來(lái)自《中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》CIT2016報(bào)道，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明

亞太CTO俱樂(lè)部成立背景

錢教授介紹，冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞（CTO）病變的介入治療一直被認(rèn)為是介入領(lǐng)域較難攻克的最后“堡壘”。CTO患者約占介入治療患者的10%~20%。由于器械和技術(shù)水平不同，CTO介入治療成功率從40%~50%到80%~90%不等。

為了更好地發(fā)展CTO介入治療，提高手術(shù)成功率，美國(guó)、歐洲先后成立了CTO俱樂(lè)部，希望通過(guò)相對(duì)簡(jiǎn)便的方式指導(dǎo)介入醫(yī)生提高對(duì)CTO介入治療的認(rèn)識(shí)，規(guī)范CTO介入治療。去年CIT大會(huì)上日本豐橋心臟中心主任土金悅夫教授提出成立亞太CTO俱樂(lè)部的建議，得到亞太地區(qū)與會(huì)專家的一致響應(yīng)。2015年6月，亞太CTO俱樂(lè)部于日本名古屋正式成立。

俱樂(lè)部的主要工作內(nèi)容

錢教授談到，亞太CTO俱樂(lè)部成立的主要目的在于推廣適合亞太地區(qū)的成熟的CTO PCI治療技術(shù)及器械，同時(shí)培養(yǎng)本地區(qū)年輕的CTO PCI醫(yī)生，最終提高CTO PCI手術(shù)成功率，使患者獲益。目前俱樂(lè)部最重要的工作是制定和推廣亞太地區(qū)CTO介入治療規(guī)范化流程（圖）。該流程結(jié)合亞太地區(qū)CTO介入治療技術(shù)、器械特點(diǎn)，例如，增加了平行導(dǎo)絲技術(shù)、血管內(nèi)超聲（IVUS）引導(dǎo)下介入治療技術(shù)的適應(yīng)證等。

錢教授強(qiáng)調(diào)，制定CTO介入治療流程圖的目的是讓更多患有CTO和恰當(dāng)臨床適應(yīng)證的患者接受成功的血運(yùn)重建，尤其對(duì)于技能有限、經(jīng)驗(yàn)不足的術(shù)者，進(jìn)行CTO介入流程圖及其他相關(guān)培訓(xùn)有助于提高認(rèn)識(shí)，改善技能，最終提高手術(shù)成功率，使患者獲益。

圖 亞太CTO俱樂(lè)部推薦的CTO-PCI手術(shù)流程圖

注釋：

1. 對(duì)于日本慢性完全閉塞（JCTO）評(píng)分≥ 2分的病例以及所有應(yīng)用逆向技術(shù)和CrossBoss、Stingray的病例要求由經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)生督導(dǎo)完成手術(shù)。

2. 對(duì)于支架內(nèi)再狹窄（ISR）的病例，考慮應(yīng)用CrossBoss：導(dǎo)絲通過(guò)ISR CTO有穿出舊支架的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用CrossBoss有助于防止穿過(guò)舊支架并快速通過(guò)CTO。

3. 當(dāng)前向殘端模糊不清時(shí)需要應(yīng)用IVUS指引，對(duì)于少數(shù)前向殘端模糊且IVUS不可用的病例，應(yīng)用逆向?qū)Ыz到達(dá)近端纖維帽或有助于安全地找到殘端入口。

4. 首先應(yīng)考慮正向技術(shù)。對(duì)于大多數(shù)CTO，應(yīng)首先考慮正向技術(shù)：① 正向技術(shù)多數(shù)能成功；② 在采用逆向技術(shù)前先應(yīng)用正向技術(shù)，有助于縮短逆向系統(tǒng)介入供體動(dòng)脈時(shí)間，從而減少供體動(dòng)脈血栓和（或）缺血風(fēng)險(xiǎn)；③有助于術(shù)者直接應(yīng)用逆向?qū)б摻z內(nèi)膜下尋徑（reverse-CART）技術(shù)，從而縮短操作時(shí)間；④ 有助于預(yù)防單獨(dú)使用逆向?qū)Ыz通過(guò)病變引發(fā)并發(fā)癥如血腫的風(fēng)險(xiǎn)。

5. 逆向技術(shù)：在側(cè)支血管選擇方面，原則上盡量選擇間隔支，而不選擇心臟外膜血管，因?yàn)橐坏┌l(fā)生血管滲漏，使用心外膜血管會(huì)導(dǎo)致心包填塞。仔細(xì)分析造影資料來(lái)選擇側(cè)支血管，盡量選擇直的間隔支血管，血管直比管徑大更重要。如果需要使用心臟外膜血管，盡量選擇管徑大的血管，除非其非常曲折。如果有多條側(cè)支循環(huán)血管通道，要對(duì)所有發(fā)現(xiàn)的通道進(jìn)行比較，確定首選和備選通道。

6. 逆向?qū)Ыz的選擇：由于遠(yuǎn)端纖維帽更柔軟，逆向?qū)Ыz應(yīng)選擇穿透力弱些的導(dǎo)絲。逆向?qū)Ыz的選擇受到CTO病變特征的影響。對(duì)于短且軟的CTO病變建議單導(dǎo)絲通過(guò)，可以用XT/XTA導(dǎo)絲。XT系列導(dǎo)絲也適用于病變較長(zhǎng)或血管走行不清的CTO病變，如果XT導(dǎo)絲被卡住，其還能作為knuckle wire來(lái)提示血管走行。多數(shù)CTO病變并不存在血管走行不清的問(wèn)題，可直接用反向CART技術(shù)，建議選擇操控性好的Gaia 2 導(dǎo)絲。更高穿透性導(dǎo)絲（例如Gaia 3）僅用于血管走行清楚的病例。完成反向CART（IVUS引導(dǎo)下）通常需要適用高穿透性導(dǎo)絲?？傮w而言，對(duì)于多數(shù)病例，反向CART應(yīng)使用操控性好的導(dǎo)絲（如Gaia導(dǎo)絲），但當(dāng)病變非常短或非常長(zhǎng)或血管走行不清時(shí)，需要使用XT系列導(dǎo)絲。

7. Stingray：要提高Stingray使用成功率，應(yīng)在導(dǎo)絲應(yīng)用導(dǎo)致假腔擴(kuò)大前應(yīng)用Stingray。在使用正向技術(shù)時(shí)，導(dǎo)絲第一次通過(guò)遠(yuǎn)端纖維帽進(jìn)入假腔后，不重新導(dǎo)引導(dǎo)絲，而是用corsair或crossboss以創(chuàng)建能通過(guò)Stingray球囊的通道并應(yīng)用Stingray，除非在遠(yuǎn)端纖維帽處有大的側(cè)支血管或有因素提示Stingray成功可能性小。

8. 平行導(dǎo)絲技術(shù)：當(dāng)推測(cè)應(yīng)用Stingray成功率較低時(shí)建議使用平行導(dǎo)絲技術(shù)。但如果應(yīng)用平行導(dǎo)絲15分鐘后仍無(wú)進(jìn)展，應(yīng)使用IVUS指引。

9. IVUS導(dǎo)引的平行導(dǎo)絲技術(shù)：Stingray失敗的病例可考慮應(yīng)用IVUS導(dǎo)引的平行導(dǎo)絲技術(shù)。（李妍、王玉穎整理）