劉志順主任醫(yī)師針灸治療盆底疾病診療思路和經(jīng)驗(yàn)

莫倩[1]^1,2、吳佳霓¹、杜若桑¹、王偉明^1,2

1 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院   2 北京中醫(yī)藥大學(xué)

[摘要] 從盆底疾病特點(diǎn)、病位、癥狀、神經(jīng)分布、病機(jī)、取穴原則、刺法介紹劉志順主任治療盆底疾病的診療思路和經(jīng)驗(yàn)，提出病-癥-位治療原則，針刺氣至病所。

[關(guān)鍵詞]盆底疾病；針灸；診療思路

Acupunctureexperience of professor Liu Zhi-shun in diagnosis and treatment of pelvic floordisorders

Mo Qian^*1,2   Wu Jiani¹   Du Ruosang¹   Wang Weiming^1,2

1 AcupunctureDepartment, Guang’anmen Hospital, China Academy of Chinese Medical Sciences     2 Beijing University of Chinese Medicine

ABSTRACT  Acupunctureexperience of professor Liu Zhi-shun in diagnosis and treatment of pelvic floordisorders are introduced according to characteristic of pelvic floor disorders,disease location，symptoms，innervation，pathogenesis，acupoints selection principles and needlingmethods. The principle of“combination of disease, symptom and location” should be followed，tomake acupuncture needle reaching disease location.

KEY WORDS  Pelvic floor disorders; acupuncture;diagnosis and treatment thinking

   盆底疾病是由于盆底器官功能出現(xiàn)障礙的一系列疾病^[1]，包括下尿路功能障礙、腸道功能障礙、女性?xún)?nèi)分泌生殖功能障礙等），涉及泌尿、肛腸、婦科三大領(lǐng)域。盆底障礙性疾病以女性中多見(jiàn)，治療分手術(shù)和保守療法；有文獻(xiàn)報(bào)道針灸治療盆底疾病有良好臨床療效^[2]。劉志順主任醫(yī)師是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院針灸科主任，臨床醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師，從事臨床、科研、教學(xué)二十余年，經(jīng)驗(yàn)豐富，尤擅長(zhǎng)芒針治療盆底相關(guān)疾病，本文主要介紹劉志順主任治療盆底疾病的診療思路及治療經(jīng)驗(yàn)。

1 盆底結(jié)構(gòu)與神經(jīng)支配

盆底位于盆腔，由盆腔肌肉、支持韌帶及器官組成，盆腔內(nèi)任何一個(gè)組織

器官均是相互關(guān)聯(lián)和依附的。盆底神經(jīng)由分布盆腔內(nèi)臟器的自主神經(jīng)和分布盆壁及其肌肉韌帶的軀體神經(jīng)共同組成，支配盆腔部的感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)，調(diào)節(jié)盆腔器官。其中自主神經(jīng)將盆底內(nèi)部各種感覺(jué)信息通過(guò)電沖動(dòng)傳入中樞，并支配平滑肌活動(dòng)和腺體分泌，由盆內(nèi)臟神經(jīng)、腹下神經(jīng)、卵巢神經(jīng)等組成。軀體神經(jīng)將盆底內(nèi)部深、淺感覺(jué)經(jīng)由電沖動(dòng)傳入中樞，并支配盆底骨骼肌的運(yùn)動(dòng)，分為閉孔神經(jīng)和骶神經(jīng)。

2 盆底疾病介紹

   據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道^[3]，有76%曾經(jīng)或現(xiàn)在存在下尿路功能障礙癥狀。在存在大便失禁的患者中，有24%-52%會(huì)出現(xiàn)不同程度的尿失禁，另有7%-23%會(huì)出現(xiàn)生殖器脫垂^[4]。國(guó)際尿控協(xié)會(huì)（ICS）在其2005年發(fā)布“ICI Book”中指出，盆腔器官膨出或脫出往往會(huì)伴有便秘或尿失禁^[5]。早在上世紀(jì)90年代Petros^[6]就提出“盆底整體理論”治療尿失禁，認(rèn)為盆腔內(nèi)各組織器官均是一個(gè)整體。2010年ICS將盆底疾病重新定義為盆底功能障礙，分為：①尿失禁；②膀胱過(guò)度活動(dòng)癥；③功能性排便障礙；④下尿路癥狀或盆腔痛；⑤盆腔器官脫垂；⑥性功能障礙。

