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經(jīng)腹正中切口治療腹主動脈瘤（AAA）術(shù)后切口疝發(fā)生率極高，長期隨訪發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率高達(dá) 60%，針對一些切口疝高風(fēng)險(xiǎn)人群，目前已有提議提出在經(jīng)腹手術(shù)關(guān)腹期間預(yù)防性進(jìn)行肌下補(bǔ)片修補(bǔ)（MAB）能夠減少切口疝的發(fā)生。 為了明確經(jīng) MAB 后切口疝發(fā)生率情況，來自比利時的 Muysoms 博士針對這一課題進(jìn)行了研究，最終發(fā)表在 Annals of Surgery 雜志上。 一方面，該研究對經(jīng)腹正中切口選擇性治療 AAA 的患者做出假設(shè)，認(rèn)為在完成 MAB 并隨訪 2 年后能夠?qū)⑶锌陴薜陌l(fā)生率從 25% 減少到 5%，這個腹內(nèi)疝 25% 的發(fā)生率來自于文獻(xiàn)中的系統(tǒng)評價；另一方面，該研究的重點(diǎn)是 MAB 后是否可以避免相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。 方法設(shè)計(jì) 該研究是前瞻性的、平行的、多中心的、非盲的且隨機(jī)對照的。該研究在 8 家比利時醫(yī)院進(jìn)行，這 8 家醫(yī)院的腹壁外科醫(yī)生和血管外科醫(yī)生之間有著密切合作。入選標(biāo)準(zhǔn)：接受經(jīng)腹正中切口選擇性治療 AAA 的成人患者入選。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診手術(shù)，之前接受過疝修補(bǔ)術(shù)并且腹壁正中存在補(bǔ)片，美國麻醉醫(yī)師學(xué)會評分高于 4 分，沒有腹壁外科醫(yī)生參與手術(shù)。 在完成了血管手術(shù)后，腹壁外科醫(yī)生進(jìn)行關(guān)腹操作。傳統(tǒng)開腹手術(shù)關(guān)閉組（NONMESH 組）：通過可吸收線單層連續(xù)縫合關(guān)腹，縫線長度與切口長度比為 4 : 1，并記錄切口長度以及縫線長度的使用情況。在開腹手術(shù)進(jìn)行 MAB 組（MESH 組）：在肌下位置放置一個大孔、部分可吸收，輕質(zhì)且寬約 7.5 cm 的補(bǔ)片。 腹直肌后平面、腹直肌前后鞘的中線位置至少切開 3 cm，通過緩慢可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉腹直肌后鞘及腹膜，借此在補(bǔ)片與腸道之間形成一個屏障。在肌下平面使用一個可以阻斷 3 cm 切口各個方向的合適補(bǔ)片，在腹直肌后鞘通過快速可吸收線固定這個補(bǔ)片，分別在術(shù)后 1 個月、12 個月、24 個月以及 60 個月安排臨床隨訪。 主要結(jié)局：隨訪 2 年期間切口疝發(fā)生率。次要結(jié)局：出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥（根據(jù) Clavien-Dindo 分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類），外科感染（淺表感染、深部感染、補(bǔ)片感染），手術(shù)時間（總時間、關(guān)腹時間），隨訪 1 年后切口疝發(fā)生率。 最終結(jié)果 自 2009 年 2 月至 2013 年 1 月，共招募了比利時中心 120 名患者，其中 114 位患者接受分配治療并形成意向治療人群；另外 6 名患者并未隨訪滿 2 年，但至少隨訪了 1.3 年。關(guān)腹手術(shù)總體時間兩組之間明顯不同。對于切口疝發(fā)病率和死亡率，各組之間術(shù)中和術(shù)后特征之間顯示無差異。 隨訪 1 年后，相比較 NONMESH 組，切口疝累計(jì)發(fā)生率在經(jīng) MAB 組是 0%（17%：0%），在隨訪 2 年后，相比較傳統(tǒng)關(guān)腹操作，在 MESH 組，切口疝累積發(fā)病率為 0%（28% : 0%）。相比較傳統(tǒng)關(guān)腹手術(shù)，使用補(bǔ)片手術(shù)除了延長了手術(shù)時間（46 分鐘：30 分鐘），并未發(fā)現(xiàn)與之相關(guān)的不良反應(yīng)。 腎及肺部并發(fā)癥發(fā)生率在 NONMESH 組和 MESH 組各自是 19% 和 17%，此外，相比較 MESH 組，肺部并發(fā)癥在 NONMESH 明顯更為頻繁（26%：9%）?？傇簝?nèi)死亡為 8%，未發(fā)現(xiàn)切口深部感染及補(bǔ)片感染，血腫僅發(fā)生在 MESH 組，但只有 2 例。 針對經(jīng)腹正中切口選擇性修復(fù)腹主動脈瘤患者，只需花費(fèi)額外的 16 分鐘完成預(yù)防性肌下補(bǔ)片修補(bǔ)操作，就可以避免術(shù)后 2 年切口疝的發(fā)生，同時這項(xiàng)操作也是安全的。 要點(diǎn)總結(jié) 1. 不同于以往的隨機(jī)對照研究，該研究限定了具有豐富經(jīng)驗(yàn)的腹壁外科醫(yī)生完成關(guān)腹操作，同時血管外科醫(yī)生不參與此操作，眾所周知，挑選一個合適的補(bǔ)片對于開放手術(shù)切口來說至關(guān)重要，而該研究通過限定這一因素，彌補(bǔ)以往隨機(jī)對照研究的不足，使其數(shù)據(jù)更有說服力。 2. 綜上所述，針對經(jīng)腹正中切口選擇性修復(fù)腹主動脈瘤患者，只需花費(fèi)額外的 16 分鐘時間預(yù)防性進(jìn)行肌下補(bǔ)片操作，就能夠阻止術(shù)后 2 年出現(xiàn)切口疝，對于這一點(diǎn)，值得臨床作為參考。 本文由丁香園學(xué)術(shù)編輯 年老色衰的東 編譯 編輯：程培訓(xùn) |
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