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山東大學附屬省立醫(yī)院、山東省立醫(yī)院集團眼耳鼻喉醫(yī)院眩暈疾病科主任。中華醫(yī)學會耳鼻喉頭頸外科分會眩暈協(xié)作組委員。擅長各種眩暈疾?。夹躁嚢l(fā)性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、偏頭痛性眩暈、兒童眩暈等）的診斷、治療及康復。
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眩暈是臨床上的常見多發(fā)病之一，病因復雜，發(fā)病機制不清，且可由多學科、多系統(tǒng)疾病引起，易導致誤診誤治，是臨床研究的熱點領(lǐng)域之一。耳源性眩暈疾病占眩暈疾病的70%左右。常見的耳源性眩暈疾病包括良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)、梅尼埃病和前庭神經(jīng)炎。這3種疾病的診斷與治療一直是眩暈疾病研究領(lǐng)域的熱點，近年來取得了許多新進展。2014年5月25~28日，第28屆國際Barany協(xié)會眩暈專題會議(Barany society meeting)在阿根廷成功舉辦，筆者有幸參加了此次國際眩暈診治領(lǐng)域最高水平的會議，對常見耳源性眩暈疾病診治領(lǐng)域的新進展進行了追蹤和了解，現(xiàn)總結(jié)如下。
BPPV是臨床最常見的外周性前庭眩暈疾病，也是眩暈診治領(lǐng)域研究的熱點之一。近年來，國內(nèi)外相繼發(fā)布關(guān)于BPPV的診治指南。2007年，我國中華醫(yī)學會發(fā)表了“BPPV診斷依據(jù)及療效評估”相關(guān)診療指南, 2008年美國耳鼻咽喉頭頸外科學會(The American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, AAO)發(fā)表了BPPV的診斷指南。兩個指南均對BPPV的診治原則進行了規(guī)范，但又有所不同。美國指南對涉及BPPV的檢查、診斷及治療等諸多方而進行了不同級別的推薦，并提出不常規(guī)進行影像學檢查，不推薦行聽力學檢查，不建議應(yīng)用前庭抑制劑，不推薦耳石復位后進行體位限制。以上方而值得我們在臨床工作中借鑒。目前BPPV臨床研究己從傳統(tǒng)的診斷與治療方法、療效觀察等研究向縱深方向發(fā)展。難治性BPPV、不典型BPPV及BPPV復位后殘余癥狀的研究成為熱點。難治性BPPV是指BPPV發(fā)生后經(jīng)過3個月治療仍然反復發(fā)作者。難治性BPPV的病因不明，總結(jié)分析可能有以下原因:①繼發(fā)性BPPV，如繼發(fā)于外傷、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎等。②水平半規(guī)管BPPV的背地性眼震類型。③多個半規(guī)管受累。④石復位過程中耳石移位。對難治性BPPV患者應(yīng)對雙側(cè)每個半規(guī)管進行仔細評價，建議使用眼震電圖來幫助記錄并分析眼震。此外對前庭功能的評價是必要的，以了解是否存在前庭病變。最近有研究報道利用三維快速平衡穩(wěn)態(tài)成像序列MRI成像技術(shù)，可以顯示難治性BPPV半規(guī)管結(jié)構(gòu)中的狹窄或充盈缺損部位，提示難治性BPPV可能與半規(guī)管結(jié)構(gòu)的異?；蚧斡嘘P(guān)川。在臨床實踐中可遇到此類患者，有典型的BPPV病史和癥狀描述，進行變位試驗時卻誘發(fā)不出典型的眼震。Tirelli等證實不典型BPPV患者的存在，其診斷和治療與典型BPPV患者無顯著差別。Hayne、等s,提出主觀性BPPV ( subjective benign paroxysmal positional vertigo，S-BPPV)的概念。