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股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定是目前治療股骨粗隆間骨折較為理想的手術(shù)方式，無論從力學原理還是防止旋轉(zhuǎn)的功能，PFNA 都具有其他固定方式無可比擬的優(yōu)勢。但如果操作不當，會影響固定效果。陳穗生等[1]采用循證醫(yī)學研究方法，通過文獻比較對動力髖螺釘(DHS)和股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)手術(shù)治療股骨粗隆間骨折的療效和安全性進行系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)PFN 組內(nèi)固定術(shù)后移位率高于DHS 組。由于技術(shù)平、醫(yī)院條件、射線防護措施等限制，目前大多手術(shù)還采取切開復位內(nèi)固定。筆者自2013-06—2014-02采用閉合復位PNFA 內(nèi)固定技術(shù)對32 例股骨粗隆間骨折進行治療，總結(jié)經(jīng)驗如下。 1 資料與方法1.1 一般資料本組32 例，男12 例，女20 例;年齡65～93 歲，平均78 歲。致傷原因：摔傷26 例，車禍傷6例。骨折按Evans 分型：ⅠB 型3 例，ⅠC 型7 例，ⅠD型15 例， Ⅱ型7 例; 按AO 分類：31-A1 型3 例，31-A2 型22 例，31-A3 型7 例。 1.2 手術(shù)方法采用全身麻醉， 患者仰臥于骨科牽引床上進行牽引閉合復位，C 型臂X 線機透視正側(cè)位顯示骨折閉合復位滿意后，采用PFNA 內(nèi)固定。 2 結(jié)果本組手術(shù)時間40～80 min，平均60 min，術(shù)中出血量均<100 ml。32 例均獲平均隨訪12 個月，X 線片均顯示骨折斷端復位良好，無髖內(nèi)翻畸形、股骨干骨折、螺旋刀片切割股骨頭及斷釘?shù)炔l(fā)癥。1 例輕微髖外翻。1 例出院后1 個月發(fā)生感染，經(jīng)二期處理后愈合，其余患者均一期愈合。末次隨訪時根據(jù)髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分標準評定療效：優(yōu)28 例，良3 例，可1 例，優(yōu)良率96.9%。 3 討論目前PFNA 內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的臨床報道很多，在手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及髖關(guān)節(jié)功能恢復等方面均取得良好的效果。隨著此類手術(shù)不斷增加，手術(shù)內(nèi)固定失敗的數(shù)量也逐漸增多，一旦失敗，后期處理較為棘手。鄔黎平等[2]報道279 例股骨粗隆間骨折采用PFNA 內(nèi)固定治療，其中16 例失敗。王江靜等[3]報道利用PFNA 內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松性老年股骨粗隆間骨折失敗率為8.7%。因此，為了取得更好的療效，避免出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，筆者總結(jié)經(jīng)驗如下。 3.1 骨折復位后的穩(wěn)定性股骨粗隆骨折穩(wěn)定程度主要取決于其后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)是否完整。復位對于內(nèi)固定后的穩(wěn)定性非常重要，應(yīng)該力求達到解剖復位，恢復后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的連續(xù)性仍是復位后穩(wěn)定的基礎(chǔ)[4]。髓內(nèi)釘固定雖然有很多優(yōu)勢，但仍然不能在沒有完成良好復位的情況下就插入髓內(nèi)釘，否則很可能導致內(nèi)固定失敗。復位過程中應(yīng)使用適當?shù)牟僮骷记桑?br>①外伸牽引：患者平躺牽引手術(shù)床上，健側(cè)屈曲外展，患側(cè)外展牽引矯正下肢短縮畸形; 3.2 手術(shù)技巧進針點定位是手術(shù)關(guān)鍵， 進針點的正確與否決定手術(shù)是否順利、術(shù)后是否存在畸形。在進針點定位于股骨大粗隆頂點偏內(nèi)與偏外的問題上，很多文獻報道不一致。羅狄鑫等[5]主張進針點位于股骨大粗隆頂點偏內(nèi)側(cè)前1/3 與后2/3 交界處。術(shù)前計劃中，筆者對每個患者攝雙側(cè)股骨正位X 線片，然后根據(jù)PFNA 設(shè)計的6°外翻角畫圖，按圖片比例尺計算發(fā)現(xiàn)進針點都在股骨大粗隆頂點稍偏外大約0.5 cm。因此筆者認為最好以股骨大粗隆頂點稍偏外側(cè)0.5 cm的前1/3 與后2/3 交界處為進針點。進針點偏內(nèi)會造成髖內(nèi)翻，偏外會出現(xiàn)髖外翻，進針點靠后也會出現(xiàn)后方皮質(zhì)分離、前方嵌插，均會造成骨折復位不良或再移位。定位針至少要進入髓腔15 cm。開口時注意不能將定位針彎曲，以免影響開口方向。