 在門診，我們經(jīng)常遇到有些老年人，一旦出現(xiàn)胸悶、胸痛、心慌、心悸等不適，便認(rèn)為自己得了冠心病，反復(fù)求醫(yī)問藥，嚴(yán)重者甚至誘發(fā)焦慮、抑郁。實際上，胸悶、胸痛、心慌等癥狀并非心臟病所特有，其他全身疾病，如貧血、胸膜炎等也會引起類似癥狀。即便上述癥狀確實乃心臟疾病所致，但心臟病的類型很多，治療方法更不相同，不能一律歸因于冠心病。大家可能對這樣的例子并不陌生：某病人，56歲，平素身體狀況良好，很少出現(xiàn)不適癥狀。近2周來，一旦走路較快便感覺胸部悶痛，心電圖檢查正常，但醫(yī)生還是勸他住院，經(jīng)冠脈造影發(fā)現(xiàn)一支主要的冠狀動脈狹窄達(dá)90%，被確診為冠心病，當(dāng)時就做了冠狀動脈擴(kuò)張術(shù)并安置了支架，病痛得以解除。另有一病人，52歲女性，時常出現(xiàn)胸悶、憋氣，心電圖有輕度“ST-T”改變，3年前被診斷為冠心病，一直服藥治療，但未見好轉(zhuǎn)。不久前，該病人做了冠脈CTA檢查，未發(fā)現(xiàn)任何異常，摘掉了冠心病帽子。之后雖然未再服藥，但癥狀明顯緩解，心情也比以前好多了。旦出現(xiàn)胸悶、心悸等癥狀，怎么才能知道是不是冠心病所致呢？大家可以參照下列原則進(jìn)行初步判斷。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠心病，是指因冠狀動脈狹窄、供血不足導(dǎo)致心肌缺血而引起的心肌結(jié)構(gòu)和功能改變。臨床上分為隱匿型、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭（缺血性心肌病）、猝死五個類型。最常見的類型是心絞痛，最嚴(yán)重的是心肌梗死和猝死。心絞痛是冠心病的主要臨床癥狀，心絞痛發(fā)作時的部位、性質(zhì)、誘因、持續(xù)時間、緩解方式等特點和伴隨癥狀具有重要的診斷價值。
心絞痛的典型表現(xiàn)為體力活動增加、精神刺激和受寒等心臟負(fù)擔(dān)加重時，出現(xiàn)胸部正中或偏左側(cè)壓迫窒息感、悶脹或隱痛，疼痛常放射至左肩、左臂前內(nèi)側(cè)直至小指與無名指，可伴或不伴有出汗、呼吸短促、焦慮、心悸、惡心或頭暈等。癥狀一般持續(xù)1～5分鐘，偶有長達(dá)15分鐘，休息后可自行緩解，或在舌下含服硝酸甘油數(shù)分鐘內(nèi)消失。
心肌梗死是冠心病的危急癥，通常多有心絞痛發(fā)作頻繁和加重的基礎(chǔ)。臨床上表現(xiàn)為突發(fā)胸骨后或心前區(qū)劇痛，向左肩、左臂或他處放射，且疼痛持續(xù)半小時以上，常伴有氣急、頭暈、惡心、多汗等，經(jīng)休息和含服硝酸甘油后不能緩解。
值得注意的是，部分冠心病病人沒有典型癥狀，尤其是老年人，有時僅表現(xiàn)為胃部不適、惡心、頭暈或牙痛、肩臂痛等，極易漏診和誤診。因此，老年人一旦懷疑自己患有冠心病時，一定要及時到正規(guī)醫(yī)院就診，詳細(xì)描述不適的部位、性質(zhì)、誘因、持續(xù)時間及緩解因素等，以便獲得正確的診斷及治療。冠心病的基礎(chǔ)是動脈粥樣硬化，而動脈粥樣硬化的危險因素是高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、年齡，以及肥胖、缺少運動、遺傳等。具有這些危險因素者容易患冠心病。如果一個危險因素都沒有，則罹患冠心病的可能性則較小。就年齡來說，大多數(shù)冠心病發(fā)生于40歲以上的中老年人。值得一提的是，女性絕經(jīng)期前由于雌激素的保護(hù)作用，患冠心病的可能性較小。 1、先做無創(chuàng)檢查，再做有創(chuàng)檢查 輔助檢查是確診冠心病的重要依據(jù)。目前最常用的主要有以下幾種方法：心電圖、超聲心動圖、冠狀動脈螺旋CT掃描（CTA）和冠狀動脈造影。
心電圖是冠心病診斷中最常用和最基本的診斷方法，簡便易行，癥狀發(fā)作時時可及時捕捉其變化情況，并能連續(xù)動態(tài)觀察（動態(tài)心電圖）和進(jìn)行負(fù)荷激發(fā)試驗（平板運動心電圖），以提高其診斷敏感性。
