通里攻下法的歷史演進

范仁忠 安徽中醫(yī)學院

通里攻下法是運用通便下積，蕩熱除實，或瀉水逐飲類方藥，促使停留于體內(nèi)的宿食燥屎、瘀血、水飲從下竅而出，達到里氣和通、邪實外泄的一種治療大法。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》明確指出：“其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內(nèi)?！闭f明里熱內(nèi)結(jié)、腑實腹?jié)M者當用攻下之法，盡管《內(nèi)經(jīng)》未論及具體方治，但這對后世掌握通里瀉下治法的運用原則，顯然具有指導意義。

漢末張仲景于《傷寒論》、《金匱要略》中匠心獨運，組制承氣湯瀉實，大陷胸湯、丸逐水，十棗湯滌飲，抵當湯泄瘀，開瀉下法用治陽明腑實、瘀結(jié)、水飲諸變之先河。這些方劑巧思效宏，藥應(yīng)證情，絲絲入扣，無疑值得后人進一步探幽索微，借鑒效法。

宋金時期劉完素論治外感病頗多創(chuàng)見，提出“表證未解，可攻里”的理論，自制防風通圣散主治風淫外襲，邪郁不解，化熱成實，形成表里俱實，風火壅盛之候，療驗卓著。張從正尤以攻下法名震于世，臨床療疾推崇下法，認為“積聚陳壟于中，留結(jié)寒熱在內(nèi)”均應(yīng)盡逐，宜用下法。瀉下能使“陳壟去而腸胃潔，癥瘕盡而營衛(wèi)昌，不補之中有真補焉”。所著《儒門事親》進一步擴充下法具有磨積、逐水、通經(jīng)、降氣及催生、下乳等多方面效應(yīng)，諸如濁水停積、壅結(jié)不去、瘡腫锨痛、打仆閃挫、湯沃火燒、車碾犬傷等俱可投用瀉下之法。

時至明清，隨著溫病學的興起、昌盛，本法日趨發(fā)展完善。明代吳有性鳴高立異，灼見粲然，吳氏《溫疫論》首倡“溫病下不厭早”，“客邪貴乎早逐”。強調(diào)“邪不去則病不瘳，延纏日久，愈沉愈伏”，務(wù)“知邪之所在，早拔去病根為要”。認為通里瀉下不僅是通便瀉實，且乃蕩熱清燥，屬治本之舉。指出“溫疫可下者，約三十余癥”，總結(jié)出一套攻下宜忌理論，立說精當，示人規(guī)范。陶華鑒于燥實內(nèi)結(jié)，氣血已衰之邪實正虛病證，瀉下則元氣不支，補正則邪實益壅，遂組制黃龍湯等，藉以攻補兼施，正邪并顧，臨床運用頗廣。應(yīng)用攻逐法治療水腫雜病，明代名醫(yī)張介賓獨具心法。張氏治水治腫，既注重溫陽補腎，以奮氣化法，又推崇“古法”治腫，大劑攻逐，導水浚利，以泄壅滯。他在《景岳全書·腫脹》說：“古法治腫，大都不用補劑，而多用去水等藥，微則分利，甚則推逐……如舟車、神佑丸、浚川散、禹功散、十棗湯之類，皆所以逐水也”。張氏認為只要“審證的確”，“則此等治法誠不可廢”。

溫病里實內(nèi)結(jié)，其通里瀉下乃必用之法。清代著名醫(yī)家葉桂《溫熱論》指出：“三焦不得從外解，必致成里結(jié)。里結(jié)于何？在陽明胃與腸也。亦須用下法”。并針對三焦?jié)駸崽N蒸不解，與腸腑積滯交相搏結(jié)的病理特點，葉氏提出“下之宜輕”，法應(yīng)輕下、頻下，至便燥為止，“必大便硬，慎不可再攻”的運用方法。確實思慮縝密，所論切合因機，值得師法。吳瑭著述《溫病條辨》，承仲景之旨，發(fā)承氣之微，在《傷寒論》大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯的基礎(chǔ)上，靈活變通，廣為制方，化裁成宣白承氣湯、牛黃承氣湯、導赤承氣湯、增液承氣湯、新加黃龍湯諸方，極大地豐富了本法的證治內(nèi)容。清代名醫(yī)陳士鐸倡導陽水腫甚，證實邪實，正尚未衰，而當下脈癥俱見，務(wù)應(yīng)抓緊時機，主以攻逐，“直奪其水勢”。在《石室秘錄·水腫治法》闡析說：“水勢滔天，必開決其水口；，則水旋消”?？梢姡瑵駸巅战Y(jié)三焦，隧道閉塞的陽水實證，堪從蕩下逐水立法。  

近幾十年來，為了闡明通里瀉下法的作用機理，我國中西醫(yī)藥界的有識之士，對其進行了廣泛深入地研究。業(yè)已證實本法所屬的大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯等有瀉熱、通便、抗菌、抗病毒、抗炎、排毒、解痙、利膽等效應(yīng)，能加速胃腸道蠕動，增加胃腸道容積，明顯地改善胃腸道血運供應(yīng)，增強組織灌流和氧利用，抑制內(nèi)毒素引起的腸壁血管通透性增高，維持跨膜電位差，保護腸黏膜屏障，促進腹腔內(nèi)陳舊性出血迅速吸收，預防術(shù)后腹腔內(nèi)粘連，以及促進膽囊收縮，使奧狄括約肌松弛，膽汁分泌增加，改善呼吸功能，防止肺損傷和消除肺水腫，并對肝腎功能具有良好的調(diào)節(jié)和保護作用。

概言之，其三承氣湯通腑瀉熱的療驗機理有四點：一是增加大腸蠕動，軟化糞塊，以排除腸內(nèi)容物，運用于多種病證發(fā)生的不大便，或大便干硬，艱結(jié)難下；二是通過腸道排出有毒物質(zhì)，消除和杜絕相關(guān)有毒物質(zhì)為消化道吸收，繼而發(fā)生神經(jīng)中毒癥狀；三是刺激大腸，使之充血，從而誘導性地消退其他部位發(fā)生的充血癥狀和炎癥；四是排除腸道內(nèi)發(fā)酵之腐敗物，而用于胃腸消化不良，食物發(fā)酵腐敗，刺激腸壁引起的腸炎、痢疾等。

此外，藥理研究證實，由甘遂、京大戟、芫花、牽牛子等組合的十棗湯等方，藥效峻猛，對腸黏膜有強烈刺激作用，不但可引起峻瀉，且兼有利尿效應(yīng)，從而使大量水分從大小便排出，適用于水腫、胸水、腹水等病變。 

目前，通里攻下類方藥主要用于治療流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、流行性出血熱、急性腸梗阻、急性闌尾炎、膽系感染、膽石癥、急性胰腺炎、病毒性肝炎、重癥肺系感染、腦血管意外、急性出血壞死性小腸炎、中毒性細菌性痢疾等，還可應(yīng)用于滲出性胸膜炎、肝硬化、慢性腎炎、腎病綜合征、急慢性腎功能衰竭等所致的全身水腫、胸水、腹水等疾病。