小兒腹瀉的診斷與合理用藥

初曉藝  王雁群

腹瀉病為多種病原、多種因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的一組疾病，當今急性腹瀉病仍為發(fā)展中國家小兒死亡的主要原因，也是營養(yǎng)不良的重要原因。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計，除中國外，全世界每年有10億人患腹瀉，其中5億發(fā)生在發(fā)展中國家。我國衛(wèi)生部疾病控制司(衛(wèi)生部疾病預防控制局)的調(diào)查結果顯示，我國每年有8.36億人次患腹瀉，其中5歲以下兒童占3億人次，腹瀉病年發(fā)病率約為0.7次/人，5歲以下兒童的年發(fā)病率平均為1.9次/人。

第一部分 小兒腹瀉案例

病例一

患兒，女，10個月，因腹瀉4天，發(fā)熱1天入院。

患兒4天前出現(xiàn)腹瀉，每日3～4次，1天前出現(xiàn)發(fā)熱，大便次數(shù)增多，6～7次/天，為黃色水樣便，無粘胨、膿血，量中等。有時伴有嘔吐，吐出為胃內(nèi)容物，吐后仍能進食，胃納可，入院當天發(fā)熱38.7℃。病程中一直服用口服補液鹽溶液補充液體，尿量多。無不潔飲食史。

體檢：T 37℃，P 120次/分，R 30次/分，BP 11/7.5Kpa。神清，精神好，哭聲響亮，哭時淚多，口唇紅潤，前囟平，頸軟，心肺㈠，全腹平軟，肝肋下1.5cm，質(zhì)軟，腸鳴音活躍。四肢暖，皮膚彈性好。

實驗室檢查：糞常規(guī)㈠，糞輪狀病毒抗原㈠，血Na⁺135mmol/L，K⁺ 4.99 mmol/L ，Cl^-104 mmol/L，血CO₂CP 22mmol/L ，糞培養(yǎng)(一般菌+致病性大腸桿菌)：無細菌生長。

分析：

1.病情特點：

女嬰，10個月，以消化道癥狀為主，表現(xiàn)為腹瀉：大便次數(shù)增多，6～7次/天，性質(zhì)，黃色水樣便，無粘胨、膿血，量中等。伴有嘔吐。發(fā)熱：T 38.7℃。尿量多.體征：T 37℃，HR120次/分，BP 11/7.5Kpa，精神好，淚多，口唇紅潤，前囟平，四肢暖，皮膚彈性好（脫水癥陰性）。腸鳴音活躍。輔助檢查：糞常規(guī)正常，電解質(zhì)正常，糞培養(yǎng)陰性。

2.診斷：嬰兒急性腹瀉（輕型）

3.診斷依據(jù)：大便次數(shù)略增多，性質(zhì)改變，腸鳴音活躍，無脫水及中毒癥狀，無電解質(zhì)紊亂。

4.治療方案：

(1)飲食治療：繼續(xù)喂養(yǎng)

(2)口服補液預防脫水；

(3) 藥物治療：蒙脫石散劑1g  tid；枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒1g  bid；對乙酰氨基酚混懸滴劑1.5ml  prn

（4）觀察：大便次數(shù)及性質(zhì)，脫水體征，注意電解質(zhì)變化。

患兒經(jīng)上述治療后3天大便恢復正常，藥師建議給予葡萄糖酸鋅口服液，10～14天。

病例二

患兒，男，6個月，因“腹瀉3天，精神萎靡半天”入院。

患兒3天前受涼后出現(xiàn)腹瀉，大便為稀水蛋花樣便，每天十余次，伴嘔吐，嘔吐物為為內(nèi)容物，每日3-4次，病情逐漸加重，半天前精神極度萎靡，伴發(fā)熱，無尿。

查體：體重7.5kg，譫妄狀態(tài)，面色青灰，口唇微紺，呼吸深大急促，脈搏細速，血壓測不到。皮膚彈性明顯減低，前囟眼窩深凹，無淚，唇干，肢端厥冷，大理石樣花紋。