   此外還有其他引起盆底相關(guān)癥狀的疾病，包括①脊髓損失后，正常運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和自主功能改變引起的神經(jīng)源性膀胱、排尿障礙（尿潴留、尿失禁等）、排便障礙（便秘、大便失禁等）；②女性盆腔器官功能性或器質(zhì)性改變引起的婦科相關(guān)疾病（卵巢早衰、多囊卵巢綜合征等）；③男性良性前列腺增生癥。

3 盆底疾病的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

  中醫(yī)學(xué)無(wú)盆底疾病病名，但“小便不禁”、“便結(jié)”、“全不產(chǎn)”等所描述癥狀屬盆底疾病范疇。中醫(yī)認(rèn)為盆底疾病主要與其相關(guān)臟腑氣機(jī)不暢，經(jīng)氣不利，功能不調(diào)相關(guān)。

4 盆底疾病診療思路

  首先明確盆底疾病相關(guān)診斷，在此基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)病機(jī)，提出病-癥-位結(jié)合的治療思路，通過(guò)調(diào)理疾病所在臟腑的氣機(jī)；結(jié)合盆底神經(jīng)分布特點(diǎn)，用針刺影響盆底神經(jīng)傳入或傳出信號(hào)，影響其所支配器官、肌肉韌帶，進(jìn)一步通過(guò)重新整合傳入傳出信息，從而影響中樞神經(jīng)以及周?chē)窠?jīng)，達(dá)到治療盆底疾病的目的。有研究^[7-8]顯示，電針SCI大鼠“次髎”后，可降低逼尿肌反射亢進(jìn)大鼠膀胱內(nèi)壓，并提高膀胱順應(yīng)性，且降低脊髓排尿中樞VR1及C-fos基因表達(dá)，抑制C纖維活動(dòng)，充分說(shuō)明電針能過(guò)通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)來(lái)治療盆底相關(guān)疾病。

  其次以辨病為首，結(jié)合患者主癥，再辨涉及經(jīng)脈，并按盆底神經(jīng)支配分布特點(diǎn)，最后“病-癥-位”合參選取所涉經(jīng)脈：①引起膀胱癥狀相關(guān)盆底病變，病位在膀胱與盆底，病變經(jīng)脈為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)；②引起腸相關(guān)癥狀的盆底病變，病位位于大腸及盆腔，病變經(jīng)脈涉及足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)等；③女性?xún)?nèi)分泌生殖病變，病位在胞宮及盆腔，病變經(jīng)脈涉及沖任及足太陽(yáng)膀胱經(jīng)。

5 病-癥-位結(jié)合取穴

  依據(jù)以上思路，盆底疾病病位位于盆腔臟器，涉及膀胱、大腸、胞宮等；涉及足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、沖任脈；癥狀根據(jù)病變臟器不同而不同；病-癥-位相合參，結(jié)合盆底神經(jīng)支配分布特點(diǎn)，治療選穴以盆底及下腹部穴位為主。

5.1 引起膀胱癥狀的相關(guān)盆底病變

  病位于膀胱，癥狀多以排尿障礙為主。盆底神經(jīng)支配中，S2-4神經(jīng)對(duì)排尿排便功能的影響最大，其中以S3神經(jīng)為主。膀胱逼尿肌主要受S2-4神經(jīng)所發(fā)出的盆神經(jīng)支配；肛門(mén)括約肌及尿道括約肌等骨骼肌都是由S2-4神經(jīng)所發(fā)出骶神經(jīng)分支支配（肛門(mén)神經(jīng)、陰部神經(jīng)）。次髎、中髎位置即為骶后孔骶神經(jīng)所在之處；而會(huì)陽(yáng)穴深層有肛提肌腱且由臀下神經(jīng)所支配，其附近骶結(jié)節(jié)韌帶下為陰部神經(jīng)；該穴附近由臀側(cè)向腹部側(cè)，即從后向前、由內(nèi)而外神經(jīng)分配依次為:骶交感干、S3-4神經(jīng)的內(nèi)臟支、盆神經(jīng)叢。因此，主穴選取次髎、中髎、會(huì)陽(yáng)。

