一、下法概論

下法是通過蕩滌腸胃，瀉下大便或積水，使停留于腸胃的宿食、燥屎、實(shí)熱、冷積、淤血、痰結(jié)、水飲等從下而出，以解除疾病的一種方法。下法是依據(jù)《素問·陰陽應(yīng)象大論》“其下者，引而竭之，中滿者，瀉之于內(nèi)；其實(shí)者，散而瀉之”的原則立法的。

下法適用于邪在腸胃，如大便不通，燥屎內(nèi)結(jié)，熱結(jié)便秘，停痰留飲，淤血內(nèi)蓄等邪正俱實(shí)之證。

元代張子和善用下法，并極力推廣下法，謂催生下乳，磨積逐水，破經(jīng)泄氣都可使用。

由于病情有寒熱，正氣有虛實(shí)，病邪有兼挾，故下法有寒下、溫下、潤下、逐水之分類，以攻補(bǔ)兼施等與其他治法配合運(yùn)用。

（一）寒下（攻下）：寒下法及寒下方藥具有瀉熱通便作用。一般用于里熱積滯實(shí)證。癥見大便秘結(jié)，腹部或滿或脹或痛，甚或潮熱、苔黃。脈實(shí)等。治法以攻下積滯、蕩滌實(shí)熱為目的，在用寒下藥如大黃、芒硝等基礎(chǔ)上，如燥屎宿食與實(shí)熱結(jié)于胃腸，當(dāng)與行氣藥配伍，如厚樸、枳實(shí)等，以利于推蕩穢物積熱，代表方如大承氣湯；如濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣血凝滯于腸間致成腸癰者，當(dāng)配伍利濕散淤熱之品，如牡丹皮、冬瓜仁等，代表方如大黃牡丹湯；如水熱內(nèi)結(jié)，宜攻下者，又當(dāng)配伍峻下逐水藥，如甘遂等，代表方如大陷胸湯。具有較強(qiáng)清熱瀉火作用的寒下藥，又可用于熱病高熱神昏，譫語發(fā)狂；火熱上炎所致的頭痛、目赤、咽喉腫痛、牙齦腫痛以及火熱熾盛所致的吐血、衄血、咯血等上部出血證。上述病證，無論有無便秘，應(yīng)用本類藥物，以清除實(shí)熱，或?qū)嵯滦校鸬健案壮樾健钡淖饔?。此外，對痢疾初起，下痢后重，或飲食積滯，瀉而不暢之證，可適當(dāng)配用本類藥物，以攻逐積滯，消除病因。對腸道寄生蟲病，本類藥與驅(qū)蟲藥同用，可促進(jìn)蟲體的排出。

（二）溫下：溫下法及方藥具有溫里通便作用。適用于臟腑間寒冷積滯之病，治療里寒實(shí)證。在寒邪非溫不化，積結(jié)非下不去的情況下，必須用溫下。常用瀉下藥物如大黃、巴豆等配伍辛散溫里祛寒藥如附子、細(xì)辛、干姜等組成方劑，代表方如大黃附子湯、三物備急丸。

（三）潤下：潤下法及方藥具有潤腸通便作用。適用于體虛便秘之證。本類方藥性味多屬甘平，質(zhì)潤多脂，能潤燥滑腸，促使大便排出，瀉下作用較和緩。由于熱邪傷津，或素體火盛，腸胃干燥，以致大便燥結(jié)、秘塞不通，宜潤燥與泄熱通便藥相結(jié)合，潤其燥以瀉其熱，常用滋潤藥如麻子仁、杏仁、白芍等與瀉下藥大黃同用，代表方如麻子仁丸。若因腎虛氣弱，關(guān)門不利，或病后虛損，以致腸道傳化無力，大便秘結(jié)者，宜溫潤通便，補(bǔ)其虛，潤其下，常用藥物如肉蓯蓉、當(dāng)歸等組成方劑，代表方如濟(jì)川煎。