實驗室檢查： 糞常規(guī)㈠，糞輪狀病毒抗原㈠，血柯薩奇病毒抗原(+) 當天血生化：血Na⁺130mmol/L，K⁺ 4.56 mmol/L，Cl^-105 mmol/L，CO₂CP17 mmol/L血常規(guī)：Hb 130g/L，WBC 4.3×10⁹/L，N 22%，L 78%  糞培養(yǎng)(一般菌+致病性大腸桿菌)：無細菌生長。

分析：

1.病情特點：男嬰，6個月。癥狀：腹瀉3天（大便為稀水蛋花樣便，每天十余次，無尿，精神極度萎靡，低熱。體征：譫妄狀態(tài)，面色青灰，口唇微紺，呼吸深大急促，脈搏細速，血壓測不到。皮膚彈性明顯減低，前囟眼窩深凹，無淚，唇干，肢端厥冷，大理石樣花紋。輔助檢查：實驗室：血柯薩奇病毒抗原(+)，血鈉、鉀降低，代謝性酸中毒（CO₂CP降低），糞常規(guī)及培養(yǎng)陰性。

2.診斷：嬰兒急性（柯薩奇）病毒性腸炎，伴重度脫水（等滲性脫水），代謝性酸中毒。

3.診斷依據(jù)：大便次數(shù)增多，伴重度脫水體征，代謝性酸中毒（CO₂CP降低），血柯薩奇病毒抗原(+)。

4.治療方案：

(1)飲食治療，繼續(xù)喂養(yǎng)。

(2)靜脈補液糾正脫水及代謝性酸中毒，補液方案見表1

給予上述治療后，患兒尿量增加，大便6次，仍呈蛋花湯樣或水樣，無腥臭，不帶黏液膿血。體格檢查：T37.2℃，脈搏90次/分，呼吸20次分，Bp90/60mmHg，精神好轉，皮膚略干，復查大便常規(guī)：黃色糊狀，WBC 0～1/HP。復查血氣分析和電解質(zhì)測定： Na⁺135mmol/L，K⁺3.5mml/L，Cl^-98mmol/L，                          CO₂CP22 mmol/L。

5.用藥分析：

患兒出現(xiàn)病毒性腸炎引起重度脫水，治療應以補液糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主，該患兒補液量的計算如下：

患兒補液總量：180*7.5=1350ml，其中，擴容液體量：20*7.5=150ml 使用2:1液(0.9%NaCl 100ml，1.4%NaHCO₃ 50ml)，即10%葡萄糖35ml，0.9%NaCl 100ml，5%NaHCO₃ 15ml，在0.5至1h內(nèi)給予靜脈推注或快速滴注。接著補充累積損失量100*7.5=750ml，實際應用量為：750ml-150ml=600ml，用 2:3:1液（2/3張）補充，液體為：10%葡萄糖100ml，0.9%NaCl  150ml，1.4%NaHCO₃ 50ml，即10%葡萄糖135ml，0.9%NaCl 150ml，5%NaHCO₃ 15ml；10%葡萄糖100ml，0.9%NaCl 200ml。兩瓶液體在8至12h內(nèi)靜脈滴注，輸液速度為60ml/h。補充繼續(xù)損失量為：20*7.5=150ml，用3:2:1液（1/2張），即10%葡萄糖100ml，0.9%NaCl 50ml，5%NaHCO₃ 5ml；10% KCl 3ml,注意見尿補鉀。此外，患兒還需補充生理需要量：

70ml*7.5=525ml  用1/5張補充即0.9%氯化鈉100ml，10%葡萄糖400ml，10%KCL 15ml ，見尿補鉀，盡量口服，不能口服給予靜脈補液?；純航?jīng)上述治療后，重新進行脫水程度、性質(zhì)的判定，復查電解質(zhì)和CO₂CP，再根據(jù)結果進行補液?？山o予ORS二倍稀釋后口服，補充繼續(xù)丟失量，生理需要量以奶、水、食物補充。

