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肺部真菌感染很常見(jiàn)， 但是肺部真菌感染的診斷和治療在臨床上都很困難。新型抗真菌制劑已可以應(yīng)對(duì)這一問(wèn)題。 選擇抗真菌制劑時(shí)，需權(quán)衡不同藥物之間的優(yōu)缺點(diǎn)以及患者疾病的臨床表現(xiàn)和感染特點(diǎn)。 （1）兩性霉素 B 多烯類抗真菌藥物的原型是兩性霉素 B 脫氧膽酸鹽。毒性較大，但這類藥物仍舊是重癥真菌感染的首選。 包括：侵襲性曲霉菌病、部分全身念珠菌病和隱球菌病、重癥組織胞漿菌病、芽生菌病、球孢子菌病和毛霉菌病。 1. 兩性霉素 B 脫氧膽酸鹽必須靜脈使用，需密切隨訪肌酐、尿素氮（BUN）、血鉀、血鎂、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（CBC）和肝功能。 2. 兩性霉素 B 需緩慢靜脈滴注，一般滴注時(shí)間要超過(guò) 2 - 6 小時(shí)，快速靜滴會(huì)導(dǎo)致威脅生命的高鉀血癥和心律失常的出現(xiàn)。 （2）兩性霉素脂質(zhì)體 目前已問(wèn)世的有兩種，包括：兩性霉素 B 脂質(zhì)體、兩性霉素 B 脂質(zhì)體復(fù)合物和兩性霉素 B 膽固醇硫酸鈉復(fù)合物。 唑類抗真菌藥物具有口服活性，包括：伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑和泊沙康唑。 （1）伊曲康唑 伊曲康唑有一個(gè)親脂的尾端，可以增強(qiáng)抗真菌活性，如：曲霉菌株。 伊曲康唑能有效治療部分曲霉菌感染、粘膜念珠菌感染、組織胞漿菌病、芽生菌病和球孢子菌病。 伊曲康唑有口服膠囊和口服溶液兩種制劑。但是伊曲康唑與蛋白結(jié)合率極高，幾乎無(wú)法滲透入腦脊液，因此不能用于治療 CNS 感染。 1. 口服制劑需要在有胃酸的環(huán)境中進(jìn)行吸收，因此口服膠囊應(yīng)與食物或酸性飲料同時(shí)服用。 2. 需常規(guī)監(jiān)測(cè)伊曲康唑血藥濃度。對(duì)于腎功能受損的患者，不需要調(diào)整口服伊曲康唑劑量。伊曲康唑在肝臟進(jìn)行代謝，對(duì)于嚴(yán)重肝功能受損患者應(yīng)慎用。 3. 應(yīng)避免在使用伊曲康唑時(shí)，同時(shí)應(yīng)用抑酸劑和質(zhì)子泵抑制劑。伊曲康唑口服液應(yīng)空腹時(shí)服用。 （2）伏立康唑 伏立康唑有靜脈和口服制劑兩種，目前廣泛應(yīng)用于治療侵襲性曲霉菌病和其他真菌感染中。 1. 伏立康唑藥物代謝情況因人而異，因此需定期監(jiān)測(cè)血藥水平。 2. 伏立康唑有光敏性，所以應(yīng)用時(shí)應(yīng)避免日光直射。 3. 靜脈伏立康唑制劑中含有環(huán)糊精，因此腎功能受損患者應(yīng)慎用；口服伏立康唑制劑中沒(méi)有環(huán)糊精，必要時(shí)可以替代靜脈制劑應(yīng)用。對(duì)于肝硬化患者，伏立康唑應(yīng)慎用。 （3）泊沙康唑 泊沙康唑可以作為侵襲性真菌感染的有效預(yù)防性用藥，包括：免疫缺陷患者的曲霉菌病和播散性念珠菌病；也可有效治療 HIV 患者的口咽念珠菌病以及對(duì)于伏立康唑和伊曲康唑耐藥的重癥口咽念珠菌感染。 對(duì)于重癥免疫缺陷患者，泊沙康唑作為二線用藥有效治療該難治性曲霉菌感染及球孢子菌病。其也可有效治療毛霉菌病。 （4）氟康唑 氟康唑是一種低脂溶性藥物，能有效治療白色念珠菌。氟康唑常用于預(yù)防和治療粘膜念珠菌病和侵襲性念珠菌病，對(duì)球孢子菌病和隱球菌病也有效。 對(duì)于腎功能不全的患者需調(diào)整劑量。當(dāng)肌酐清除率 < 50ml/min="" 時(shí)，氟康唑劑量需減少至=""> 這類藥物通過(guò)抑制質(zhì)膜上的 β-1,3-D- 葡聚糖合成酶、破壞真菌細(xì)胞壁來(lái)發(fā)揮作用。 （1）卡泊芬靜 卡泊芬靜對(duì)白色念珠菌有殺菌作用，對(duì)曲霉菌有抑菌作用?？ú捶异o最初主要應(yīng)用于治療白色念珠菌感染。但卡泊芬靜也可用于治療中性粒細(xì)胞減少患者的發(fā)熱，可作為侵襲性曲霉菌肺炎治療中的一部分。 卡泊芬靜有靜脈制劑，在肝臟代謝，所以當(dāng)肝功能受損時(shí)需調(diào)整劑量。當(dāng)患者存在肝功能受損、懷孕、或同時(shí)使用環(huán)孢霉素時(shí)，需慎用卡泊芬靜。 （2）阿尼芬靜 阿尼芬靜可用于治療念珠菌血癥、侵襲性念珠菌病和念珠菌性食道炎。阿尼芬靜也能有效治療曲霉菌感染。有時(shí)阿尼芬靜還能經(jīng)驗(yàn)性的用于疑似念珠菌血癥的非中性粒細(xì)胞減少患者中。