（四）峻下逐水：峻下逐水法及方藥具有攻逐水飲作用。能使體內(nèi)大量積水從大小便排出，以達(dá)到消除積水腫脹的目的。適用于水飲停聚胸腹及水腫證而體質(zhì)強(qiáng)壯者。本類方藥多是毒性，瀉下作用尤為峻烈。常用峻瀉逐水藥如芫花、甘遂、大戟、牽牛子等為主組成方劑，代表方如十棗湯、舟車丸等。

（五）攻補(bǔ)兼施：攻補(bǔ)兼施法及方藥具有瀉下與補(bǔ)益作用。適用于里實(shí)積結(jié)而正氣內(nèi)虛者，此時攻邪則正氣不支，補(bǔ)正又邪實(shí)愈壅，這時就得以瀉下與補(bǔ)益并用，祛邪而又扶正，為兩全之計(jì)。同時，正虛之體，有時雖用峻劑攻逐，因正氣更虛而燥屎終不能下，反而耗氣傷陰；或雖能攻逐實(shí)邪，卻造成正隨邪脫的危險；或因陰液已被邪熱消鑠將盡，腸中干涸，燥屎亦不能下。因此，將瀉下藥與補(bǔ)氣藥同用，或?qū)a下藥與滋養(yǎng)陰液藥并行，是治療里實(shí)積滯而正氣內(nèi)虛的妥善方法。常用瀉下藥如大黃、芒硝與補(bǔ)益藥如人參、生地黃、當(dāng)歸等組成方劑，代表方如黃龍湯、增液承氣湯、溫脾湯等。

    二、常用瀉下方劑：

（一）寒下

1、大承氣湯：（小承氣湯、調(diào)胃承氣湯、復(fù)方大承氣湯、導(dǎo)赤承氣湯、宣白承氣湯）；

2、大黃牡丹湯：（薏苡附子敗醬散）；

3、涼隔散：（余氏清心涼膈散、三黃涼隔散）；

4、大陷胸湯：（大陷胸丸）。

（二）溫下

1、大黃附子湯；

2、三黃備急丸（半硫丸）。

（三）潤下

1、麻子仁丸（五仁丸、更衣丸、潤腸丸）；

2、濟(jì)川煎

（四）峻下逐水

1、十棗湯：（十棗丸、控涎丹）；

2、舟車丸：（疏鑿飲子、禹功散、盧氏腎炎消腫丸）。

（五）攻補(bǔ)兼施

1、黃龍湯：（新加黃龍湯）；

2、增液承氣湯；溫脾湯。

    三、下法臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)

(一) 下法主要具有瀉下通便作用，以排除胃腸積滯和燥屎等，正如《素問·靈蘭秘典論》所云：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉?！被蛴星鍩釣a火，使實(shí)熱壅滯之邪通過瀉下而清解，起到“上病下治”、“釜底抽薪”的作用；或有逐水退腫的目的。部分藥還兼有解毒，活血祛瘀等作用。

瀉下藥主要適用于大便秘結(jié)，胃腸積滯，實(shí)熱內(nèi)結(jié)積及水腫停飲等里實(shí)證。部分藥還可用于瘡癰腫毒及瘀血證。

下者，攻也，攻其邪也。病在表，則汗之，在半表半里，則和之。病在里，則下之而已。然有當(dāng)下不下誤人者，有不當(dāng)下而下誤人者。有當(dāng)下不可下，而妄下之誤人者。有當(dāng)下不可下，而又不可以不下，下之不得其法以誤人者。由當(dāng)下而下之不知淺深，不分便溺與蓄血，不論湯丸以誤人者。又雜癥中，不別寒熱、積滯、痰、水、蟲、血、癰、膿以誤人者，是不可不察也。

近世庸家，不講于法，每視下藥為畏途，病者亦視下藥為砒鴆，致令熱癥垂危，袖手旁觀，委之天數(shù)，大可悲耳。昔張子和《儒門事親》三法，即以下法為補(bǔ)，謂下去其邪而正氣自復(fù)，谷、肉、果、菜，無往而非補(bǔ)養(yǎng)之物。雖其說未合時宜，而于治病攻邪之法正未可缺。