無論是心絞痛或心肌梗死，都有典型的心電圖變化。那么，冠心病心絞痛的心電圖特點是什么呢？心肌缺血的心電圖表現(xiàn)主要是ST段水平型或者下斜型壓低，伴或不伴T波倒置。如果這種表現(xiàn)出現(xiàn)在癥狀發(fā)作時，而緩解后恢復(fù)至正?；虬l(fā)作前形態(tài)，則具有很大的診斷價值。當(dāng)出現(xiàn)急性心肌梗死時，心電圖則出現(xiàn)另一特征表現(xiàn)，如ST段弓背向上抬高、T波高尖繼而倒置、異常Q波等。
當(dāng)然，心電圖也存在一定的局限性，如診斷的敏感性和準(zhǔn)確率約為70%。冠心病在非發(fā)作時，約半數(shù)以上病人的心電圖表現(xiàn)正常，而這些病人即使在胸痛發(fā)作時也僅有一半出現(xiàn)心電圖異常改變。另一方面，心電圖診斷心肌缺血所依據(jù)的“ST-T”改變，也可由其他許多因素引起。
超聲心動圖對冠狀動脈血管本身的探測僅限定于其近段，且受儀器性能及操作醫(yī)師技能的影響很大，因而診斷價值有限。不過，心臟超聲可以對心臟形態(tài)、室壁運動以及左心室功能進(jìn)行檢查，能排除引起心肌缺血和心絞痛發(fā)作的其他心臟疾患，如心臟瓣膜病、心肌病等，是目前最常用的心臟病檢查手段之一。
傳統(tǒng)的冠心病診斷方法主要是根據(jù)臨床表現(xiàn)和與心電圖相關(guān)的檢查來進(jìn)行推斷，無法了解血管病變的情況，有時會出現(xiàn)漏診或不應(yīng)有的誤診，特別是對于不典型的病例。隨著治療技術(shù)的進(jìn)步，這樣的診斷程度已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床上對冠心病病人病情的判定、治療方法的選擇及預(yù)后估測的需要。
冠脈CTA檢查是通過靜脈注射含碘造影劑對冠狀動脈進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描，可反映血管狹窄、斑塊和鈣化等情況，對冠心病具有重要的診斷價值。當(dāng)然，盡管CTA是無創(chuàng)傷性檢查，但由于存在射線暴露和造影劑腎損害的風(fēng)險，應(yīng)嚴(yán)格把握檢查適應(yīng)證。
CTA正常者，可初步排除冠心病。CTA異常者，可進(jìn)一步做有創(chuàng)性的冠狀動脈造影。這是冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，必要時，可以同時行支架植入等治療。在初步診斷冠心病的同時，應(yīng)對其他可能引起混淆的情況進(jìn)行鑒別診斷，因為心悸、胸悶、胸痛等癥狀可見于多種疾病，如其他類型心臟病，如高血壓性心臟病、心肌病、心律失常等；其他器官疾病，如感冒，肺部疾病，肝膽疾病、胃腸疾病，甲亢、糖尿病、貧血等。而更為常見的引起心悸、胸悶的情況是緊張、壓力和勞累等引起的焦慮抑郁狀態(tài)，以及更年期綜合征等功能性疾病。
以胸痛為例，吸氣后加重的胸痛可能是胸膜炎、心包炎、氣胸等；持續(xù)劇烈胸痛，向背部、上腹部放射，應(yīng)排除主動脈夾層；進(jìn)食及臥位加重的胸痛，要考慮胃食管反流??；下胸部、上腹部反復(fù)隱痛，并向背部放射，應(yīng)排除膽道疾?。惑w表有壓痛的，要注意是否患有帶狀皰疹、肋軟骨炎，以及局部損傷等。
不少人沒有明顯的癥狀，體檢時發(fā)現(xiàn)心電圖輕微異常（如輕度ST段改變、T波低平、房性或室性早搏），便自認(rèn)為是“冠心病”。有些非專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員也存在這一認(rèn)識誤區(qū)。實際上，心電圖“ST-T”改變并非心肌缺血所特有。其他器質(zhì)性心臟?。ㄈ绺哐獕翰?、心肌病、心包疾?。?，膽道、腦部、肺部疾病，以及電解質(zhì)紊亂、藥物影響、飲食及體位改變，甚至正常人，都可能出現(xiàn)ST-T改變。有些人心電圖發(fā)現(xiàn)早搏或者T波低平許多年，也沒有出現(xiàn)器質(zhì)性心臟病。因此，如果這些異常與胸痛、胸悶癥狀，以及其他輔助檢查沒有關(guān)聯(lián)，千萬不能隨意扣上心肌缺血或冠心病的“帽子”， 以免造成不必要的檢查、治療和心理負(fù)擔(dān)。冠心病“帽子”別亂戴，老年人一旦懷疑自己患有冠心病時，一定要及時到正規(guī)醫(yī)院就診，詳細(xì)描述不適的部位、性質(zhì)、誘因、持續(xù)時間及緩解因素等，以便獲得正確的診斷及治療。
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