喘直視”比“直視譫語，喘滿者死”輕些，也到了危險的邊緣。

“脈弦者生”，弦是有余之脈，說明身體還有一定扺抗力，未虛到家，乘此機會還可以用大承氣湯背水一戰(zhàn)，求生有望。

“澀者死”，脈澀，血竭之像，是虛到極點了，已經(jīng)不能任藥，用大承氣湯死，不用也是死，死癥了。

“微者，但發(fā)熱譫語者，大承氣湯主之”，微，指“劇”之前“…如見鬼狀”的階段，病不重，只是發(fā)潮熱說胡話，用大承氣湯治療即可。

“若一服利，則止后服”，大承氣湯都是這樣子用，見效即止，峻猛的攻藥沒有連續(xù)用的。

本條提示，對于這種實證的熱病，后世醫(yī)常常認為是陰虛，就會用六味地黃丸，或者安宮牛黃、局方至寶一類的，以至殺人無算。

實際上，從“大小不利治其標(biāo)”的角度看，邪熱、大便不通就是標(biāo)，只要正氣尚可，就要急攻以解之；然后再去補虛，虛是誤吐、誤下造成的，此為本。

213、陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止者，更莫多服。

“其人”素日就要“多汗，這是“津液外出”，感覺“胃中燥”，大便也硬，還說胡話。這是得了“陽明病”了。

因為沒有發(fā)潮熱，也沒有“手足濈然汗出”，那么就沒有用大承氣湯的必要，以“小承氣湯主之”就可以了。

“若一服譫語止者，更莫多服”。如果吃了一頓，人就清醒不說胡話了，即止藥。承氣類方都是如此。

本條專講小承氣證，不可用大承氣來猛攻。

實際中，大承氣除了大便硬、發(fā)潮熱（或手足出汗）兩個條件必備外，一般還有苔干、黃，特別怕按肚子這些癥侯，要細辨。

214、陽明病，譫語發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。

因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升，若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。

本條中，“陽明病，譫語發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之?！焙Ｋ∠壬J為“譫語發(fā)潮熱，脈滑而疾者”是大承氣湯證，應(yīng)該用大承氣主之，“小承氣湯主之”是傳抄錯誤。

大塚敬節(jié)先生也認為本條是否《傷寒論》原文尚屬疑問，但仍主張“與小承氣湯”更為妥當(dāng)。

吾仔細考證了相關(guān)版本，康平本、桂林古本、金匱玉函經(jīng)、宋本四個版本都是“小承氣湯主之”；唐本、高繼沖本都是“承氣湯主之”。因該認為，“小承氣湯主之”是對的，不存在疑問或傳抄錯誤。

造成理解上的分歧，吾認為主要在“脈滑而疾”。

“譫語發(fā)潮熱”雖然是大承氣湯證，但只是一證，并沒有大便硬之證或“手足濈然汗出”的證據(jù)。

特別是提出了“脈滑而疾”，“滑”主實，這可以是大承氣之象（大承氣多為平、遲、滑、大、緊之脈）。但“疾”為數(shù)脈之甚，數(shù)主熱，亦可主虛。虛熱證數(shù)脈最多，比如肺結(jié)核病，就是虛數(shù)無力，快得很。而虛證為瀉下之禁忌，因為現(xiàn)在不知虛的程度，故以“小承氣湯主之”為妥。

“與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升”，先服小承氣湯一升，如果“腹中轉(zhuǎn)氣”，放屁了，說明有燥屎，但病重藥輕，所以“更服一升”再下之。

“若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之”，如果藥后未轉(zhuǎn)矢氣，是虛的厲害，不能再服了。

“明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也”，第二天又不大便，而且脈由“滑而疾”反而變成“微澀”了，是“里虛”更加嚴重了，更不能再予承氣湯治療了，這是“難治”之病。

215、陽明病，譫語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承氣湯下之。

“陽明病，譫語有潮熱”，則里結(jié)實。里有熱，熱能化食，應(yīng)該能吃才對?！胺床荒苁痴撸钢斜赜性锸何辶兑病?，這是不但大腸里有燥屎，胃里頭也有食物燥結(jié)了，即宿食。胃里有東西，所以不能吃了。

“若能食者”，胃里沒東西，里熱當(dāng)然就能吃。“但硬耳”，但是大便硬，“宜大承氣湯下之”。

本條就是說，陽明病發(fā)潮熱，大便硬，無論能食不能食，都用大承氣湯治之。