(二)臨床應(yīng)用下法應(yīng)根據(jù)里實(shí)證的兼證及病人的體質(zhì)，進(jìn)行適當(dāng)配伍。里實(shí)兼表邪者，當(dāng)先解表后攻里，必要時可與解表藥同用，表里雙解，以免表邪內(nèi)陷。如《醫(yī)學(xué)心悟》所言：“如傷寒表證未罷，病在陽也，下之則成結(jié)胸，病邪雖已入里，而散漫于三陰經(jīng)絡(luò)之間，尚未結(jié)實(shí)，若遽下之，亦成痞氣。況有陰結(jié)之癥，大便反硬，得溫則行，如開冰解凍之象。又雜癥中，有高年血燥不行者，有新產(chǎn)血枯不行者，有病后亡津液者，有亡血者，有日久不更衣，腹無所苦，別無他癥者。若誤下之，變癥蜂起矣。所謂不當(dāng)下而下者此也?！?/span>

(三)有兼挾證者，應(yīng)配合其他藥物治療。如里實(shí)而正虛者，應(yīng)與補(bǔ)益藥同用，攻補(bǔ)兼施，使攻邪而不傷正。如《醫(yī)學(xué)心悟》所言：“若屬熱積者還應(yīng)配伍清熱藥；屬寒積者應(yīng)與溫里藥同用。兼有淤血者，應(yīng)配合活血祛淤藥同用，兼有蟲積者，應(yīng)配合驅(qū)蟲藥同用。夫以羸弱之人，虛細(xì)之脈，一旦而熱邪乘之，是為正虛邪盛，最難措手。古人有清法焉，有潤法焉，有導(dǎo)法焉，有少少微和之法焉，有先補(bǔ)后攻，先攻后補(bǔ)之法焉，有攻補(bǔ)并行之法焉。不可不講也。如三黃解毒，清之也。麻仁梨汁，潤之也。蜜煎、豬膽汁、土瓜根導(dǎo)之也。涼隔散，大柴胡，少少和之也。”

(四)瀉下劑除潤下劑較為和緩?fù)?，其余均屬峻烈，故孕婦、產(chǎn)后、月經(jīng)期及年老體弱，病后津傷及亡血者，均應(yīng)慎用，必要時，可考慮攻補(bǔ)兼施，或先攻后補(bǔ)。如《醫(yī)學(xué)心悟》所言：“更有脈虛體弱不能勝任者，則先補(bǔ)之而后攻之，或暫攻之而隨補(bǔ)之，或以人參湯，送下三黃枳術(shù)丸。又或以人參、瓜蔞、枳實(shí)，攻補(bǔ)并行而不相悖。蓋峻劑一投，即以參、術(shù)、歸、芍維持調(diào)護(hù)于其中，俾邪氣潛消而正氣安固，不愧為王者之師矣。又有雜癥中，大便不通，其用藥之法可相參者。如老人、久病人、新產(chǎn)婦人，每多大便閉結(jié)之癥，丹溪用四物湯，東垣用通幽湯，予嘗合而酌之，而加以蓯蓉、枸杞、柏子仁、芝麻、松子仁、人乳、梨汁、蜂蜜之類，隨手取效。又嘗于四物加升麻，及前滋潤藥，治老人血枯，數(shù)至圊而不能便者，往往有驗(yàn)，此皆委曲疏通之法。若果人虛，雖傳經(jīng)熱邪，不妨借用，寧得猛然一往，敗壞真元，至成洞瀉，雖曰天命，豈非人事哉！所謂下之貴得其法者此也?！?/span>

(五)苦寒瀉下劑大多易于耗損“胃陰”，又傷“正氣”，不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為腹脹、惡心、嘔吐、倦怠乏力、食欲不振等。為了防止不良反應(yīng)的產(chǎn)生，在使用本類方劑治療疾病時，一般大便維持在3-4次/天為宜。病情控制后應(yīng)逐漸減少攻下藥，并酌情加入健脾和胃之劑，攻補(bǔ)兼施，防止攻伐過度。