阿尼芬靜耐受性較好。 （3）米卡芬靜 米卡芬靜可用于治療念珠菌和曲霉菌感染，獲準(zhǔn)用于治療侵襲性念珠菌病、預(yù)防性應(yīng)用于接受造血干細(xì)胞移植患者以避免侵襲性念珠菌病的出現(xiàn)，預(yù)防性治療念珠菌性食道炎。 地方性真菌病包括組織胞漿菌病、芽生菌病和球孢子菌病。 有癥狀的或活動(dòng)性組織胞漿菌病結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)，伴或不伴明顯淋巴結(jié)腫大患者（如：纖維性縱隔炎），劑量為 200mg bid，療程 3 個(gè)月。 縱隔肉芽腫伴隨大量淋巴結(jié)腫大：若血清學(xué)或尿液抗原檢測(cè)陽(yáng)性，提示存在近期或活動(dòng)性感染，可給予伊曲康唑治療，劑量為 200mg bid，首先治療 12 周。若臨床癥狀有所改善，繼續(xù)治療至 12 個(gè)月。 免疫功能缺陷 / 抑制的、有癥狀的、輕中度組織胞漿菌病患者通常首選伊曲康唑治療，開(kāi)始 3 天劑量為 200mg tid，隨后調(diào)整為 200mg bid，維持 12 個(gè)月。 重癥免疫功能低下（如：AIDS）伴進(jìn)行性播散型組織胞漿菌病：首選靜脈兩性霉素脂質(zhì)體。后可使用口服伊曲康唑，200mg bid；直到有效免疫重建，CD4+ 計(jì)數(shù) > 200/μL。對(duì)于部分免疫缺陷 / 抑制患者伴重癥肺組織胞漿菌病和彌漫性肺損傷，可以給予輔助激素治療，建議用量為潑尼松 40 到 60mg/d，持續(xù) 1 到 2 周。 輕中度免疫缺陷 / 抑制：一般首選口服伊曲康唑治療，200 mg bid，療程為 6 個(gè)月。 重癥肺芽生菌病：如彌漫性肺損傷或全身重癥病變，首選靜脈兩性霉素 B 。然后繼續(xù)口服伊曲康唑 6 個(gè)月，200mg bid。 免疫缺陷 / 抑制合并輕中度肺芽生菌病：若不伴 CNS 受累，可口服伊曲康唑 200mg bid，療程至少在 12 個(gè)月以上。 重癥肺芽生菌病：不伴 CNS 累及的患者，應(yīng)首選兩性霉素脂質(zhì)體治療。后改用口服伊曲康唑治療，療程至少 12 個(gè)月；合并 CNS 感染患者，應(yīng)首選兩性霉素 B 脂質(zhì)體治療（5mg/kg/d）。停用靜脈兩性霉素 B 后，應(yīng)繼續(xù)使用伊曲康唑，療程至少 12 個(gè)月。 合并 CNS 感染的 AIDS ：終身口服伏立康唑 400mg/ 天，或服用至免疫功能恢復(fù)。 免疫功能正常合并中重度肺球孢子菌?。?/strong>治療首選伏立康唑（400mg/d）或伊曲康唑（400mg/d），療程至少為 6 個(gè)月。 原發(fā)性肺球孢子菌病：伏立康唑（400mg/d）或伊曲康唑（400mg/d）。 彌漫性肺球孢子菌病合并彌漫性肺損傷和氣體交換障礙：首選兩性霉素 B 。待臨床癥狀改善后，改用伏立康唑（400mg/d）或者伊曲康唑（400mg/d），療程至少為 1 年。 不存在腦膜播散球孢子菌病：給予伏立康唑（400mg/d）或伊曲康唑（400mg/d）治療，療程至少為 1 年，直到臨床穩(wěn)定。對(duì)于骨關(guān)節(jié)球孢子菌病患者，首選伊曲康唑。 重癥患者：首選靜脈兩性霉素脂質(zhì)體，待臨床穩(wěn)定后，改用伏立康唑（400mg/d）或伊曲康唑（400mg/d）治療，療程至少為 1 年。 播散型球孢子菌病和腦膜炎：首選兩性霉素脂質(zhì)體，待臨床穩(wěn)定后，改用唑類藥物治療，如：伏立康唑（800 - 1000mg/d），唑類藥物可能需要終身用藥。 侵襲性曲霉菌肺炎的一線治療 靜脈使用伏立康唑：第一天 6mg/kg q12h，第二天起 4mg/kg q4h，直到臨床改善。病情穩(wěn)定后，可改用口服伏立康唑，200mg q12h，直到病灶消散。 或者使用靜脈兩性霉素脂質(zhì)體（3 - 5mg/kg/d），直到臨床改善。繼而選用口服伏立康唑 200mg q12h。 一線治療失敗 給予棘白菌素治療，如：靜脈卡泊芬靜（第一天 70mg，第二天起 50mg/d）。 口服泊沙康唑也可以用于一線治療失敗的患者。難治性、局灶性、侵襲性肺曲霉菌病患者積極治療失敗的，可考慮行外科手術(shù)切除治療。 重癥患者可首選靜脈伏立康唑或兩性霉素脂質(zhì)體治療，部分患者可以考慮外科手術(shù)治療。 編輯：王妍  關(guān)注「呼吸時(shí)間」，回復(fù)口令得福利： 回復(fù)「1128」，免費(fèi)下載呼吸疾病指南集錦； 回復(fù)「綁定」，還可得 5 個(gè)丁當(dāng)哦。 |
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