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□《中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》   李妍

葛教授首先談到，冠脈CTO病變介入治療發(fā)展至今，正向、逆向和正向夾層再次進(jìn)入（ADR）技術(shù)，構(gòu)成三大板塊。

高效CTO介入治療：根據(jù)病變解剖結(jié)構(gòu)，合理選擇不同技術(shù)

葛教授指出，就這三項(xiàng)技術(shù)而言，毫無(wú)疑問(wèn)，正向介入治療是基礎(chǔ)，但并不意味著所有CTO介入治療都要從正向介入開(kāi)始。部分患者由于解剖結(jié)構(gòu)等原因，正向介入治療成功率比較低，或出現(xiàn)并發(fā)癥幾率較高，如果術(shù)者一味堅(jiān)持正向介入治療，可能會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、增加對(duì)比劑使用量；而如果此時(shí)靶血管存在合適的側(cè)支血管，介入醫(yī)生技術(shù)比較熟練，那么從一開(kāi)始就使用逆向介入治療技術(shù)可能會(huì)比正向介入治療更為合理。

同時(shí)，臨床中還有一些正向、逆向介入治療均失敗或無(wú)逆向介入治療條件的病例，可以采用ADR技術(shù)。ADR技術(shù)是指進(jìn)行正向介入治療導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)閉塞病變進(jìn)入遠(yuǎn)端血管真腔時(shí)，采用專(zhuān)用器械（CrossBoss和Stingray）通過(guò)血管內(nèi)膜下進(jìn)入遠(yuǎn)端血管真腔的治療過(guò)程。

對(duì)于ADR技術(shù)，包括中國(guó)醫(yī)生在內(nèi)的亞洲醫(yī)生和歐美醫(yī)生在理念上存在一定差異。美國(guó)醫(yī)生對(duì)于很多CTO病變往往直接采用ADR技術(shù)，但葛教授認(rèn)為，采用ADR技術(shù)可能會(huì)丟失一些分支血管，尤其是前降支，如果正向介入治療不成功患者有逆向介入治療的條件，采用逆向治療可能更為亞洲醫(yī)生所接受。因此，應(yīng)用ADR技術(shù)應(yīng)該有一定適應(yīng)證，才能使患者的獲益更大化。

葛教授強(qiáng)調(diào)，要根據(jù)不同病變解剖結(jié)構(gòu)合理選擇技術(shù)，這應(yīng)是當(dāng)前CTO介入治療的發(fā)展方向，這樣能明顯提高手術(shù)效率，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，用盡可能少的對(duì)比劑、盡可能小的放射線(xiàn)完成手術(shù)。在保證手術(shù)成功率同時(shí)高效率完成CTO介入治療是當(dāng)前介入醫(yī)生應(yīng)追求的方向。

聯(lián)合CTO介入治療：有助于進(jìn)一步提高手術(shù)成功率

談到CTO介入治療的成功率，葛教授指出，當(dāng)前在技術(shù)比較成熟的醫(yī)院或中心，CTO單側(cè)正向介入治療手術(shù)成功率為70%~80%，即有20%~30%失??；對(duì)于這些失敗病例，有些醫(yī)院或中心通過(guò)對(duì)適宜病例進(jìn)行逆向治療，可進(jìn)一步將手術(shù)成功率提高到90%左右；還有部分正向、逆向治療均失敗或根本不存在逆向治療條件者，通過(guò)對(duì)其中部分病例采用ADR技術(shù)可將手術(shù)成功率再提高幾個(gè)百分點(diǎn)。

不管正向、逆向或者ADR技術(shù)，聯(lián)合的方式是最終提高CTO介入治療手術(shù)成功率的關(guān)鍵。這就是目前聯(lián)合CTO介入治療理念，即針對(duì)不同患者，根據(jù)病變解剖結(jié)構(gòu)將三項(xiàng)技術(shù)有機(jī)結(jié)合在一起。

探索適宜亞洲的CTO介入治療流程，促進(jìn)其系統(tǒng)化、規(guī)范化

葛教授認(rèn)為，當(dāng)前介入醫(yī)生面臨的問(wèn)題不僅是掌握這些技術(shù)，更重要的是如何系統(tǒng)化、規(guī)范化應(yīng)用這些技術(shù)。與非閉塞病變相比，CTO介入治療學(xué)習(xí)曲線(xiàn)長(zhǎng)，對(duì)介入醫(yī)生要求更全面和苛刻。然而，如果所有介入醫(yī)生都能遵循一個(gè)流程，或許很多醫(yī)生的CTO手術(shù)成功率就能得到提高。

葛教授介紹，早在2011年，《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)心血管介入雜志》就刊出了美國(guó)CTO介入治療流程，但可能未必適合亞洲醫(yī)生。

首先，美國(guó)流程過(guò)多強(qiáng)調(diào)了ADR技術(shù)，但我國(guó)尚未批準(zhǔn)CrossBoss和Stingray用于臨床，絕大多數(shù)醫(yī)院和中心并沒(méi)有這兩種器械，只有少數(shù)醫(yī)生在手術(shù)演示中會(huì)使用。

其次，美國(guó)流程沒(méi)有介紹平行導(dǎo)絲鋼絲技術(shù)和血管內(nèi)超聲（IVUS）引導(dǎo)下的CTO介入治療技術(shù)，這也與我國(guó)現(xiàn)狀不符。目前我國(guó)介入醫(yī)生在CTO治療中經(jīng)常使用平行導(dǎo)絲技術(shù)。該技術(shù)已被證實(shí)可進(jìn)一步提高CTO介入治療成功率，但美國(guó)流程中并未介紹。IVUS在CTO介入治療中非常重要，尤其在正向治療中，介入醫(yī)生通過(guò)IVUS找到血管閉塞的起始部位，判斷導(dǎo)管所處的真假腔，進(jìn)而從假腔進(jìn)入真腔。美國(guó)流程同樣未提到這一技術(shù)。

此外，近幾年在CTO介入器械方面尤其是新型導(dǎo)引鋼絲（如GAIA系列導(dǎo)引鋼絲）也有很多進(jìn)步，但美國(guó)流程中并無(wú)這些新型導(dǎo)引鋼絲規(guī)范化使用流程。

因此，需要探索適合亞洲醫(yī)生的治療流程。去年CIT會(huì)議期間，在日本土金悅夫醫(yī)生建議下成立了亞太CTO俱樂(lè)部，對(duì)CTO介入醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，并制定CTO介入治療規(guī)范化流程。該流程對(duì)IVUS引導(dǎo)下CTO介入治療、平行導(dǎo)絲介入治療、新型導(dǎo)管器械選擇及CrossBoss和Stingray使用適應(yīng)證都做了明確的指導(dǎo)性建議。今年CIT亞太CTO俱樂(lè)部分會(huì)場(chǎng)將對(duì)該流程做詳細(xì)介紹。