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每天一期，陪伴中醫(yī)人成長 作者/劉渡舟 編輯/張亞娟 ⊙ 校對/阿珓 I導(dǎo)讀：師者，傳道授業(yè)解惑也。何為六經(jīng)？六經(jīng)與臟腑什么關(guān)系？六氣對辯證有什么意義？這些問題大家心里有答案么？如果沒有，看看劉老是怎么說的~ 對《傷寒論》一書幾個問題的探討 《傷寒論》是一部什么書 《傷寒論》為后漢人張仲景著。它是同疾病作斗爭的產(chǎn)物，反映了我國醫(yī)學(xué)在后漢時期的光輝成就?！秱摗吩小秱s病論》，因當(dāng)時被兵火破壞，已殘缺不全。后經(jīng)晉人王叔和整理，到宋朝“至平”中，校正醫(yī)書時，先將《傷寒論》十卷頒行于世。從此一書分為二書，一名《傷寒論》，一名《金匱要略》。 《傷寒論》問世以來，深受廣大醫(yī)家推崇，為辨證論治的理論體系，提供了極其寶貴的經(jīng)驗(yàn)。由于《傷寒論》在醫(yī)學(xué)上的科學(xué)成就，被奉為中醫(yī)學(xué)必讀之書。但是，對此書還存在一些認(rèn)識上的問題。如有人把《傷寒論》當(dāng)做治外感的專書，還說：“外感學(xué)仲景，內(nèi)傷法東垣”，我認(rèn)為《傷寒論》不是專治外感，而是一部辨證論治的書。為了說明這個問題起見，從以下幾點(diǎn)進(jìn)行敘述。 張仲景在原序中，很自負(fù)地說：“雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源”，從這兩句話，可以體會張仲景著書目的在于廣治諸病，并不只治一個外感病。方有執(zhí)能體會書中的精神，他在《傷寒論條辨》寫道“論也者，仲景自道也，蓋謂憤傷寒之不明，戚宗族之非命，論病以辨明傷寒，非謂傷寒之一病也?！狈绞习选罢摬 斌{于傷寒之上，則與“原序”的精神互相契合，認(rèn)識了《傷寒論》是辨證論治的書，不落于專治外感的偏見，無疑是正確的。 或有人問：如果傷寒同雜病未分前的《傷寒雜病論》，說是辨證論治的書，還可令人接受。如今兩書已分，只剩下《傷寒論》了，還強(qiáng)調(diào)它有“雜病”的辨證論治內(nèi)容，這樣說是很難理解的。對這個問題，我想從以下幾個方面來解答。首先從六經(jīng)分證來說，《傷寒論》的六經(jīng)分證是廣義的，包括雜病在內(nèi)。試看六經(jīng)分證的提綱，只提“太陽之為病”……“厥陰之為病”，其中并不提“傷寒”二字，這就看出，六經(jīng)分證是廣義的，包括了雜病。舉例來說：屬于雜病范圍的宿食和中寒的吐瀉，在《傷寒論》的陽明、太陽兩經(jīng)中，無法可以分出它只是外感而不是雜病。所以，傷寒一過了太陽經(jīng)，其中就包括了雜病的內(nèi)容，這也是臨證的事實(shí)。換言之，即使是外感，其中也難免有雜病。 為什么這樣來說，如以正虛感寒為例，論中有“傷寒尺脈遲……”，“傷寒心動悸……”，或太陽病反見少陰沉脈等等。這時，外感之邪與正氣之虛比較，而正虛是主要的矛盾方面，治療的原則應(yīng)先扶正固本為主，對外感來看則亦退居于第二位，非是當(dāng)務(wù)之急。那么，扶正固本治正氣之虛，其辨證已介于雜病之間，所以，只講外感，不講雜病是不現(xiàn)實(shí)的。何況，外感發(fā)病，多有夾雜，如夾飲、夾食、瘀血、寒熱等問題，如論中的“傷寒表不解，心下有水氣”的“寒飲”；“傷寒胸中有熱，胃中有邪氣”的“上熱而中寒”；“大下后，六、七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛”的“宿食”均可以反映出來，《金匱要略》雖然分出以后，雜病的內(nèi)容，固未嘗少。若是《傷寒論》沒有雜病的內(nèi)容，反是不符合發(fā)病的客觀規(guī)律，而《傷寒論》也不成其為一部辨證論治的巨著。再從《醫(yī)宗金鑒》提出的“氣同病異”的理論分析，主要是在“內(nèi)因”的根據(jù)上找原因。要看到男女不同性，老幼不同氣，臟腑有厚薄之分，體質(zhì)有強(qiáng)弱之別。既要做具體分析，那就不能只講“傷寒”而不及于雜病。 很多的醫(yī)家認(rèn)為：凡《傷寒論》的條文，不冠傷咨之名，系指雜病而言。如論中的“病如桂枝證”，“病脅下素有痞”，“病常自汗出”……，本來皆與外感無關(guān)，以達(dá)成外感與雜病相提并論之美，所以書名叫《傷寒雜病論》?！