摘要：唐喜玉教授擅長(zhǎng)用中醫(yī)藥治療腸易激綜合征腹瀉型，認(rèn)為其病機(jī)主要以脾虛為本, 病涉肝、腎，呈脾虛濕盛，肝脾不調(diào)、脾腎陽(yáng)虛之狀。臨床應(yīng)辨證與辨病相結(jié)合,脾胃、肝、腎與腸同調(diào)，治以健脾助運(yùn)為本，正本澄源。選藥多以輕清平和為特點(diǎn), 少用溫燥滋膩之品，并根據(jù)病癥，佐以化濕、消積、舒肝理氣，調(diào)暢氣機(jī)、溫補(bǔ)命門等法治其標(biāo)。

關(guān)鍵詞：腸易激綜合征腹瀉型，臨證經(jīng)驗(yàn)，唐喜玉，名老中醫(yī)

    腸易激綜合征（簡(jiǎn)稱“IBS”）是一種以腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄约膊?，該病缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)和生化學(xué)異常，其發(fā)病，可能與腸道動(dòng)力異常、內(nèi)臟敏感性改變、腸上皮通透性變化、腸道免疫紊亂、腦腸肽分泌異常、腸道菌群失調(diào)以及應(yīng)激和精神心理狀態(tài)、遺傳易感性、食物不耐受等諸多因素有關(guān)。國(guó)內(nèi)IBS患者約占消化科門診量的30-50%。依據(jù)糞便性狀，IBS分為四種亞型：便秘型 (IBS-C),腹瀉型（IBS-D）,不定型（IBS-U）和混合型（IBS-M），西方國(guó)家主要表現(xiàn)為便秘型，而我國(guó)則以腹瀉型居多。其治療主要包括飲食治療、心理治療和藥物治療（包括解痙劑、止瀉劑、抗抑郁藥、內(nèi)臟止痛藥、胃腸微生態(tài)制劑、中醫(yī)藥治療）。IBS-D屬中醫(yī)“泄瀉”、“腹痛”范疇，在其治療方面有其優(yōu)勢(shì)。

    唐喜玉教授從醫(yī)近四十年，是全國(guó)名老中醫(yī)師承指導(dǎo)老師, 安徽省名中醫(yī)。多年從事中醫(yī)的臨床及科研工作, 對(duì)治療IBS有著豐富的經(jīng)驗(yàn)。我有幸?guī)煶杏谔平淌?，親聆教誨，獲益匪淺，現(xiàn)將唐教授治療IBS-D的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)IBS-D病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

1.1久瀉皆因脾土虛，脾虛為本濕為因

    唐教授認(rèn)為，IBS-D的病機(jī)是以脾虛為本，濕邪則為其病理產(chǎn)物?！毒霸廊珪?shū)》云：“泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃”，“脾健胃和則水谷腐熟而化氣行血，以行營(yíng)衛(wèi)。”脾主運(yùn)化，喜燥惡濕，脾虛無(wú)以運(yùn)化水濕，濕邪內(nèi)生，下注大腸；同時(shí)，濕又為致病之因，內(nèi)困脾土，故《內(nèi)經(jīng)》云：“濕盛則濡泄?！逼⑻摱嗯c飲食失節(jié)，或暴飲暴食，或嗜食肥甘厚味，或情志失調(diào)，或起居失慎，或久病纏綿，傷及脾胃相關(guān)。脾虛不能運(yùn)化水谷，水濕停滯，清濁不分，水走腸間則發(fā)為泄瀉；若脾虛大腸傳導(dǎo)無(wú)力則為便秘。初期脾虛不甚，進(jìn)食后可出現(xiàn)腹痛、腹瀉；濕濁中阻，濕從寒化為寒濕，濕從熱化為濕熱，可出現(xiàn)大便溏瀉，排便不盡；久則濕邪困脾，脾虛益甚，則納差、乏力。若氣損及陽(yáng)，腸道失于溫煦，致脾腎陽(yáng)虛，則表現(xiàn)為五更泄，畏寒肢冷。故治療上，急性泄瀉濕盛為主，重在化濕，佐以分利，參以溫化寒濕、清熱化濕，夾暑濕兼?zhèn)?，佐以消?dǎo)；久瀉則以健脾益氣，溫腎固澀為主。