注意補鋅，繼續(xù)喂養(yǎng)。給予蒙脫石散劑保護消化道黏膜，抗病毒治療，患兒5日后復查大便正常，出院后繼續(xù)給予補鋅。

第二部分  小兒腹瀉概述

腹瀉病仍是我國的常見病之一，也是5歲以下兒童的主要死亡原因之一。WHO于1978年制訂全球性腹瀉病控制規(guī)劃，1980年正式實施，1991年推出第1版《腹瀉病診斷治療指南》。規(guī)劃和指南主要推薦使用口服補液鹽 (ORS) 和口服補液療法 (ORT) , 對于減少腹瀉兒童的死亡已取得良好的效果，到2005年，全球5歲以下兒童因急性腹瀉年死亡人數(shù)已從1979年的450萬降至160萬。1992年我國衛(wèi)生部制訂并發(fā)布了《中國腹瀉病診斷治療方案》，該方案在全國的實施對提高我國腹瀉病的診治水平和降低腹瀉病的死亡率起到了重要作用。但至今，在腹瀉的治療中，仍存在不合理應用抗菌藥和過多使用靜脈補液等問題。有跡象表明，目前在一些國家，腹瀉家庭治療(包括 ORT)的知識普及和應用正在衰退。

一、定義 　

正常時每天排出糞便次數(shù)因年齡和飲食而異, 腹瀉時糞便含水量增多(松散或水樣便) ,也可能有血(痢疾)。一般認為每天3次或以上松散或水樣便為腹瀉,腹瀉常見于小兒，尤其是 6 個月～2歲幼兒或 6個月以下人工喂養(yǎng)兒。糞便次數(shù)增多但性狀正常不是腹瀉，母乳喂養(yǎng)兒排軟便也不是腹瀉。

二、病因 

（一）易感因素 

1.嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，胃酸和消化酶分泌較少，對食物的耐受力差。 

2.生長發(fā)育快，所需營養(yǎng)物質(zhì)相對較多，消化道負擔較重，因此易于發(fā)生消化功能紊亂。 

3.機體防御功能較差：①胃內(nèi)酸度低，而且嬰兒胃排空較快，對進入胃內(nèi)的細菌殺滅能力減弱；②血液中免疫球蛋白和胃腸道SlgA均較低。 

4.腸道菌群易失調(diào)：正常腸道菌群對入侵的致病微生物有拮抗作用，新生兒生后尚未建立正常腸道菌群時或由于使用抗菌藥等引起腸道菌群失調(diào)時，均易患腸道感染。 

5.人工喂養(yǎng)：母乳中含有大量體液因子(SIgA、乳鐵蛋白等)、巨噬細胞和粒細胞等有很強的抗腸道感染作用。家畜乳中雖有上述某些成分，但在加熱過程中被破壞，而且人工喂養(yǎng)的食物和食具極易污染，故人工喂養(yǎng)兒腸道感染發(fā)生率明顯高于母乳喂養(yǎng)兒。 

（二）感染因素 

感染性分為腸道內(nèi)感染和腸道外感染，腸道內(nèi)感染的病原常見有病毒、細菌、真菌和寄生蟲，以前二者多見，尤其是病毒。腸道外感染是腸道外組織、器官受到感染，如中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、皮膚感染及其他急性感染性疾病時，可因發(fā)熱或病原體毒素作用引起消化功能紊亂而發(fā)生腹瀉，又稱癥狀性腹瀉。 

1.病毒感染  輪狀病毒屬是嬰幼兒秋冬季腹瀉的最常見病原；其次有腸道病毒(包括柯薩奇病毒、埃可病毒、腸道腺病毒)、諾沃克病毒、冠狀病毒等。 

2.細菌感染(不包括法定傳染病)常見致腹瀉大腸桿菌感染，可引起各年齡組人群腹瀉，尤其是嬰幼兒。 

（三）非感染因素 

非感染性因素主要有以下幾方面因素：

1.食餌性腹瀉由于食物量過多、過少，或質(zhì)量不當，如過多過早喂哺大量淀粉、脂肪類食物，突然改變食物品種和斷奶等均可導致腹瀉。

2.過敏性腹瀉如對牛奶、大豆、雞蛋等過敏而引起腹瀉。

3.原發(fā)性或繼發(fā)性糖、蛋白質(zhì)、脂肪吸收不良如雙糖酶缺乏或活性降低，腸道對糖的消化吸收不良，乳糖積滯而引起腹瀉。

4.其他因素如氣候的突然變化，腹部受涼使腸蠕動增加；天氣過熱，消化液分泌過少或由于口渴飲奶過多等，都可能誘發(fā)消化功能紊亂導致腹瀉。 

三、臨床表現(xiàn)

