閉合復位PFNA內固定治療股骨粗隆間骨折的手術技巧

摘要：【目的】觀察閉合復位股骨近端防旋髓內釘(PFNA)內固定治療股骨粗隆間骨折的臨床療效，探討其手術技巧。[方法]自2010-04—2014-01采用閉合復位PFNA內固定治療股骨粗隆間骨折32例。結果本組32例獲得隨訪6~24個月，平均18個月。術后攝標準的髖關節(jié)正側位X線片復查顯示骨折復位和固定滿意。1例嚴重骨質疏松患者術后由于過早負重行走，出現(xiàn)局部疼痛，復查X線片顯示螺旋刀片松動，經臥床休養(yǎng)及抗骨質疏松藥物治療后骨折延遲愈合。31例骨折均一期愈合。末次隨訪時療效按髖關節(jié)功能Harris評分評定：優(yōu)28例，良4例，優(yōu)良率100%。結論閉合復位PFNA內固定治療股骨粗隆間骨折具有創(chuàng)傷小、固定可靠、防旋轉、防切割、允許早期髖關節(jié)功能恢復鍛煉、有效降低病死率及并發(fā)癥的優(yōu)點，尤其適用于不能耐受長期臥床治療的老年患者。【關鍵詞】：股骨粗隆間骨折;股骨近端防旋髓內釘;內固定;手術技巧

股骨粗隆間骨折多見于老年人，手術治療有利于患者早期活動，促進功能恢復，降低病死率及并發(fā)癥，因此，無手術禁忌證的情況下均應積極手術治療[1]。筆者自2010-04—2014-01，采用閉合復位股骨近端防旋髓內釘(PFNA)內固定治療股骨粗隆間骨折32例，取得了滿意的治療效果，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組32例，男24例，女8例;年齡62~83歲，平均69歲。左側14例，右側18例。致傷原因：摔傷28例，車禍傷2例，其他傷2例。均為閉合性骨折，傷后均出現(xiàn)局部疼痛、腫脹和傷肢功能喪失，傷肢縮短，髖外側可見皮下瘀斑。所有患者均攝標準髖

關節(jié)正側位X線片檢查。骨折根據AO分型：A1型8例，A2型18例，A3型6例。合并其他部位骨折2例，高血壓8例，糖尿病5例，冠心病3例。傷后至手術時間為1~7d，平均3d。

1.2手術方法

采用腰硬聯(lián)合麻醉或口插管全身麻醉，麻醉成功后，患者取仰臥位，傷側腰骶部用楔形墊墊高，C型臂X線機透視下牽引復位滿意后(正位透視頸干角恢復)，常規(guī)消毒至膝關節(jié)以遠并無菌單包小腿中下段以遠。于股骨大粗隆上方作一長3~5cm的縱形切口，切開皮膚、皮下組織，電凝止血，沿切口線方向切開闊筋膜，顯露股骨大粗隆，于距大粗隆后緣約2橫指處近大粗隆尖內緣為進針點，用三棱錐沿股骨髓腔方向開口至股骨近端，插入導針，透視確認導針位于股骨髓腔內并達骨折端以遠，用髓腔銼適當擴大粗隆入口，遇有髓腔狹窄者，用彈性鉆擴大髓腔，選一長度及直徑合適的主釘安裝在瞄準器手柄上，沿導針方向插入股骨近端髓腔內，透視深度合適后調整前傾角(螺旋刀片導針進針點在股骨近端外側中線上，以股骨干的冠狀面為基準平面，后傾約15°)，拔出髓腔導針，通過瞄準器近端鎖孔套筒向股骨頸置入1枚導針，正位透視導針位于股骨頸中下1/3交界線上，導針尖端指向股骨頭中心并剛好抵達股骨頭軟骨面下1cm，標準側位透視導針位于股骨頭頸正中線上，沿導針方向用空心鉆鉆孔(注意只鉆透股骨外側皮質)，將選定的螺旋刀片沿導針方向置入，正位透視螺旋刀片位置及長度均滿意后，通過瞄準器遠端鎖孔鉆孔并置入長短合適的遠端鎖釘1枚。清點器械紗布齊全，用碘伏消毒液浸泡切口3min后，用生理鹽水沖洗干凈，逐層縫合切口。

1.3術后處理

術后應用抗生素、預防血栓形成等對癥支持治療，麻醉過后鼓勵患者取半臥位并早期進行股四頭肌舒展和收縮活動、踝關節(jié)和足趾作屈伸運動。術后3~5d切口疼痛減輕后開始指導患者行髖、膝關節(jié)功能鍛煉，術后2周切口拆線，漸進性加大患

肢及髖關節(jié)活動范圍。出院后每月復查1次X線片，如果固定確實，2個月后可考慮扶腋杖下地行走。骨折臨床愈合后(X線片檢查見骨痂生長良好，骨折線模糊)，一般在術后6個月可脫離腋杖行走。

2結果

本組32例獲得隨訪6~24個月，平均18個月。術后攝標準的髖關節(jié)正側位X線片復查顯示骨折復位和固定滿意(圖1)。1例嚴重骨質疏松患者術后由于過早負重行走，出現(xiàn)局部疼痛，X線片顯螺旋刀片松動，經臥床休養(yǎng)及抗骨質疏松藥物治療后骨折延遲愈合。31例骨折均一期愈合，未出現(xiàn)切口及肺部感染、褥瘡、深靜脈血栓形成、髖內翻等并發(fā)癥。末次隨訪時療效按髖關節(jié)功能Harris評分評定：優(yōu)28例，良4例，優(yōu)良率100%。