1.2土木不和成痛瀉，土虛為本郁為標(biāo)

    陳無(wú)擇《三因極一病證方論》言：“喜則散，怒則激，憂慢聚，驚則動(dòng)，臟氣隔絕，精神奪散，以致溏泄。”《臨證指南醫(yī)案》提出：“陽(yáng)明胃土已虛，厥陰肝風(fēng)振動(dòng)?！苯哉J(rèn)為情志失調(diào)及肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)亦可引起腹瀉。肝主疏泄，調(diào)節(jié)氣機(jī)；而脾主升清，胃主降濁，脾胃乃氣機(jī)升降之樞紐。肝木調(diào)達(dá)，促使脾升胃降，水谷之濁氣達(dá)腸道而出；而肝脾功能失調(diào)，肝乘脾土，則脾失健運(yùn)，水濕下注大腸，發(fā)為泄瀉；木氣失和，氣機(jī)郁滯，不通則痛，或脾虛失養(yǎng)，不榮則痛?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生嗔脹。”后世醫(yī)家也指出，“氣機(jī)郁滯則脹，氣滯不通則痛”。唐教授指出，肝氣犯脾當(dāng)分為肝氣太過(guò)，橫逆犯脾與脾土虛弱，無(wú)以制木，肝木反乘脾土兩種情況。對(duì)于IBS患者則以后者為常見(jiàn)?；颊咚伢w脾虛，或后天飲食不能節(jié)制，損傷脾胃，肝木乘虛乘犯脾土。故腸易激綜合征多伴情志異常，每遇惱怒、抑郁而加重，典型表現(xiàn)腹痛則瀉，瀉后痛減。若肝氣疏泄不及，大腸傳導(dǎo)不利，或化熱傷津，糟粕內(nèi)停，不得下行則出現(xiàn)便秘。治療時(shí)，當(dāng)在健脾基礎(chǔ)上，佐以疏肝理氣法常能達(dá)到良好療效。

1.3久瀉日久必及腎,火不暖土脾失運(yùn) 

    唐教授提出，脾主運(yùn)化，為后天之本；腎司二便，為先天之本。脾虛久瀉，久必及腎。腎陽(yáng)虧虛，命門火衰，則無(wú)以溫煦脾土，脾運(yùn)失健，進(jìn)而成脾腎陽(yáng)虛之象?！毒霸廊珪?shū)》言：“脾胃屬土，惟火能生。”葉天士曰：“太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)?！蓖舭焊鞔_地提出：“久瀉皆由腎命火衰，不能專責(zé)脾胃?！?IBS臨床表現(xiàn)為泄瀉日久，遷延不愈，或轉(zhuǎn)為五更瀉，或滑脫不禁，或兼有腹中冷痛，腰膝酸冷，夜尿頻多，畏寒肢冷，頭暈耳鳴，神疲困倦，動(dòng)則氣促，舌淡胖，脈象沉遲無(wú)力等癥，中醫(yī)辨證乃為脾腎陽(yáng)虛證。據(jù)此，唐師明確提出，于久病及腎者，治當(dāng)溫脾暖腎，澀腸止瀉方能奏效。

2 臨床辨證用藥特色

    唐教授認(rèn)為，IBS發(fā)病是多因素綜合作用的結(jié)果，提示存在腸道功能紊亂，故臨床應(yīng)辨證與辨病相結(jié)合，治療多選輕清平和之藥，少用溫燥滋膩之品，因燥熱傷陰，使肝強(qiáng)伐脾，滋膩易礙滯脾胃而致泄瀉。臨床分以下三型進(jìn)行辨治：

2.1脾虛濕盛型。該型多由脾氣虛弱，健運(yùn)失職，濕濁內(nèi)生，下注大腸，阻遏氣機(jī)，血行不暢，相互搏結(jié)而泄瀉。治以益氣健脾、化濕止瀉，方用參苓白術(shù)散合藿香正氣散加減。若濕熱重者，方用參苓白術(shù)散合葛根芩連湯；健脾藥多選黨參、炒白術(shù)、山藥、薏苡仁、茯苓等；清熱祛濕藥多選黃連、黃芩、馬齒莧等；行氣化濕和胃多用木香、砂仁、陳皮、白豆蔻；消食導(dǎo)滯則多選炒谷芽、炒麥芽、六神曲；升發(fā)脾胃清陽(yáng)多用煨葛根、藿香、荷葉等。