Balatsoura、等對S-BPPV進行了全而闡述。S-BPP V臨床表現(xiàn)為患者出現(xiàn)與頭位變化相關(guān)的旋轉(zhuǎn)性眩暈，醫(yī)生進行變位試驗檢查未出現(xiàn)相關(guān)眼震，手法復位治療有效，但對于其病因及機制一直存在爭議。有學者認為是粘附在半規(guī)管壺腹或漂浮在管內(nèi)的耳石非常小，不足以誘發(fā)眼震所致。也有學者認為是由于患者就診前眩暈反復發(fā)作，就診時由于眼震的疲勞性在變位試驗中表現(xiàn)為眩暈而無眼震潤。由于其病因及機制存在爭議，S-BPPV的概念在國內(nèi)、外的指南中均未描述。筆者認為，對于S-BPP V或非典型BPPV，臨床診斷應(yīng)慎重。應(yīng)建立定期隨訪制度，進行必要的前庭功能檢查及對眼震的客觀記錄和分析，從而為臨床診治提供更多幫助。變位試驗檢查陰性不能完全排除BPPV診斷。對于陰性結(jié)果，復診時重復檢查可提高該檢查的陽性率。對不典型BPPV如手法復位治療無效，或多次變位試驗始終觀察不到眼震，應(yīng)注意進行其他相關(guān)檢查以排除中樞病變。最近有研究發(fā)現(xiàn)一種新的水平半規(guī)管BPPV眼震類型，與傳統(tǒng)的水平半規(guī)管靖帽結(jié)石或管結(jié)石不同，此類BPPV眼震表現(xiàn)為持續(xù)向地性位置性眼震(persistent geotropic direction-changing positional nystagmus, DCPN)，此種眼震特點為向地，無潛伏期，眼震持續(xù)時間長，超過1 min。被認為是“輕壺腹嵴'(light cupula)的原因，即內(nèi)淋巴液的比重大于壺腹嵴。在第28屆國際Barany協(xié)會眩暈專題會議上，也有關(guān)于此特殊類型水平半規(guī)管BPPV的學術(shù)發(fā)言，但此假說的準確性及其機制和治療方法尚存在爭議，需進一步研究證實。部分BPPV患者耳石復位后會有殘余頭暈、平衡障礙等癥狀，具體發(fā)生機制尚不完全清楚。有研究認為可能與焦慮抑郁狀態(tài)、并存的前庭功能障礙、耳石未能完全復位等原因有關(guān)。對于BPPV復位后殘余癥狀的處理，筆者認為應(yīng)對患者進行前庭功能及精神、心理等全方而的評估，以明確殘余癥狀存在的具體原因并進行針對性治療。筆者對部分復位后殘留平衡障礙的BPPV患者運用動態(tài)平衡儀進行平衡功能分析并實施平衡康復訓練，取得良好療效。梅尼埃病的病因研究迄今為比，未獲得實質(zhì)性突破。但在梅尼埃病的診斷和治療方而近年來有新的進展。影像學技術(shù)的發(fā)展有可能在將來為膜迷路積水的診斷提供一定參考。Nakashima等動態(tài)追蹤釓劑內(nèi)耳彌散全過程的研究顯示，鼓室內(nèi)給藥1h后耳蝸底轉(zhuǎn)鼓階、前庭及部分半規(guī)管顯影，給藥1d后扎劑基本到達全部外淋巴部位，此報道是首次在活體觀察到梅尼埃病患者的內(nèi)淋巴積水。之后，國內(nèi)多家單位也開展了內(nèi)淋巴顯影技術(shù)。筆者研究表明內(nèi)耳膜迷路積水程度可能與某些聽力和前庭平衡功能指標具有相關(guān)性。內(nèi)耳膜迷路顯影技術(shù)造影劑釓的給藥途徑主要包括經(jīng)鼓室給藥和經(jīng)靜脈給藥2種方式。經(jīng)靜脈給藥途徑更簡單易行，但顯影的清晰度不如經(jīng)鼓室給藥，尚有待影像學技術(shù)進一步發(fā)展以提高分辨率。此外，正常內(nèi)耳內(nèi)淋巴所占的比例、內(nèi)淋巴積水的判斷標準目前國際尚無統(tǒng)一標準，內(nèi)淋巴積水程度與臨床癥狀嚴重程度的相關(guān)性仍需進一步研究。在此次第28屆國際Barany協(xié)會眩暈專題會議上，也有2篇關(guān)于膜迷路積水的MRI研究專題發(fā)言，表明膜迷路積水的影像學研究是目前的研究熱點。