(六)瀉下劑易傷胃氣，得效即止，慎勿過劑；調(diào)飲食，忌進(jìn)油膩及不易消化食物。

    四、下法典型病例

重癥胰腺炎合并腸麻痹案

    患者，女，21歲，大連外國語學(xué)院學(xué)生。因腹痛28小時伴惡心、嘔吐、發(fā)熱于2005年11月16日入我院外科。入院時癥見：上腹持續(xù)疼痛伴腰背部放散痛，惡心，嘔吐，納差，寒戰(zhàn)，體溫：38.2℃；血壓90/60mmHg，心率96次/分，律齊，雙肺無異常；腹平軟，無胃腸型及蠕動波，臍周及上腹正中處壓痛陽性，無肌緊張及反跳痛，腸音存在。血象：WBC12.9×10/L，N0.9，血淀粉酶658U/L。B超示：胰腺增大，胰腺炎。上腹SCT平掃：胰腺炎，腹水。入院診斷：重癥胰腺炎。西醫(yī)予抗感染(頭孢哌酮鈉合替硝唑)、補(bǔ)液、胃腸減壓等對癥治療；

中醫(yī)配合以理氣攻下、清熱解毒治法。方藥：茵陳30g，梔子10g，龍膽草10g，柴胡10g，黃芩10g，元胡10g，枳殼10g，木香6g，白芍15g，大黃(后下)30g，芒硝(沖)15g。每日1劑，水煎，早晚分服。

    入院第二天高熱持續(xù)不降，體溫最高達(dá)39.5℃，腹痛，腹脹，漸見黃疸，大便不通，腸音極弱?；?yàn)血象：WBC20.4×10/L，N0.9，血淀粉酶1099U/L。SCT示：胰腺廣泛明顯增大，胰周及肝周均有積液征，腸積氣及擴(kuò)張征。診斷重癥胰腺炎合并腸麻痹征。予一級護(hù)理，心電、血壓監(jiān)測，西醫(yī)更換抗生素舒普深加強(qiáng)抗感染，并加用地塞米松10mg/日抗炎退熱治療；中醫(yī)繼用前方，并予該湯劑加芒硝5g、生大黃粉10g保留灌腸，每日1次。又予生大黃粉5g、芒硝5g間斷沖服通便。

經(jīng)上述治療7天，病人仍高熱不退，惡心、嘔吐日益加重，重度腹脹，精神萎靡，且伴發(fā)念珠菌性外陰陰道炎(外陰、陰唇覆蓋白色膜狀物，經(jīng)婦科確診)。病情危重，遂請?jiān)簝?nèi)大會診。多數(shù)專家認(rèn)為病人為嚴(yán)重感染，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)抗感染治療，提議抗生素更換泰能。而院長石教授查房會診認(rèn)為，該患為典型重癥胰腺炎病例，目前抗生素已用多日，且藥敏試驗(yàn)多種抗生素均明顯耐藥，合并二重感染，抗生素可降檔，建議加用斯皮仁諾抗真菌治療。但本科醫(yī)生考慮斯皮仁諾有肝損害不良反應(yīng)，不敢應(yīng)用。石教授提議，為醫(yī)療安全起見，暫維持目前抗生素治療，同時加強(qiáng)中藥治療當(dāng)有轉(zhuǎn)機(jī)。分析病情，入院初始當(dāng)為少陽陽明合病，宜給予小柴胡湯合承氣類可獲良效。而目前四診所見：發(fā)熱，脅腹痛，嘔惡，默默不欲飲食，口苦，咽干，目眩，腹脹，腑氣不通，腸音消失，倦怠乏力，精神萎靡，外陰白膜，舌淡，苔白膩，脈細(xì)數(shù)無力。