    跟師多年，常見(jiàn)老師用自擬“健脾益腸方”（黨參、炒白術(shù)、薏苡仁、山藥、蓮子、六神曲、炒白芍、葛根、甘草、茯苓、茯神）與自制“復(fù)方參術(shù)健胃膠囊”合用治療慢性腹瀉屬脾胃虛弱型的患者，獲效頗多。老師認(rèn)為雖腹痛腹瀉病位在腸，但與脾胃相關(guān)，健脾助運(yùn)，正本澄源，遠(yuǎn)甚于止瀉。單純止瀉僅是治其標(biāo)，健脾胃才是治其本，從源治本，當(dāng)然獲效顯著。

2.2肝郁脾虛型。該型多因脾土虛弱，肝氣乘逆犯脾，脾失健運(yùn)，大腸傳導(dǎo)失司引起。治以抑肝扶脾，理氣化濕，方用參苓白術(shù)散合痛瀉要方加減。抑肝常選酸柔之白芍柔肝、緩肝之急，該藥同時(shí)兼有收澀之功，常與白術(shù)配伍，于土中瀉木；風(fēng)能勝濕，唐教授亦常喜用風(fēng)藥防風(fēng)抑制肝木，祛風(fēng)勝濕以止瀉。肝氣郁結(jié)，腹痛、肛門墜脹者，常合用薄荷、厚樸，一升一降，舒肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)。方中常酌加調(diào)心安神之品如夜交藤、酸棗仁、合歡皮、百合、淮小麥、郁金等?，F(xiàn)代藥理研究表明，這類藥物均具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠等作用，于IBS患者往往精神過(guò)于焦慮，情志不佳，則實(shí)為對(duì)癥之品。在診斷確有焦慮、抑郁的患者則用抗焦慮、抗抑郁藥中西合治，中藥的使用患者易于接受，同時(shí)也明顯減輕了抗抑郁藥的副作用。

2.3脾腎陽(yáng)虛型。久瀉不愈，損傷脾腎陽(yáng)氣，致清陽(yáng)不升，陰寒內(nèi)盛，谷不為精，下走大腸。治以溫腎暖脾，澀腸止瀉，方用四神丸加減。方中收澀止瀉藥多選石榴皮、制烏梅。臨床中病程較長(zhǎng)的IBS患者，多肝脾腎受損，根據(jù)唐教授臨床經(jīng)驗(yàn)運(yùn)用肝脾腎同調(diào)法治療，得心應(yīng)手，收效頗佳，經(jīng)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，研制自擬方“參術(shù)益腸丸、健脾止瀉散”等，即取其法。

3 典型案例

1.患者男，27歲，主訴“腹痛、腹瀉五年，加重一年”就診，多次行大便常規(guī)、大便細(xì)菌培養(yǎng)和病原體鏡檢均未見(jiàn)異常, 腸鏡示: 慢性結(jié)腸炎，診斷：“腸易激綜合征”。給予止瀉對(duì)癥處理癥狀可減輕，近一年癥狀加重，大便呈黃色糊狀，重則呈稀水樣，大便每日一、二次，嚴(yán)重時(shí)每日四、五次。納差, 乏力，舌淡苔薄，脈弦。唐教授辨證為脾虛濕盛, 治宜健脾化濕, 方選: 黨參15g, 炒白術(shù)9g, 炒白芍15g, 茯苓15g, 茯神15g，薏苡仁20g，懷山藥15g , 蓮子20g，神曲9g，葛根9g，甘草6g。
按：此證屬于脾虛濕盛之象。唐教授常用參苓白術(shù)散加減，以健脾化濕。砂仁、陳皮、桔梗、扁豆、山藥、蓮子肉、薏苡仁理氣健脾化濕。健脾時(shí)少用補(bǔ)氣藥, 以免阻礙氣機(jī), 加重脹痛, 故去人參改黨參側(cè)重健脾，加白術(shù)、茯苓、山藥之類健脾助運(yùn), 即運(yùn)脾即補(bǔ)脾, 才顯靈動(dòng)?；瓷剿?、薏苡仁、蓮子肉之類化濕止瀉，白芍酸甘收斂，六神曲消食導(dǎo)滯兼止瀉，煨葛根升發(fā)脾胃清陽(yáng)。服7 劑后大便成形, 日行1~ 2 次, 無(wú)腹痛、腹脹,復(fù)予7 劑鞏固療效。

