中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院陳功：Lynch綜合征分為LynchⅠ型和LynchⅡ型。其中，LynchⅠ型表現(xiàn)為家族聚集性結(jié)直腸癌，而LynchⅡ型還伴各種腸外器官的惡性腫瘤，如子宮內(nèi)膜、卵巢、胃、肺、肝膽、泌尿系統(tǒng)、皮膚、視網(wǎng)膜、腦膠質(zhì)細胞瘤等部位的惡性腫瘤。近年來，隨著對遺傳性大腸癌的研究和關(guān)注越來越深入，學(xué)界建議不再使用“遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌(HNPCC)”這一名詞，而是將臨床上符合上述阿姆斯特丹(Amsterdam)標(biāo)準(zhǔn)的HNPCC病例進一步分為“Lynch綜合征”和“家族性結(jié)直腸癌X”兩大類，兩者的最大區(qū)別就是前者伴有MMR基因突變而后者沒有，在家系遺傳學(xué)患癌風(fēng)險方面，Lynch綜合征的家系成員患結(jié)直腸癌和Lynch綜合征相關(guān)腫瘤風(fēng)險均較普通人明顯升高，而家族性結(jié)直腸癌X家系成員的遺傳學(xué)患癌風(fēng)險中等，而且僅有結(jié)直腸癌的風(fēng)險。目前對二者的遺傳監(jiān)測和篩查也不同。

        遺憾的是，目前我國能開展MMR基因重組分析的單位不多，本例未能接受該檢測，未能從遺傳學(xué)上確診就是Lynch綜合征。

        對于患者家屬的進一步遺傳學(xué)咨詢及早期篩查，我們建議：①以先證者為核心繪出Lynch家系圖，并用系譜分析方法確認家系的遺傳方式;②盡可能獲得每例患者的詳盡臨床及病理學(xué)資料;③建立入選家系的成員檔案，定期隨訪復(fù)查;④觀察家族發(fā)病的一般規(guī)律，包括：確診時的年齡、性別;腫瘤發(fā)生部位(包括腸外癌)，同時多原發(fā)結(jié)腸癌中2個或2個以上結(jié)腸癌在半年內(nèi)獲得病理診斷，異時多原發(fā)結(jié)腸癌中2個或2個以上結(jié)腸癌在間隔半年以上獲得病理診斷;⑤建議患者親屬接受消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、皮膚、視網(wǎng)膜等方面的篩查。

        浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院袁瑛：對于診斷明確為Lynch綜合征者，外科治療原則是結(jié)腸全切除或次全切除術(shù)，且術(shù)后每年進行1次殘余直腸的腸鏡檢查。對于女性患者，應(yīng)根據(jù)實際情況(如超過55歲且已絕經(jīng))在結(jié)腸手術(shù)同時行預(yù)防性子宮切除，或在術(shù)后嚴(yán)密隨訪，每年進行盆腔檢查、B超檢查和子宮內(nèi)膜吸取活檢等。同時還要注意檢測腸外其他惡性腫瘤。

        除了對診斷明確的Lynch綜合征者行臨床干預(yù)外，進一步篩查家系成員是否為突變攜帶者，繼而對風(fēng)險不同家屬行不同方法的監(jiān)控，是減小這些家系腫瘤發(fā)生風(fēng)險的重中之重。

        目前數(shù)據(jù)表明，突變攜帶者一生罹患大腸癌的概率是70%～80%。因此部分學(xué)者認為在這組人群中可進行預(yù)防性結(jié)腸次全切除。如果不行預(yù)防性手術(shù)，應(yīng)建議在20～25歲時行徹底的全結(jié)腸鏡檢查，若該家系中最年輕的大腸癌患者發(fā)病早于30歲，那么結(jié)腸鏡檢查應(yīng)在比最年輕患者發(fā)病年齡早5年開始，并堅持每2～3年復(fù)查1次。若檢查發(fā)現(xiàn)有息肉，應(yīng)及早治療，結(jié)腸鏡檢查應(yīng)增加至每年1次。

        應(yīng)重視監(jiān)督其腸外惡性腫瘤的發(fā)生。例如，對女性而言，在開始結(jié)腸鏡檢查的同時或30～35歲開始也應(yīng)開始每1～2年1次的盆腔檢查、B超檢查、子宮內(nèi)膜吸取活檢和血CA125檢測，對生育完成后的婦女可考慮行預(yù)防性子宮切除術(shù)及雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)。

        在有胃癌或十二指腸癌患者的家系中，應(yīng)從30～35歲起每1～2年進行1次上消化道的內(nèi)窺鏡檢查。在有泌尿道腫瘤患者的家系中，建議從30～35歲起每1～2年進行1次泌尿系統(tǒng)超聲檢查和尿液細胞學(xué)檢查。

        對于家系中未檢測到突變者(即非突變攜帶者)，應(yīng)定期、多次重復(fù)基因突變篩選試驗，以最大限度降低誤差引起的假陰性。另外，建議從30歲起每年行1次大便潛血試驗，每5年行1次結(jié)腸鏡檢查。

        結(jié)合本病例，我們應(yīng)該首先在患者的外周血中檢測MLH1和PMS2基因種系突變，如果明確存在種系突變，繼而對家系成員行外周血基因檢測，如果發(fā)現(xiàn)突變攜帶者應(yīng)高度重視，按以上推薦方法進行監(jiān)控，以求及時發(fā)現(xiàn)并處理癌前病變或早期腫瘤，最大程度降低患癌風(fēng)險，達到最佳的治療效果。

        哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腫瘤中心王貴玉：因為Lynch綜合征患者的結(jié)腸腺瘤從發(fā)現(xiàn)到惡變的時間間隔約為2～3年，較正常人群的8～10年間隔時間明顯縮短，定期行結(jié)腸鏡檢查很有必要。

        Lynch綜合征家系的篩查可使存在Lynch綜合征相關(guān)基因變異的親屬獲益，據(jù)統(tǒng)計，篩查可以使結(jié)直腸癌的發(fā)病率及死亡率分別降低5%～29%和7%～42%，卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌的死亡率降低1%～6%。

        當(dāng)然，對于家族史提示高度可疑為Lynch綜合征但又無法確證的“正?！比巳?，是否應(yīng)進行篩查以及采用何種方法篩查，尚存在一定的爭議。

        Lynch綜合征家族中，MMR突變個體的相關(guān)腫瘤患病率隨年齡增加而升高。即使成功切除原發(fā)腫瘤后也存在再發(fā)其他原發(fā)腫瘤的風(fēng)險。因此個人認為，應(yīng)當(dāng)為Lynch綜合征患者及其他MMR突變的家族成員提供合理的遺傳咨詢。

        北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院李明：除了大家前文提及的定期結(jié)腸鏡檢查并切除腺瘤、對未接受預(yù)防性子宮、卵巢切除者行系統(tǒng)婦科檢查外，有學(xué)者提出，對Lynch綜合征患者應(yīng)實行個體化監(jiān)測，但目前尚無明確證據(jù)顯示該策略能夠使患者獲益。