診斷：重癥胰腺炎，菌群失調(diào)，合并念珠菌感染，腸麻痹。       

辨證：少陽太陰合病，中氣衰敗，濁毒壅滯。

治法：補(bǔ)氣溫中，和解少陽，化濁解毒。

方藥：小柴胡湯合理中湯化裁：柴胡10g，黃芩6g，半夏10g，黨參20g，白術(shù)30g，炒白芍15g，枳實(shí)10g，炙甘草10g，藿香6g，黃精15g，蜈蚣3條，生百合15g，姜棗引。水煎頻飲。服藥5小時，腸音開始恢復(fù)，并逐漸正常排氣排便，隨之病人惡心、嘔吐緩解，腹脹腹痛減輕，身熱漸退，體溫37.5℃。次日體溫正常，食欲大振，進(jìn)流食，腹脹腹痛緩解，腸音正常。改為二級護(hù)理，撤胃腸減壓管，抗生素改為半合成青霉素，繼服上方5天，病愈出院。

按語：通過這個病例談?wù)剬备拱Y的辨證治療思路。對本案而論，發(fā)病初期為少陽邪盛，陽明熱實(shí)，治以通里攻下，清熱解毒，和解少陽之法無可置疑。但攻下之品(大黃、芒硝)作用峻猛，苦寒攻泄最易耗氣傷陰，損傷脾胃，本宜奏效即止，不可過服。而本患方藥用量過大，用藥時間長，使病人正氣大傷；同時方中清熱之品苦寒伐胃，苦燥傷陰，再加行氣藥辛溫香燥，耗傷氣陰，又予大量西藥抗生素(亦等同于中藥清熱解毒類藥物)迭進(jìn)，一攻再攻，終致病人氣陰耗竭，脾胃衰敗，中焦不運(yùn)，正不敵邪而病進(jìn)。我們抓住本病例臨床癥狀見往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，嘔惡頻作，口苦，咽干，目眩等諸多少陽證見，而用小柴胡湯作基礎(chǔ)方論治。

又鑒于所有急腹癥均合并有消化系統(tǒng)癥狀(即脾胃大小腸病)，如嘔吐，腹痛，腹脹，下利或便秘等，歷代醫(yī)家多從陽明腑實(shí)證立論，以承氣類治之。而我認(rèn)為對此一定要遵循實(shí)則陽明，虛則太陰的原則。一般來說，急腹癥初起，體質(zhì)尚實(shí)者多見少陽陽明合病，宜用小柴胡湯合承氣湯類和解攻下；但遇年老體弱或素有慢性脾胃病或過用苦寒攻泄之品致虛者，雖亦為急腹癥發(fā)作，但其腑證多見太陰虛寒病證，當(dāng)從少陽太陰合病論治。此時可用小柴胡湯合理中丸、補(bǔ)中益氣湯之類治療以補(bǔ)虛扶正。本案表現(xiàn)為腑氣不通、腹脹、便閉、高熱，似為陽明腑實(shí)證，但應(yīng)用攻下法不效，而采用“塞因塞用”，以補(bǔ)開塞之法治療卻獲卓效，這正是中醫(yī)學(xué)所謂的反治法，是順從疾病假象而治的一種治療方法。究其實(shí)質(zhì)，仍是在治病求本法則的指導(dǎo)下，針對疾病本質(zhì)而進(jìn)行治療的方法，故實(shí)質(zhì)上仍是宗于“辨證論治，治病求本”之旨。本例病人高熱1周余，熱傷津液；嘔吐頻頻，氣陰大傷；食不得入，氣血生化乏源；加之過用大苦大寒攻伐之劑戕傷脾胃中氣，數(shù)者相合，致本元大傷，中氣衰敗，氣陰虧損，而出現(xiàn)腑氣不通，腹脹便閉，腸音消失，精神萎靡，倦怠乏力，嘔惡不食，舌淡苔白膩，脈細(xì)數(shù)無力，故以溫運(yùn)中陽，健脾益氣法治之，使脾氣健運(yùn)，胃腸功能恢復(fù)正常，則腹脹自消，大便自通。