2.患者女，61歲，腹痛、腹瀉反復(fù)多年。膽石癥手術(shù)后則出現(xiàn)腹痛、腹瀉，大便稀糊狀，曾外院查腸鏡疑似潰瘍性結(jié)腸炎，服美沙拉嗪3月，嗣后復(fù)查腸鏡：潰瘍性直腸乙狀結(jié)腸炎（愈合期）。但仍腹痛、腹瀉。舌紅，苔薄膩，脈弦。唐教授辨證為肝郁脾虛, 治宜抑肝扶脾，理氣化濕, 方選: 炒白術(shù)9g, 炒白芍15g, 陳皮6g，防風(fēng)6g，茯苓15g，薏苡仁20g，藿香9g、黃連5g、川樸6g、神曲9g，葛根9g，金銀花15g。

按：此證屬于肝郁脾虛之象。唐教授常用痛瀉要方加減，重在瀉肝又補(bǔ)脾?！夺t(yī)方考》言 ：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝；肝則之實(shí)，脾則之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉。”方中白術(shù)苦溫，補(bǔ)脾燥濕，白芍酸寒，柔肝緩急止痛，陳皮辛苦而溫，理氣燥濕，醒脾和胃。防風(fēng)燥濕以助止瀉，為脾經(jīng)引經(jīng)藥。配合茯苓、薏苡仁、藿香化濕止瀉，佐以黃連清熱燥濕，葛根升陽(yáng)止瀉，川樸燥濕除滿，一升一降，調(diào)暢氣機(jī)。配合六神曲消食止瀉，金銀花涼血止痢。服7 劑后大便成形, 腹痛明顯緩解，復(fù)予7 劑鞏固療效。
3.患者，女，47歲，腹痛、腹瀉十余年，大便每日三、四次，稀糊狀，自覺(jué)腹冷痛，夏季仍裹棉衣，消瘦，語(yǔ)低聲微，身軟乏力，納少，眠差，痛苦不堪，幾欲輕生，舌淡，苔白厚，脈細(xì)弱。唐教授辨證為脾腎陽(yáng)虛，治宜溫補(bǔ)脾腎，固澀止瀉, 方選: 補(bǔ)骨脂9g, 吳茱萸6g, 肉豆蔻9g，五味子6g，黨參15g，黃芪15g，陳皮6g，炒白術(shù)9g，茯苓15g，神曲9g，甘草6g。

按：此證屬于脾腎陽(yáng)虛之象。唐教授常用四神丸加減，重在溫補(bǔ)脾腎。補(bǔ)骨脂溫陽(yáng)補(bǔ)腎，吳茱萸溫中散寒，肉豆蔻、五味子收澀止瀉，黃芪、黨參、白術(shù)益氣升陽(yáng)健脾，陳皮、茯苓健脾行氣，神曲消食止瀉，甘草調(diào)和諸藥。服7 劑后大便成形, 腹痛明顯緩解，雖精神轉(zhuǎn)佳，但仍惡寒肢冷，厚白苔漸退，考慮積滯已去，陽(yáng)氣虛衰已久，在上方基礎(chǔ)上，加紅參煎水服，每日10克，再服10劑后腹瀉止，肢體溫，棉衣去，十年頑疾，兩次治愈。

小結(jié)：

    總之，唐教授提出腸易激綜合征腹瀉型雖病變?cè)谀c，但病本在脾,病涉肝、腎。故臨床多呈脾虛濕盛，肝脾不調(diào), 脾腎陽(yáng)虛之狀。臨床應(yīng)辨證與辨病相結(jié)合,脾胃肝腎與腸同治，以健脾和胃為本，健脾助運(yùn)，正本澄源。治療多選輕清平和之藥, 少用溫燥滋膩之品，根據(jù)病癥，佐以化濕、消積、舒肝理氣，調(diào)暢氣機(jī)，溫補(bǔ)命門等法治其標(biāo)。標(biāo)本同治是治療久病頑疾的不二大法。