（一）臨床分期 

急性腹瀉：連續(xù)病程在2周以內(nèi)；遷延性腹瀉：病程2周～2個月；慢性腹瀉：病程2個月以上。

（二）急性腹瀉的共同臨床表現(xiàn) 

1.輕型腹瀉

常由飲食因素及腸道外感染引起。起病可急可緩，以胃腸道癥狀為主，食欲不振，偶有溢乳或嘔吐；無脫水、電解質(zhì)紊亂及全身中毒癥狀，多在數(shù)日內(nèi)痊愈。 

2.重型腹瀉

多由腸道內(nèi)感染所致。常急性起病，也可由輕型逐漸加重、轉變而來。除有較重的胃腸道癥狀外，還有較明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂及全身中毒癥狀，如發(fā)熱、煩躁不安、精神萎靡、嗜睡，甚至昏迷、休克。 

(1)胃腸道癥狀：食欲低下，常有嘔吐，嚴重者可吐咖啡色液體；腹瀉頻繁，大便每日十至數(shù)十次，多為黃色水樣或蛋花樣便，含有少量黏液，少數(shù)患兒也可有少量血便。 

(2)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂： 

①脫水：由于吐瀉丟失體液和攝入量不足，使體液總量尤其是細胞外液量減少，導致不同程度(輕、中、重度)脫水，由于腹瀉患兒喪失的水和電解質(zhì)的比例不盡相同，可造成等滲（血鈉130～150mmol/L）、低滲（血鈉＜130mmol/L）或高滲（血鈉＞150mmol/L）性脫水，以前兩者多見。 

②代謝性酸中毒：由于腹瀉丟失大量堿性物質(zhì)；進食少，腸吸收不良，攝入熱量不足，體內(nèi)脂肪的分解代謝增加，酮體生成增多(酮血癥)；血容量減少，血液濃縮，組織灌注不良和缺氧，導致無氧酵解增多而使乳酸堆積(乳酸血癥)；脫水使腎血流量不足，其排酸、保鈉功能低下使酸性代謝產(chǎn)物滯留體內(nèi)。 

③低鉀血癥：胃腸液中含鉀較多，嘔吐和腹瀉丟失大量鉀鹽；進食少，鉀的攝入量不足；腎臟保鉀功能比保鈉差，在缺鉀時仍有一定量的鉀繼續(xù)排出，所以腹瀉病時常有體內(nèi)缺鉀。但在脫水未糾正前，由于血液濃縮，酸中毒時鉀由細胞內(nèi)向細胞外轉移以及尿少而致鉀排出量減少等原因，體內(nèi)鉀總量雖然減少，但血清鉀多數(shù)正常。隨著脫水、酸中毒被糾正、排尿后鉀排出增加、大便繼續(xù)失鉀以及輸入葡萄糖合成糖原增加等因素使血鉀迅速下降，隨即出現(xiàn)不同程度缺鉀癥狀，如精神不振、無力、腹脹、心律失常、堿中毒等。 

④低鈣血癥和低鎂血癥：腹瀉患兒進食少，吸收不良，從大便丟失鈣、鎂，可使體內(nèi)鈣、鎂減少，活動性佝僂病和營養(yǎng)不良患兒更多見。脫水、酸中毒糾正后易出現(xiàn)低鈣血癥癥狀(手足搐搦和驚厥)。極少數(shù)久瀉和營養(yǎng)不良患兒輸液后出現(xiàn)搐搦或驚厥用鈣治療無效時應考慮有低鎂血癥可能。 

（三）幾種常見類型腸炎的臨床特點  

表2  幾種常見類型腸炎的臨床特點

四、診斷與鑒別診斷 

1.根據(jù)大便性狀和次數(shù)判斷。根據(jù)家長和看護者對患兒大便性狀改變(呈稀水便、糊狀便、黏液膿血便)和大便次數(shù)比平時增多的主訴可作出腹瀉診斷。

2.根據(jù)病程分類。急性腹瀉?。翰〕獭?span lang="EN-US">2周；遷延性腹瀉?。翰〕虨?span lang="EN-US">2周～2個月；慢性腹瀉?。翰〕?span lang="EN-US">>2個月。