此外，此次會議還公布了由Barany協(xié)會聯(lián)合美國耳鼻咽喉頭頸外科學會平衡委員會(Equilibrium Committee of the AAO-HNS)、歐洲耳科學與神經(jīng)耳科學學會眩暈委員會(the Vertigo Committee of the European Academy of Otology and Neurotology)、日本平衡研究學會(the Japan Society for Equilibrium Research)一起擬定的關(guān)于梅尼埃病新的診斷標準。新的診斷標準包括確定的梅尼埃病和可疑的梅尼埃病診斷標準。確定的梅尼埃病診斷標準包括:①眩暈發(fā)作2次或2次以上，每次持續(xù)20 min ~12 h;②至少1次眩暈發(fā)作前、發(fā)作中或發(fā)作后檢測到患耳低中頻感音神經(jīng)性聾;③患側(cè)耳蝸波動性癥狀(聽力下降、耳鳴、耳悶感);①排除其他疾病?？梢傻拿纺岚２≡\斷標準包括:①2次或2次以上眩暈或頭暈發(fā)作，每次持續(xù)20min~12 h;②患側(cè)耳蝸波動性癥狀(聽力下降、耳鳴、耳悶感);③排除其他疾病。新的診斷標準對梅尼埃病眩暈發(fā)作時間與聽力損失的界定比以往標準更嚴格，臨床上更有利于與前庭型偏頭痛、上半規(guī)管裂綜合征等疾病相鑒別。此診斷標準尚未正式發(fā)表，但對于梅尼埃病的臨床診斷可供我們借鑒。近年來化學迷路切除術(shù)的應(yīng)用及外科治療有了新進展。自1956年Schuknecht首次鼓室注入鏈霉素治療單耳梅尼埃病以來一川，經(jīng)鼓室注射慶大霉素的化學性迷路切除近年來開始亦廣泛應(yīng)用于臨床，近年來對慶大霉素鼓室內(nèi)注射治療梅尼埃病進行了大量基礎(chǔ)和臨床研究工作，在給藥途徑、方式等方而積累了許多經(jīng)驗。給藥途徑包括經(jīng)鼓室直接注射、鼓膜置管、藥物注射至圓窗皂預(yù)置材料、半置入式微導管和虹吸管持續(xù)給藥裝置。近年來，小劑量、長時間間隔給藥方式在臨床應(yīng)用逐漸增多。Zhai等將動物模型數(shù)據(jù)與臨床數(shù)據(jù)進行比較后提出，使用改良后的低劑量滴定法鼓室內(nèi)注入慶大霉素可有效地控制梅尼埃病眩暈發(fā)作，有效率達89%，聽力下降率為16%。目前認為，作為治療難治性梅尼埃病的方法，鼓室內(nèi)慶大霉素注射是有效手段之一。但是，對于慶大霉素的濃度、劑量、療程、停藥指征仍缺乏統(tǒng)一標準，需進一步研究。有學者認為雖然慶大霉素對內(nèi)耳前庭、耳蝸的損害在時間上有先后，程度上有大小，但無論通過何種方式，只要是利用慶大霉素的耳毒作用進行治療，對聽力的損害不僅是不可避免的，而且是長期潛在的。此外，化學性迷路切除的效果受圓窗膜的通透性的影響，因此化學性迷路切除尚不能完全取代外科手術(shù)。梅尼埃病的外科治療主要包括內(nèi)淋巴囊手術(shù)、迷路切除術(shù)及前庭神經(jīng)切斷術(shù)等。內(nèi)淋巴囊手術(shù)為保守性手術(shù)，但眩暈控制率僅在70%左右。既往認為內(nèi)淋巴囊手術(shù)的原理是基于縱流理論，即內(nèi)淋巴自血管紋及前庭暗細胞生成，經(jīng)內(nèi)淋巴管進入內(nèi)淋巴囊后被吸收或過濾至蛛網(wǎng)膜下腔，理論上內(nèi)淋巴系統(tǒng)的引流可緩解內(nèi)淋巴積水。但最近的一項研究對以上理論提出了質(zhì)疑。Chung等對15例生前患梅尼埃病曾行內(nèi)淋巴囊引流術(shù)患者死后顆骨解剖病理學研究發(fā)現(xiàn):所有患者膜迷路積水仍然存在，其中5例患者手術(shù)中未顯露內(nèi)淋巴囊，但4例眩暈緩解;8例患者引流管未置入囊腔,4例眩暈得到緩解;2例患者成功實施內(nèi)淋巴囊引流，但眩暈均未得到控制。筆者認為內(nèi)淋巴囊手術(shù)可有效緩解梅尼埃病患者的眩暈癥狀，但其機制可能并非通過改善內(nèi)淋巴積水。對于內(nèi)淋巴囊手術(shù)機制有待于日后進一步深入研究。