5.2 引起腸癥狀的相關(guān)盆底病變

   病位為盆腔及大腸，癥狀以排便障礙多見(jiàn)。腸運(yùn)動(dòng)主要受腸神經(jīng)和自主神經(jīng)調(diào)控。有研究^[9]顯示天樞穴的軀體傳入信號(hào)投射的脊髓節(jié)段集中T9-11，支配遠(yuǎn)端結(jié)腸的神經(jīng)節(jié)段為 T11 -L2 和 S1；雖然在神經(jīng)節(jié)段上天樞與結(jié)腸有重疊，但大部分由不同脊神經(jīng)支配：支配結(jié)腸遠(yuǎn)端神經(jīng)有骶副交感和交感神經(jīng)，其中骶副交感神經(jīng)是促進(jìn)結(jié)腸運(yùn)動(dòng)，交感神經(jīng)是抑制結(jié)腸運(yùn)動(dòng)。已有實(shí)驗(yàn)^[9]證實(shí)針刺天樞對(duì)腸運(yùn)動(dòng)有雙向調(diào)節(jié)作用，又根據(jù)S2-4神經(jīng)對(duì)排便功能的影響，故選取天樞、次髎、中髎為主穴。

5.3 女性?xún)?nèi)分泌生殖病變

   病位于胞宮，癥狀以生殖障礙多見(jiàn)，病變經(jīng)脈主要涉及沖任。目前研究發(fā)現(xiàn)，針刺可提高卵巢機(jī)能，促進(jìn)排卵。卵巢主要受交感與副交感神經(jīng)支配，集中在T10-12和迷走及S2-4神經(jīng)。天樞、關(guān)元、歸來(lái)在脊神經(jīng)節(jié)段上主要受T9-12，故病癥位結(jié)合，以穴方一：中髎；穴方二：天樞、關(guān)元、歸來(lái)，兩組穴方相互交替使用治療。

6 針刺操作

   劉師在臨床上常采用的是芒針深刺法。我們的多項(xiàng)研究^[11-19]表明，針刺深淺是影響針灸臨床療效的關(guān)鍵因素之一。

   在針刺次髎、中髎，患者俯臥位，次髎穴和中髎穴體表投影點(diǎn)分別為第2、3骶后孔在體表的投影點(diǎn)，在臨床操作時(shí)先定位中髎穴，以其外上方約0.5-1cm為進(jìn)針點(diǎn)：在髂后上棘（A）與骶正中線(xiàn)作一垂直的直線(xiàn)，以垂點(diǎn)（B）與髂后上棘連線(xiàn)（AB）為底邊，向下做一等邊三角形，下面的頂點(diǎn)（C）即為中髎穴（第三骶后孔）的體表進(jìn)針點(diǎn)；此時(shí)再定位次髎穴，也即向上一個(gè)骨性凹陷（第2骶后孔）；針刺操作時(shí)一般用0.40×100mm或0.45×125mm芒針，從進(jìn)針點(diǎn)向內(nèi)下斜刺（針刺角度30°— 45°，視骨盆寬度而定），進(jìn)針深度為成人75 — 100mm、兒童50 — 75mm，刺入骶后孔至骶前孔，針尖有突破感即止；針刺時(shí)，患者多感覺(jué)局部酸痛，針感也可向前陰或盆底擴(kuò)散^[10]。會(huì)陽(yáng)穴，常規(guī)定位后用0.30mm×75mm芒針，與皮膚呈70度角向外上方刺入50mm-70mm，以局部有酸脹感為度。中樞、關(guān)元及歸來(lái)穴，常規(guī)定位后，天樞穴用0.30mm×75mm或0.30mm×50mm毫針（依據(jù)患者胖瘦）,向下直刺40～70mm；關(guān)元、歸來(lái)穴用0.30mm×40mm 毫針,向下斜刺25mm；上述穴位針刺時(shí)要刺到腹部肌肉層,此時(shí)醫(yī)者針下有阻滯感,患者有揪痛感。