3.對腹瀉病患兒進行有無脫水和電解質(zhì)紊亂的評估。脫水程度的分度與評估(表2)；盡可能對中、重度脫水患兒行血電解質(zhì)檢查和血氣分析。

表3  脫水程度評估

※ 捏起皮膚回復≥2秒

（1）代謝性酸中毒：①輕度酸中毒，HCO₃^-為13～18mmol/L；②中度酸中毒，HCO₃^-為9～13mmol/L；③重度酸中毒，HCO₃^-＜9mmol/L。表現(xiàn)為唇周灰暗或口唇呈櫻桃紅色，精神萎靡，呼吸深長等。 

（3）低鉀血癥：血清鉀＜3.5mmol/L。表現(xiàn)為精神萎靡，肌張力減低，腱反射減弱或消失，腹脹，腸鳴音減少或消失，心音低鈍，心律失常，心電圖出現(xiàn)T波低平、倒置、ST段下移、QT間期延長，U波增大。 

（4）低鈣、低鎂血癥：血鈣＜1.85mmol/L，血鎂＜0.58mmol/L，二者常同時存在，表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉興奮性增強、手足抽搐、驚厥或口唇痙攣。

表4  不同性質(zhì)脫水的診斷標準

4.根據(jù)患兒糞便性狀、糞便的肉眼和鏡檢所見、發(fā)病季節(jié)、發(fā)病年齡及流行情況初步估計病因。急性水樣便腹瀉患者(約占70％)多為病毒或產(chǎn)腸毒素性細菌感染，黏液膿性、膿血便患者(約占30％)多為侵襲性細菌感染。有條件盡量進行大便細菌培養(yǎng)以及病毒、寄生蟲檢測。

5.對慢性腹瀉病還須評估消化吸收功能、營養(yǎng)狀況、生長發(fā)育等。

注意排除“生理性腹瀉”：多見于6個月以內(nèi)嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹，生后不久即出現(xiàn)腹瀉，除大便次數(shù)增多外，無其他癥狀，食欲好，不影響生長發(fā)育。近年來發(fā)現(xiàn)此類腹瀉可能為乳糖不耐受的一種特殊類型，添加輔食后，大便即逐漸轉為正常。

五、治療

近年來，腹瀉病治療取得兩項重要的成果：①將鈉濃度降到75 mmoL/L、葡萄糖濃度降低到75 mmol/L、總的滲透壓降低至245 mOsm/L的“低滲”ORS(hypoosmolarity ORS)配方有助于縮短腹瀉持續(xù)時間，減少大便的量以及減少靜脈補液；研究表明,低滲 ORS 有助于縮短腹瀉持續(xù)時間, 減少靜脈補液約33%，減少糞便排出量約20%，減少嘔吐次數(shù)約30%，低滲 ORS 可同時用于預防脫水和糾正脫水。②補充鋅有利于縮短腹瀉病程、減輕病情，并預防未來2～3個月內(nèi)的腹瀉復發(fā)。為了完善腹瀉治療管理綜合治療策略，大幅降低腹瀉兒童死亡數(shù)， 2005 年 WHO 和聯(lián)合國兒童基金會 (UNICEF)聯(lián)合發(fā)表了新修訂的《 腹瀉病治療指南》，新指南中仍強調(diào)口服補液重要性，推薦使用新ORS(“低滲”ORS)配方取代以前的ORS配方，指出腹瀉病的關鍵性治療(預防和治療脫水、繼續(xù)喂養(yǎng)、選擇性應用抗菌藥和補鋅（10～14 d) 將明顯降低腹瀉病死率。新ORS的配方和組成見表5。

表5新ORS配方和組成

考慮到各國和各地區(qū)的具體情況，“低滲”ORS的組成有—個允許范圍：總溶質(zhì)濃度(包括葡萄糖200～310 mmnol／L、鈉60～90mmol／L、葡萄糖至少相當于鈉的濃度、鉀15～25 mmol／L、檸檬酸8～12 mmol／L、氯化物50～80 mmol／L。

1.腹瀉患兒評估 　

通過詢問病史和體檢評估脫水程度和其他合并癥。

2.飲食療法

(1)調(diào)整飲食  母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，小于6個月的人工喂養(yǎng)患兒可繼續(xù)喂配方乳，大于6個月的患兒可繼續(xù)食用已經(jīng)習慣的日常食物，如粥、面條、稀飯、蛋、魚末、肉末、新鮮果汁。鼓勵息兒進食，如進食量少，可增加喂養(yǎng)餐次。