督饏T要略》另自成書以后，對傷寒中講雜病并未失其原義?！皦淖C”在《傷寒論》中大約占了三分之一的篇幅。張仲景借“誤治”的機(jī)轉(zhuǎn)，在寫《傷寒論》的同時又寫雜病。借汗、吐、下的變化，過渡到雜病方面，而辨雜病，它是把外感與雜病交織在一起而融會貫通。試看，論中的六十三條至七十條的內(nèi)容，顯然是辨五臟雜病與治法的。 綜上所述，可以看出《傷寒論》的內(nèi)容，是通過外感與雜病的具體事實(shí)，來反映它的辮證論治的方法，這樣，就不能認(rèn)為傷寒論是治傷寒的專書，或者是治外感的專著，而應(yīng)當(dāng)是辨證論治的書。 六經(jīng)的概念 《傷寒論》的辨證論治的物質(zhì)基礎(chǔ)是“六經(jīng)”。六經(jīng)，就是太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰。對六經(jīng)同樣也有認(rèn)識方面的問題，如把六經(jīng)當(dāng)做六種證候的概括，不承認(rèn)它是賍腑經(jīng)絡(luò)的體現(xiàn)。有一個日本人叫喜多村的，在所著的《傷寒疏義》的序文里說：“本經(jīng)無六經(jīng)字面，所謂三陰三陽，不過假以標(biāo)表里寒熱虛實(shí)之義，固非臟腑經(jīng)絡(luò)相配之謂也?！边@種觀點(diǎn)不但在日本，在我國持這種觀點(diǎn)的也不乏其人。 我認(rèn)為，如果“六經(jīng)”不代表臟腑經(jīng)絡(luò)的生理病理，而只是毫不相關(guān)的名稱，那就大有問題了。讀《傷寒論》必先觀其序，然后方知著者用意所在。原序明明白白指出：“經(jīng)絡(luò)府俞，陰陽會通”，這就看出六經(jīng)不可能不與臟腑陰陽相關(guān)。如果它同臟齙經(jīng)絡(luò)絲毫無關(guān)，只是六經(jīng)癥候群，那么反映疾病所產(chǎn)生的病理變化究竟在什么地方？可以說，沒有臟腑經(jīng)絡(luò)的病理變化，決不可能孤立地出現(xiàn)六類癥候群。所以，六經(jīng)概括了手足十二經(jīng)，內(nèi)屬于臟腑，也是不容你疑的事實(shí)。 六經(jīng)分證的方法，在當(dāng)時是臨床醫(yī)學(xué)一個突破，它解決了臨床方面帶有關(guān)鍵性的幾個問題：（1)解決了“病位”所在。如太陽經(jīng)主表病，陽明經(jīng)主里病，少陽經(jīng)主半表半里病。三陽經(jīng)反映六俯的病變，三陰經(jīng)反映了五臟的病變。（2)解決了病的寒熱屬性。如三陽經(jīng)病多見熱證，三陰經(jīng)病多見寒證。（3)解決了邪正的虛實(shí)關(guān)系。如三陽經(jīng)病，邪雖盛而正氣不虛，三陰經(jīng)病，陰邪盛而陽氣已衰。（4)解決了病性的陰陽。如三陽病，以發(fā)熱為主，是病發(fā)于陽而為陽證：三陰經(jīng)病，以惡寒為主(不發(fā)熱），是病發(fā)于陰而為陰證。 以上，六經(jīng)分證，解決了表里、寒熱、虛實(shí)、陰陽八類證候綱領(lǐng)，起到“八綱”辨證的先驅(qū)，在臨床上，確有綱舉目張，執(zhí)簡馭繁的作用。 六經(jīng)臟腑表里關(guān)系 六經(jīng)分陰陽，陰陽有表里，以成陰陽會通，互相聯(lián)系的作用。例如六經(jīng)中的太陽與少陰為表里，而示腎與膀胱相聯(lián)系。如太陽為病，表受邪，則太陽之氣向外抵抗，由于太陽與少陰為表里，若少陰里陽已虛，則太陽之邪，飛渡少陰者，亦恒見之。論中的“病發(fā)熱頭痛，脈反沉，身疼痛”的少陰傷寒證；或者是正氣恢復(fù)，拒邪外出，如論中的“少陰病，八、九曰，一身手足盡熱者，（以熱在膀胱必便血）”的熱迫膀胱證，皆可反映臟腑表里出入的相互關(guān)系，這對疾病的預(yù)防和治療都有指導(dǎo)意義。 附醫(yī)案一：唐叟，年逾古稀，冬月患感，頭痛發(fā)熱，鼻流清涕。自服羚翹解毒丸，前后共服六丸，自覺精祌甚疲，而且手足發(fā)涼。其子懇余診，切脈未久，進(jìn)即側(cè)頭欲睡，提其手，果涼而不溫，切其脈不浮而反沉，視其舌則淡嫩而白。余曰：此少陰傷寒，背陽已虛，如再進(jìn)涼藥，恐生叵測，法當(dāng)急溫，以回腎陽予四逆湯，服一劑而神轉(zhuǎn)旺，再劑手足轉(zhuǎn)溫而愈。 