對于不穩(wěn)定骨折，由于后內(nèi)側(cè)存在一較大的骨折塊，即使進針點準確無誤， 在插入髓內(nèi)釘導針時也可能會遇到困難，因為導針尖端很容易從后內(nèi)側(cè)的缺口穿出。為了避免這一現(xiàn)象，可將尖錐向髓腔內(nèi)插入足夠的深度，穿過骨折端，抵達遠骨折端，以此引導導針通過。筆者利用骨鉤在股骨小粗隆水平經(jīng)皮插入向外牽拉復位，縮小骨折端之間的開口距離，矯正骨干的力線，確保導針通過[6]。 必須用高速磨鉆開口，不可強行暴力開口，否則會造成再骨折及復位后再移位。近端開口要充分，以免阻礙主釘順利插入。擴髓要充分，并選擇合適的主釘。置入主釘時切勿暴力，緩慢置入，要邊插入邊透視，防止插入時導致骨折移位。置入螺旋刀片定位針時要注意前傾角，螺旋刀片安放位置應(yīng)該在股骨頭后下方。根據(jù)股骨頸內(nèi)骨小梁的分布情況，螺旋刀片在正位X 線片上應(yīng)位于股骨頸中下1/3，側(cè)位X 線片上應(yīng)位于股骨頸中后1/3， 因為此處是骨小梁最堅硬的地方，且股骨距位于偏后位置。頸內(nèi)固定必須一次性完成，所以導針位置安放必須準確無誤。置入螺旋刀片時也不可使用暴力，以防外側(cè)皮質(zhì)碎裂。在置入主釘和螺旋刀片時需要注意外側(cè)壁的厚度及完整性，有學者[7]提出股骨粗隆間骨折外側(cè)壁厚度若<2 cm 術(shù)后繼發(fā)骨折風險高。維持外側(cè)壁的完整性是影響不穩(wěn)定粗隆間骨折治療效果的重要因素，更重要的是，外側(cè)壁骨折容易在術(shù)后外展肌活動時發(fā)生，從而導致預后不良[8]。當然，采用PFNA 內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折，外側(cè)壁骨折不會對骨折愈合產(chǎn)生太大影響[9]。 3.3 軟組織保護閉合復位后插入導針， 再利用軟組織保護器開口，減少了對臀中肌的干擾，尤其是對股骨內(nèi)外側(cè)肌肉的干擾。以往切開復位經(jīng)常會剝離至股骨內(nèi)側(cè)肌肉，甚至打開關(guān)節(jié)囊，在直視下進針，對周圍軟組織的血運破壞大， 術(shù)后患肢經(jīng)常出現(xiàn)外旋畸形，所以要用丁字鞋矯正。當然閉合復位也不能完全矯正外旋畸形，主要是因為骨折復位不良造成的。 參考文獻[1] 陳穗生，皮佑輝，夏暴權(quán)，等. 動力髖和股骨近端髓內(nèi)釘手術(shù)治療股骨粗隆間骨折的系統(tǒng)評價[J]. 中國矯形外科雜志，2011，19(6)：448. [2] 鄔黎平，黃遠翹，朱小華，等. 股骨近端防旋型髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗后的治療策略[J/CD]. 中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2012，6(2)：468. [3] 王江靜，孫宏輝，胡思斌. 骨質(zhì)疏松性老年股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)后失敗原因分析及對策[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28(S1)：75. [4] 田偉，周乙雄，王滿宜，等. 積水潭實用骨科學[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：450. [5] 羅狄鑫，孫鴻濤，陳為堅，等. 閉合復位PFNA 內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折[J]. 實用骨科雜志，2012，18(1)：76. [6] Aktselis L，Papadimas D，F(xiàn)raqkomichalos E，et al. Intramedullary nailing of trochanteric fractures operative technical tips [J]. Injury，2012，43(6)：961-965. [7] Hsu CE，Shih CM，Wang CC，et al. Lateral femoral wall thickness. A reliable predictor of post -operative lateral wall fracture in intertrochanteric fractures[J]. Bone Joint J，2013，95-B(8)：1134-1138. [8] Yechiel G. The pantrochanteric hip fracture：an iatrogenic entity[J]. J Orthop Trauma，2012，26(4)：197-199. [9] Boopalan PR，Oh JK，Kim TY，et al. Incidence and radiologic outcome of intraoperative lateral wall fractures in OTA 31A1 and A2 fractures treated with cephalomedullary nailing[J]. J Orthop Trauma，2012，26(11)：638-642. |
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