避免給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物。喂水不能代替食物。腹瀉停止后每天加餐1次，持續(xù)1周，以助患兒恢復體質(zhì)量。病毒性腸炎常有繼發(fā)性雙糖酶(主要是乳糖酶)缺乏，對疑似病例可暫時給予改為低(去)乳糖配方奶，時間1～2周，腹瀉好轉后轉為原有喂養(yǎng)方式。

(2)營養(yǎng)治療

①糖源性腹瀉：以乳糖不耐受最多見。治療宜采用去雙糖飲食，可采用去(或低)乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。

②過敏性腹瀉：以牛奶過敏較常見。避免食入過敏食物，或采用口服脫敏喂養(yǎng)法，不限制已經(jīng)耐受的食物。嬰兒通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸為基礎的配方奶或全要素飲食。

③要素飲食：適用于慢性腹瀉、腸黏膜損傷、吸收不良綜合征者。

④靜脈營養(yǎng)：用于少數(shù)重癥病例，不能耐受口服營養(yǎng)物質(zhì)、伴有重度營養(yǎng)不良及低蛋白血癥者。

3.液體療法

（1）無脫水征患者 　可在家庭治療。家庭治療四原則：①給患者口服足夠的液體以預防脫水：母乳喂養(yǎng)兒增加母乳喂養(yǎng)次數(shù)和時間，還可另外添加 ORS 或清潔水。非母乳喂養(yǎng)兒可一次或多次喂 ORS、食物類液體(如湯、米湯和酸奶飲料)或清潔水。當患兒腹瀉加重，而患兒又不能及時就診時，服ORS特別重要。要教會母親如何調(diào)制 ORS 和喂 ORS， 家中應備有 2 袋 ORS。同時應向母親說明要比平時多給孩子喂多少水：即每次腹瀉后，2歲以下患兒予 50～100 ml，2 歲以上 100～200ml，少量多次喂, 如孩子嘔吐，停10 min 后再喂，但要喂得慢些。繼續(xù)多喂液體，直至腹瀉停止。②繼續(xù)喂養(yǎng)，以預防營養(yǎng)不良：母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，母乳不會加重腹瀉。非母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)食用患兒日常食物，每日加餐 1 次，直至腹瀉停止后 2 周。③補鋅。④密切觀察病情。

若患兒癥狀不見好轉或出現(xiàn)下列任何一種癥狀，應找醫(yī)師診治 ：①腹瀉劇烈，大便次數(shù)多或腹瀉量大；②不能正常飲食；③頻繁嘔吐、無法口服給藥者；④發(fā)熱(<3個月的嬰兒體溫>38℃，3～36個月幼兒體溫>39℃)；⑤明顯口渴，發(fā)現(xiàn)脫水體征，如眼窩凹陷、淚少、黏膜干燥或尿量減少等，神志改變，如易激惹、淡漠、嗜睡等；⑥糞便帶血；⑦年齡<6個月、早產(chǎn)兒，有慢性病史或合并癥。

 (2)輕至中度脫水  口服補液及時糾正脫水，應用ORS，用量(m1)=體重(kg)*(50～75)。4 h內(nèi)服完；密切觀察患兒病情，并輔導母親給患兒服用ORS液。

以下情況提示口服補液能失?。孩俪掷m(xù)、頻繁、大量腹瀉[>10～20 ml／(kg·h)]；②ORS液服用量不足；③頻繁、嚴重嘔吐。如果臨近4 h，患兒仍有脫水表現(xiàn)，要調(diào)整補液方案。4 h后重新評估患兒的脫水狀況，然后選擇適當?shù)姆桨?。其他治療同家庭治療四原則。如患兒脫水糾正前要離開醫(yī)院 , 應向家長說明這個階段需喂的 ORS 量 , 并介紹家庭治療四原則。