   次髎、中髎、天樞、歸來(lái)、會(huì)陽(yáng)穴連接電針。電針時(shí)，次髎、中髎時(shí)患者應(yīng)會(huì)陰部淺表肌肉收縮，雙大腿輕外旋，足跖曲。

   芒針深刺時(shí)，次、中髎穴應(yīng)刺及骶后孔前出口，因此處骶神經(jīng)前支經(jīng)過(guò)，電針可促使氣至病所，直達(dá)病位，促進(jìn)盆底器官功能恢復(fù)正常。

   近年來(lái)興起的骶神經(jīng)療法（美國(guó)FDA批準(zhǔn)）：將電極埋入骶神經(jīng)根中以刺激骶神經(jīng)，通過(guò)興奮或抑制神經(jīng)通路，從而影響膀胱、尿道括約肌及盆底等其支配器官，達(dá)到“調(diào)節(jié)神經(jīng)”；其刺激時(shí)表現(xiàn)亦為會(huì)陰部肌肉收縮，雙大腿內(nèi)旋，雙足跖曲。故我們認(rèn)為，針刺入骶后孔后連接電針與此法相近。但骶神經(jīng)療法存在費(fèi)用高、患者痛苦等一系列問(wèn)題，且可能存在感染風(fēng)險(xiǎn)，尤其是針對(duì)糖尿病患者；而傳統(tǒng)針刺費(fèi)用低廉，創(chuàng)傷小，安全性高^[11-19]]等特點(diǎn)，更適合作為優(yōu)勢(shì)保守療法推廣。