本例合并的腸梗阻、腑氣不通的癥狀辨識及病理分析，就西醫(yī)方面來說，腸梗阻分為機(jī)械性腸梗阻和動力性腸梗阻(亦即麻痹性腸梗阻)，機(jī)械性腸梗阻聽診時腸蠕動音亢進(jìn)，呈高調(diào)的金屬音或“氣過水聲”；而麻痹性腸梗阻為腸管平滑肌收縮無力，聽診時腸音減弱甚至消失。從中醫(yī)而論，本病基本病機(jī)為氣機(jī)不通，而氣機(jī)不通的病因有虛實(shí)兩端：一是氣虛，氣的推動作用減退因而氣機(jī)不通；二是有實(shí)邪阻滯及氣機(jī)本身的病變。正氣對臟腑器官起著推動、溫煦和激發(fā)其運(yùn)動的作用。若正氣虛衰，推動、溫煦、激活作用減弱，則使臟腑器官生理活動減弱。由此可見，麻痹性腸梗阻正是由于氣虛而致腸管平滑肌收縮無力，腸蠕動減弱，故聽診腸音減弱或消失。故臨床上遇到腸梗阻、腑氣不通病例時，可綜合以下三方面判斷虛實(shí)：①通過中醫(yī)主癥、舌脈判斷虛實(shí)；②結(jié)合病史判斷，病程略長，有過用苦寒攻下劑不效者多為虛；③結(jié)合西醫(yī)檢體，若聽診腸蠕動音亢進(jìn)者當(dāng)辨為實(shí)，聽診腸音減弱甚至消失者當(dāng)辨為虛。這是把西醫(yī)的診斷手段作為中醫(yī)辨證的依據(jù)，是真正意義的中西醫(yī)結(jié)合。腑氣不通之證，腸鳴音亢進(jìn)者多可通泄，腸鳴音減弱或消失者多宜溫補(bǔ)。

又本案從中醫(yī)四診所見，有惡心、嘔吐不食、外陰白膜、倦怠乏力、苔膩等脾胃虛弱，濕濁內(nèi)阻之征象，西醫(yī)檢查顯示合并嚴(yán)重的真菌感染。故方中加用藿香、黃精、蜈蚣3味藥， 應(yīng)用藿香取其醒脾健胃，化濕濁，和中止嘔之功效，同時現(xiàn)代藥理研究表明藿香水煎液有抗真菌的作用。而黃精既補(bǔ)脾陰又補(bǔ)脾氣，病人高熱、嘔吐日久，耗氣傷陰，加之過用苦寒攻下之品(包括大量抗生素)，使氣陰大傷，故選黃精補(bǔ)脾益氣固護(hù)氣陰?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，黃精水煎劑亦有抗真菌和抗細(xì)菌的作用。蜈蚣既能解毒散結(jié)，又有抗真菌及抗耐藥菌株的作用。故選此三味藥在中醫(yī)方面可扶正祛邪，在西醫(yī)方面均有抗真菌的作用，能起到明顯的協(xié)同作用。

本案病初所用藥方若能酌情加用補(bǔ)氣健脾護(hù)胃之品，注意補(bǔ)虛扶正，則可扶正以達(dá)邪，使正氣存內(nèi)，邪不可干。然而，本病論治，一味攻伐，不知急腹癥凡涉及中焦，亦有“實(shí)則陽明，虛則太陰”之論。故本案病雖七八日，但歷經(jīng)苦寒攻伐，已現(xiàn)大虛大損、中氣不運(yùn)之象，似實(shí)而實(shí)虛，乃至虛有盛候之假象，不進(jìn)補(bǔ)劑，卻仍以攻下為法，實(shí)犯虛虛之弊，自然病進(jìn)不退。正所謂“病不辨則無以治，治不辨則無以痊?！?/span>

大連市中醫(yī)學(xué)會常務(wù)副會長教授石志超

大連市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科主任醫(yī)師喬淑茹

大連市中醫(yī)學(xué)會醫(yī)院主治醫(yī)師石鑒泉