(3)重度脫水  ①靜脈輸液：采用靜脈用的糖鹽混合溶液(須在醫(yī)院進行)：首先以2：1等張液20 ml／kg，于30～60 min內(nèi)靜脈推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循環(huán)和腎臟功能；在擴容后根據(jù)脫水性質(zhì)(等滲性脫水選用2：3：1液，低滲性脫水選用4：3：2液)按80 ml/kg繼續(xù)靜滴，先補2/3量，嬰幼兒5 h，較大兒童2.5h；在補液過程中，每1～2小時評估1次患者脫水情況，如無改善，則加快補液速度；嬰兒在補液后6 h，兒童在補液后3 h重新評估脫水情況，選擇適當補液的方案繼續(xù)治療；一旦患兒可以口服(通常嬰兒在靜脈補液后3～4 h，兒童在靜脈補液后1～2 h，即給予ORS)。②鼻飼管補液：重度脫水時如無靜脈輸液條件，立即轉運到就近醫(yī)院進行靜脈補液，轉運途中可以用鼻飼點滴方法進行補液。液體采用ORS液，以20 ml/(kg·h)的速度補充，如患兒反復嘔吐或腹脹，應放慢鼻飼點滴速度，總量不超過120 ml/kg。每1～2小時評估1次患者脫水情況。

表6  補液方案一覽表

第一天補液：①總量：包括補充累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量，一般輕度脫水約為90～120ml/kg、中度脫水約為120～150ml/kg、重度脫水約為150～180ml/kg，對少數(shù)營養(yǎng)不良，肺炎、心、腎功能不全者等病兒尚應根據(jù)具體病情分別做較詳細的計算；②溶液種類：溶液中電解質(zhì)溶液與非電解質(zhì)溶液的比例應根據(jù)脫水性質(zhì)(等滲、低滲、高滲)分別選用，一般等滲性脫水用1/2張含鈉液，低滲性脫水用2/3張含鈉液，高滲性脫水用1/3張含鈉液。若臨床判斷脫水性質(zhì)有困難時，可先按等滲性脫水處理；③輸液速度：主要取決于脫水程度和繼續(xù)損失的量和速度，對重度脫水有明顯周圍循環(huán)障礙者應先快速擴容，20ml/kg等張含鈉液，30～60分鐘內(nèi)快速輸入。累積損失量(扣除擴容液量)一般在8～12小時內(nèi)補完，約每小時8～10ml/kg。脫水糾正后，補充繼續(xù)損失量和生理需要量時速度宜減慢，于12～16小時內(nèi)補完，約每小時5ml/kg。若吐瀉緩解，可酌情減少補液量或改為口服補液；④糾正酸中毒：因輸入的混合溶液中已含有一部分堿性溶液，輸液后循環(huán)和腎功能改善，酸中毒可隨即糾正。也可根據(jù)臨床癥狀和血氣分析結果，另加堿性液糾正。對重度酸中毒可用1.4%碳酸氫鈉擴容,兼有

擴充血容量及糾正酸中毒的作用；⑤糾正低鉀、低鈣、低鎂：見尿后（有尿或來院前6小時內(nèi)有尿）應及時補鉀。按每日3～4mmol/kg(相當于氯化鉀200～300mg/kg)，缺鉀癥狀明顯者可增至4～6mmol/kg(相當于氯化鉀300～450mg/kg)。輕度脫水可分次口服；中、重度脫水可予靜滴給予。氯化鉀靜滴濃度不得超過0.3％(40mmol/L)。每日靜脈補鉀時間不應少于8小時。切忌將鉀鹽靜脈推入，否則可危及生命。一般靜脈補鉀要持續(xù)4～6天，嚴重缺鉀者應適當延長。出現(xiàn)低血鈣癥狀時可用10％葡萄糖酸鈣加葡萄糖稀釋后靜注，每次1～2ml/kg，最大量10ml/次；低血鎂者用25％硫酸鎂按每次0.1ml/kg深部肌肉注射，每6小時一次，每日3～4次，癥狀緩解后停用。 

第2天及以后的補液：經(jīng)第1天補液后，脫水和電解質(zhì)紊亂已基本糾正，第2天及以后主要是補充繼續(xù)損失量(防止發(fā)生新的累積損失)和生理需要量，繼續(xù)補鉀，供給熱量。一般可改為口服補液。若腹瀉仍頻或口服液量不足，仍需靜脈補液。補液量需根據(jù)吐瀉和進食情況估算，并供給足夠的生理需要量。一般生理需要量按每日60～80ml/kg，用1/3～1/5張含鈉液補充。繼續(xù)損失量是按“丟多少補多少、隨時丟隨時補”的原則，用1/2～1/3張含鈉液補充。將這兩部分加在一起于12～24小時內(nèi)均勻靜滴。仍需注意繼續(xù)補鉀和糾正酸中毒。