7 臨床研究舉隅

7.1引起膀胱癥狀的盆底病變及其相關(guān)疾病

   ①尿失禁：電針（20-40HZ）次、中髎、會(huì)陽(yáng)治療脊髓源性逼尿肌過(guò)度活動(dòng)尿失禁20例，每周5次，療程4周，經(jīng)治療每周尿失禁次數(shù)較基線(xiàn)減少17.60±20.92（基線(xiàn)37.30±23.21，療后19.70±18.17，p<0.01），每天尿急迫次數(shù)較基線(xiàn)減少9.65±12.26（基線(xiàn)17.75±13.72，療后8.10±5.57，p<0.01），24h排尿次數(shù)較基線(xiàn)減少7.38±10.75（基線(xiàn)19.93±12.29，療后12.55±4.95，p<0.01）^[11]；電針（15HZ）次髎、會(huì)陽(yáng)治療神經(jīng)源性急迫性尿失禁80例觀(guān)察，并隨訪(fǎng)電針組第1、2、5年，電針組近期治愈率35%，有效率55.10%, 總有效率90.10%(p<0.01)，1年后總有效率65%, 2年后總有效率41.19%, 5年后總有效率26.19%^[12]；電針（10HZ）深刺中髎、會(huì)陽(yáng)治療40例女性壓力性尿失禁，每周5次，治療4周，以ICS推薦1小時(shí)尿墊試驗(yàn)為評(píng)價(jià)指標(biāo)，試驗(yàn)組（深刺）1h尿墊試驗(yàn)較基線(xiàn)減少2.10±2.26g（基線(xiàn)8.27±4.68g，療后6.17±4.94g，p<0.05），對(duì)照組（淺刺）較基線(xiàn)減少2.10±2.26g（基線(xiàn)5.61±3.43g，療后4.97±3.84g，p<0.05），深刺組優(yōu)于淺刺組（p<0.05）^[13]；電針（2/15HZ）中、次髎治療中風(fēng)后尿失禁，對(duì)照組以舍尼亭合膀胱訓(xùn)練，每周5次，治療4周，電針組與對(duì)照組24h尿墊試驗(yàn)療前分別為924.90±451.02g、978.58±510.95g，療后566.74±518.95g、892.98±588.58g，尿失禁頻次等級(jí)得分療前分別為3.83±0.47分、3.92±0.27分，療后為2.03±1.57分、3.62±0.64分，24h尿墊試驗(yàn)和尿失禁頻次等分兩組療后相比，電針組優(yōu)于對(duì)照組（p<0.05）^[14]。②慢性尿潴留：采用電針（2/15HZ）中、次髎、會(huì)陽(yáng)治療馬尾神經(jīng)損傷后的慢性尿潴留15例，前4周每周5次，后2周每周3次，連續(xù)6周，以殘余尿量和最大尿流率為評(píng)價(jià)指標(biāo)，經(jīng)治療，15例患者殘余尿量平均較基線(xiàn)減少303.6±148.8mL（基線(xiàn)361.3±154.2ml，療后57.7±47.7ml，p<0.01），9例患者最大尿流率較基線(xiàn)平均增加11.0±6.3ml/s（基線(xiàn)4.2±3.2ml/s，療后15.2±7.4ml/s，p≤0.01）^[15]；電針（20-40HZ）中、次髎、會(huì)陽(yáng)治療周?chē)窠?jīng)損傷或病變導(dǎo)致慢性尿潴留20例（15例需導(dǎo)尿管排尿，5例需手法幫助排尿），每周5次，每次50min，連續(xù)2周為1療程，經(jīng)治療15 例需尿管排尿患者中, 完全恢復(fù)自主排尿、拔除尿管者6 例, 有效率為40 %，余5 例靠腹壓或其它手法排尿患者中, 基本恢復(fù)自主排尿者4 例, 有效率為80 %，20 例患者中共有10 例患者恢復(fù)自主排尿^[16]。③良性前列腺增生癥：電針（20HZ）中髎治療良性前列腺增生癥40例，對(duì)照組為非穴組（中髎向外旁開(kāi)2寸），每周5次，連續(xù)4周，以國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分( I － PSS) 及生存質(zhì)量評(píng)分( QOL) 為評(píng)價(jià)指標(biāo)，穴位組與非穴位組I－PSS療前分別為12.70±3.08、12.50±3.15，療后為5.70±2.41、12.30±2.85，穴位組I－PSS優(yōu)于非穴位組（p<0.01），QOL兩組療前分別為4.45±0.60、4.25±0.55，療后為1.15±0.59、3.45±0.60，穴位組QOL優(yōu)于非穴組(p<0.01)^[17]。

7.2 引起腸癥狀的盆底病變及其相關(guān)疾病

   在電針（20HZ）治療脊髓損傷所導(dǎo)致的大便障礙14例的前瞻性研究中，選取次、中髎、會(huì)陽(yáng)，前4周每周5次，其后每周3次，連續(xù)治療8周，在治療前，14例患者全部存在嚴(yán)重便秘和需要手法輔助排便，經(jīng)治療后，有4例(4/14, 28.57%)恢復(fù)完全正常自主排便，5例(5/14,35.71%)恢復(fù)部分正常排便及減少了手法輔助排便次數(shù)（需要攝入堅(jiān)果等食物幫助排便），5例無(wú)明顯變化，電針深刺可改善SCI導(dǎo)致的大便障礙癥狀 ^[18]。

7.3 女性?xún)?nèi)分泌生殖及其相關(guān)疾病

   電針（20HZ）治療卵巢早衰11例的序列研究中，以中髎和關(guān)元、天樞、歸來(lái)交替電針，前4周每周5次，其后每周3次，連續(xù)治療3月，經(jīng)治療血清雌二醇（E2）較基線(xiàn)上升190.47±45.10pmol/l (基線(xiàn)33.35±10.83pmol/l，療后223.82±45.95pmol/l，p<0.01)，促卵泡生成素（FSH）較基線(xiàn)下降43.71±9.49 IU/l（基線(xiàn)89.08±11.97IU/l，療后45.37±7.07IU/l，p<0.01），黃體生成素（LH）均較基線(xiàn)下降15.02±3.7047IU/l（基線(xiàn)37.10±3.47IU/l，療后22.08±3.6647IU/l，p<0.01）^[19]。