圖1 股骨粗隆間骨折閉合復位PFNA 內固定手術前后X 線片

3討論

3.1股骨粗隆間骨折的生物力學特點

老年人均有不同程度的骨質疏松，高處跌落或跌倒時，股骨可在過度外展或內收位，或外力直接撞擊股骨大粗隆而引起不同類型的股骨粗隆間骨折。股骨粗隆間骨折按股骨距的完整性可分為穩(wěn)定與不穩(wěn)定2類，按骨折線的方向又可分為2個類型：骨折線自外上方至內下方型(穩(wěn)定類：股骨距仍保持完整或仍嵌插;不穩(wěn)定類：股骨距已完全斷裂，并失去其穩(wěn)定性);自外下方至內上方型，此型屬于不穩(wěn)定類。不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的生物力學變化特點為：
①內翻移位;
②內側失去支撐;
③外側失去張力;
④傷肢短縮。
股骨粗隆間骨折手術治療的原則和目的是恢復股骨頸與粗隆間的正常生物學解剖關系，這就需要進行滿意的復位并實施堅強的內固定，以允許早期功能恢復鍛煉和離床活動，減少并發(fā)癥，降低病死率。

3.2閉合復位PFNA內固定治療股骨粗隆間骨折的優(yōu)點

獨具匠心的主釘與螺旋刀片組合設計完全符合股骨粗隆間局部解剖特點和生理特性，PFNA主釘具有60°的外偏角，方便從股骨大粗隆頂部插入，盡可能長的尖端及凹槽設計，不僅插入方便，而且避免了局部應力集中[2]。螺旋刀片尖端寬大的表面積可以很好地填壓骨質，從而獲得良好的錨合力，尤其適合老年骨質疏松患者，能更好地防止旋轉、松動和股骨頭切割現(xiàn)象;PFNA適用于各型股骨粗隆間、粗隆下骨折及合并股骨干骨折的骨質疏松患者，PFNA的最佳適應證是高齡骨質疏松的不穩(wěn)定粗隆間骨折[3]。采用閉合復位、髓內固定骨折，對骨折端干擾較少，骨折愈合率高;中心位髓內固定縮短了固定釘?shù)牧Ρ?，內固定物所受彎曲應力較鋼板減少，內固定物斷裂發(fā)生率低;刀片和主釘有自動鎖定裝置，抗旋轉能力更強。同時生物力學證明，螺旋刀片可顯著提高抗切出能力，因而能滿足固定牢靠及早期功能鍛煉的要求。PFNA內固定作為一種新的技術，既符合生物力學特點，又符合微創(chuàng)的理念[4]，術后可早期負重[5]。

3.3手術要點及注意事項

①對于股骨大、小粗隆處均有劈裂及骨折塊移位者，尤其對小粗隆脫離的骨折，不應過分追求內側結構的解剖復位，閉合復位只要達到頸干角恢復正常、短縮矯正、骨折塊功能復位即可進行手術[6]。
②選擇正確的進針點。錯誤的進針點可直接導致近端骨折塊偏斜移位，術中插入導針應至少在15cm以上以便檢查骨折端前后及內外的位置。
③螺旋刀片導針上下位置的把握。術中確保正位透視導針位于股骨頸中下1/3交界線，導針尖端指向股骨頭中心并剛好抵達股骨頭軟骨面下1cm，側位透視導針位于股骨頭頸正中。此位置可使螺旋刀片置入后通過股骨距，以獲得最大的生物力學固定強度。
④螺旋刀片導針前傾角的把握。術中確保螺旋刀片導針進針點在股骨近端外側中線上，以股骨干的冠狀面為基準平面，后傾約15°。前傾角過大或過小都將使螺旋刀片置入后向前或向后穿出股骨頭頸，造成內固定失敗等嚴重后果。
⑤螺旋刀片刀頭位于股骨頭下10mm，擰緊尾端螺帽鎖定并牽拉螺旋刀片，可以最大程度發(fā)揮旋轉刀頭的把持力、抗旋轉力及壓應力，增強內固定的穩(wěn)定性，也可避免螺旋刀片切出股骨頭[7]。
⑥術前準備應充分，應對患者進行全面體檢，詳細詢問病史，掌握患者基礎疾病及用藥情況;請內科會診，積極治療高血壓、糖尿病、冠心病、貧血等內科合并癥;與麻醉科充分合作，認真評估手術風險及安全性，一旦患者全身情況調整理想，應盡早手術。

參考文獻

[1] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等. 實用骨科學[M]. 3 版. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：708-719.

[2] 吳克儉，侯樹勛. 骨科實用固定技術[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：1044-1093.

[3] 陶然，劉瑤，周振宇，等. 防旋股骨近端髓內釘治療股骨轉子間骨折的初步研究[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11(2)：191-193.

[4] 萬玉春，毛家明，劉建新，等. 股骨轉子周圍骨折的手術治療[J]. 中國骨與關節(jié)損傷雜志，2008，23(5)：417-418.

[5] 殷勇，周賢杰. 股骨近端抗旋髓內釘(PFNA)治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折[J]. 中國骨與關節(jié)損傷雜志，2011，26(8)：733-734.

[6] 洪加源，練克儉，郭林新，等. Richard 釘治療股骨粗隆間骨折并發(fā)癥27 處原因分析[J]. 骨與關節(jié)損傷雜志，2001，16(3)：233-234.

[7] 葉秀章，顧秀章，周成歡，等. DHS 與PFNA 內固定治療股骨粗隆間骨折的療效分析[J]. 中國骨與關節(jié)損傷雜志，2013，28(4)：346-347.