4．補鋅治療

鋅是小兒健康和發(fā)育重要的微量元素。鋅與免疫功能和腹瀉期間腸上皮修復有關。已證實，由于鋅在金屬酶、多核糖體、細胞膜、細胞功能上起重要作用，因而認為其對細胞生長和免疫系統(tǒng)功能有重要作用。研究表明，發(fā)展中國家的小兒普遍缺鋅。腹瀉時鋅從腸道大量丟失，使原有缺鋅加重。補充所丟失的鋅在以后的數(shù)月對促進小兒康復和保持小兒健康很重要。新德里、達卡和印度的臨床研究表明，在急性和持續(xù)性腹瀉患兒與安慰劑比較，補鋅使患兒康復明顯加快，腹瀉病程縮短20%，以后數(shù)天發(fā)生急性腹瀉的危險減少20%。糞便排出量減少18%～59%。而且補鋅的療效在不同年齡和營養(yǎng)狀況的患兒中無明顯差異。為此，腹瀉患兒(急性、持續(xù)性、或血便)腹瀉開始后均需補鋅。急性腹瀉病患兒能進食后即予以補鋅治療，大于6個月的患兒，每天補充含元素鋅20 mg，小于6個月的患兒，每天補充元素鋅10 mg，共10～14 d。元素鋅20mg相當于硫酸鋅100 mg，葡萄糖酸鋅140 mg。

5．合理使用抗菌藥

腹瀉患兒須行糞便的常規(guī)檢查和pH試紙檢測?？咕帉Χ鄶?shù)引起腹瀉的病原體無效，不加選擇的應用可增加一些病原體對抗菌藥的耐藥性，加之抗菌藥昂貴，為減少不必要的浪費，不能常規(guī)應用抗菌藥。血便、痢疾和霍亂是使用抗菌藥的適應證。急性水樣便腹瀉在排除霍亂后，多為病毒性或產(chǎn)腸毒素性細菌感染，常規(guī)不使用抗菌藥類藥；黏液膿血便多為侵襲性細菌感染，須應用抗菌藥，藥物可根據(jù)當?shù)厮幟羟闆r的經(jīng)驗性選用；用藥后48 h，病情未見好轉，可考慮更換抗菌藥；用藥的第3天須進行隨訪；強調(diào)抗菌藥療程要足夠；應用抗菌藥前應首先行糞便標本的細菌培養(yǎng)和病原體檢測，以便依據(jù)分離出的病原體及藥物敏感試驗結果選用和調(diào)整抗菌藥物。

6．其他治療方法

根據(jù)病情，選用下列治療方法，有助于改善腹瀉病情、縮短病程。

(1)應用腸黏膜保護劑：如蒙脫石散；

(2)應用微生態(tài)療法：給予益生菌如雙歧桿菌、乳酸桿菌等；

(3)補充維生素A；

(4)應用抗分泌藥物：用于分泌性腹瀉。

(5)中醫(yī)治療：采用辨證方藥、針灸、穴位注射及推拿等方法。

（6）其他：吸附劑 ( 例如瓷土、 膠質(zhì)、 活性炭 ) 對治療急性腹瀉無效 , 僅使大便輕微變稠，不能減少液體和鹽的丟失?？箘恿λ幚瑛f片酊可能是有害的 , 尤其對 5 歲以下小兒。這些藥雖可暫時減輕腹痛，但延緩了腹瀉病原體的排出，延長了病程，嬰兒不適當應用這類藥物可能是危險的，甚至是致命的。如患兒出現(xiàn)營養(yǎng)不良、肺炎等合并癥，則給予相應對癥支持治療。

六、腹瀉病的預防

1．注意飲食衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣；

2．提倡母乳喂養(yǎng)；

3．積極防治營養(yǎng)不良；

4．合理應用抗菌藥和腎上腺皮質(zhì)激素；

5．接種疫苗：目前認為可能有效的為輪狀病毒疫苗。