迷路切除術(shù)眩暈控制率高，但會導致患耳聽力的完全喪失;前庭神經(jīng)切斷術(shù)為開顱手術(shù)，手術(shù)風險高，可能會帶來危及生命的并發(fā)癥。近年來國內(nèi)外學者開始嘗試應(yīng)用一種新的方法，半規(guī)管阻塞手術(shù)治療梅尼埃病。國外有學者應(yīng)用水平半規(guī)管阻塞術(shù)治療11例梅尼埃病患者，9例眩暈得到控制。Yin 2月報道應(yīng)用3個半規(guī)管阻塞術(shù)治療3例內(nèi)淋巴囊減壓或引流手術(shù)后眩暈復發(fā)的梅尼埃病患者，2例眩暈完全控制(A級),1例基本控制(B級)。樊兆民等報道應(yīng)用半規(guī)管阻塞術(shù)治療17例單側(cè)梅尼埃病患者，短期隨訪眩暈控制率達100%,70%以上患者聽力得以保存，證實半規(guī)管阻塞術(shù)治療梅尼埃病短期療效確切。筆者就半規(guī)管阻塞治療梅尼埃病的遠期療效的臨床研究在此次第28屆國際Barany協(xié)會眩暈專題會議上進行了報告，獲得了參會專家的高度關(guān)注。半規(guī)管阻塞術(shù)有可能成為某些頑固性梅尼埃病的首選治療方式。Meniett低壓脈沖發(fā)生器治療梅尼埃病的研究己開展多年。近來一項隨機、雙盲、對照研究表明，Meniett低壓脈沖發(fā)生器可改善患者眩暈，但對聽力和前庭功能改善不顯著，故推薦該技術(shù)作為梅尼埃病的二線治療方法。近年來，人工前庭技術(shù)發(fā)展迅速，且己有將前庭植入器應(yīng)用于梅尼埃病患者的報道。人工前庭技術(shù)將來有可能會成為梅尼埃病或雙側(cè)前庭功能喪失的眩暈患者治療方式之一。前庭神經(jīng)炎的研究進展主要集中于診斷與治療。診斷方而新進展在于病變可以更精準的定位。隨著前庭誘發(fā)肌源性電位(vestibular evoked myogenic potential, VEMP)技術(shù)的廣泛開展，前庭上神經(jīng)和前庭下神經(jīng)通路可分別進行評估，為前庭神經(jīng)炎的準確定位提供了基礎(chǔ)。由于解剖學的特點，前庭神經(jīng)炎最常累及前庭上神經(jīng)，少數(shù)患者可單獨累及前庭下神經(jīng)。國內(nèi)外己有“前庭下神經(jīng)炎”的報道; VEMP包括頸性與眼性VEMP兩部分，頸性前庭誘發(fā)肌電位(cervical VEMP,cVEMP)，主要反應(yīng)前庭玉…反射通路，評估球囊和前庭下神經(jīng)功能，目前己在臨床上得到廣泛應(yīng)用。眼性前庭誘發(fā)肌電位(ocular VEMP, oVEMP)是近年來發(fā)現(xiàn)的一種較新的評估前庭耳石器功能的方法，通過記錄眼外肌的短潛伏期反應(yīng)，可反應(yīng)橢圓囊和前庭上神經(jīng)的功能。研究發(fā)現(xiàn)前庭神經(jīng)炎中cVEMP與。VEMP反應(yīng)相互獨立。前庭上神經(jīng)炎，oVEMP缺失而cVEMP正常;在前庭下神經(jīng)炎中，oVEMP正常而cVEMP異常。在前庭神經(jīng)炎治療方而，新英格蘭雜志曾發(fā)表一項大樣本隨機對照臨床試驗，由此發(fā)現(xiàn)，激素對于前庭神經(jīng)炎治療有效，而抗病毒藥物治療無效。甲基強的松龍組與安慰劑組差異有統(tǒng)計學意義，而伐昔洛維組與安慰劑組比較則差異無統(tǒng)計學意義，聯(lián)合用藥組同甲基強的松龍組相比差異無統(tǒng)計學意義，提示在激素應(yīng)用基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用抗病毒藥物并不能增加臨床療效。前庭康復治療在前庭神經(jīng)炎的治療中具有重要意義。一項隨機對照研究結(jié)果顯示，前庭康復訓練可以有效改善前庭神經(jīng)炎患者前庭脊髓反射層而的中樞前庭的代償。
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