六經(jīng)的傳變原則 六經(jīng)為病，或由表傳里，由陽入陰；或由里出表，由陰出陽，都可叫“傳經(jīng)”。六經(jīng)的傳變，從原則上講，主要有三個方面：（1)有關(guān)正氣的盛衰：正氣充足，抗邪有力則不傳，正氣虛衰，抗邪無力則傳經(jīng)。若正氣恢復(fù)，有拒邪外出之力，則可由陰轉(zhuǎn)陽，或“戰(zhàn)汗”作解。(2)有關(guān)邪氣的強(qiáng)弱：感邪勢盛，所向披靡而內(nèi)傳。若邪氣不盛，或日久而衰則不傳經(jīng)；或已內(nèi)傳的，可轉(zhuǎn)為外出之機(jī)。（3)有關(guān)治療：治療及時，護(hù)理得法，可杜絕內(nèi)傳之機(jī)；反之，邪氣無制而得逞，正氣抗邪而無助，勢必導(dǎo)至向內(nèi)傳變。 以上這三個原則，其中以正氣的盛、衰為決定傳與不傳的關(guān)鍵。由此可見，不能按六經(jīng)的排列順序，機(jī)械地計(jì)算某日傳某經(jīng)。論中有：“傷寒一日，太陽受之。脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也?！弊C明了辨證是否傳經(jīng)應(yīng)以脈證為根據(jù)。 六氣對辯證的意義 祖國醫(yī)學(xué)不但認(rèn)為自然界里有六氣，而人體之中亦有六氣。六氣的存在是以六經(jīng)為基礎(chǔ)的。如太陽經(jīng)的寒水之氣，陽明經(jīng)的燥金之氣等等。六經(jīng)若被邪傷時，則反映其所主之氣而為病。以太陽經(jīng)為例，在發(fā)病中出現(xiàn)的寒水之證較為突出，如真武湯證，苓桂術(shù)甘湯證，苓桂棗甘湯證。為什么太陽病而有寒水之證？這與太陽主寒水之氣有關(guān)。因?yàn)樘柺苄爸螅瑲獠荒芑?，陽不能制水，水氣便會猖獗，因而出現(xiàn)水證。其它五經(jīng)，以其氣而類推。 六經(jīng)六氣，反映病證，這一理論，對辨證論治是有意義的。因?yàn)樗梢越忉屆拷?jīng)的發(fā)病特性，做到心中有數(shù)。另一方面，可以解釋六經(jīng)對六氣的生理和病理的變化而辨證論治。 主、兼和變的臨床意義 《傷寒論》的六經(jīng)證候，有“主證”、“兼證”和“變證”之不同。如以桂枝湯證為例，其主證是頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈浮緩。兼證則有或喘，或項(xiàng)背強(qiáng)幾幾等。主證是辨病之常，兼證是辨病之變，對兼證的加減治法，頗耐人尋味，而開拓治療思路。 至于“變證”就是誤治后的“壞證”。前已說明，它包括相當(dāng)一部分的“雜病”，其所涉及的范圍較廣，是《傷寒論》—個重要的組成部分。 以上所介紹的三類證候，它和孤立的癥狀有所不同，它有內(nèi)在的聯(lián)系，反映了客觀規(guī)律，有其辨證的特征。所以，依據(jù)證候去辨證，則事半功倍。并且證候記的熟，則反映的快，治療效率就要提髙。為了說明問題起見，附下列三個病例證實(shí)： 附醫(yī)案二：明朝的李念莪，治一個六、七天不大便，而又頭痛、身熱的患者，切其脈則浮，問其小便色清而不黃。李辨為太陽表邪不解，治用桂枝湯發(fā)汗。一醫(yī)不解問曰：為什么六、七天不大便，你還用桂枝湯發(fā)汗？李曰：“《傷寒論》說：‘傷寒不大便六、七曰，頭痛有熱，其小便清長，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗，宜桂枝湯?！癫‰m不大便，而脈浮尿清，故病不在陽明仍在太陽也。用之果愈?！保ā夺t(yī)宗必讀》) 附醫(yī)案三：陳慎吾老大夫，生前治一女孩，五、六日發(fā)熱不退，服藥無效。陳老診脈時，患兒矢氣甚臭，乃問其母，大便已數(shù)日未解。陳老曰：《傷寒論》云：“轉(zhuǎn)失氣者，此有燥屎也。”況脈滑，舌紅皆應(yīng)之，乃投承氣湯，大便瀉下而愈。 附醫(yī)案四：李XX,女，38歲。長期嘔吐，兼見低燒，服藥已百余劑不效。舌苔白滑，時有進(jìn)修醫(yī)生陳君在側(cè)，問曰：此何證也？余曰：“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”，果服三劑而吐止燒退。 從以上三例體會，可見證候?qū)Ρ孀C是很重要的，掌握了證候，繼承古人的經(jīng)驗(yàn)，臨證時則少走彎路。 《傷寒論》治療法則 《傷寒論》有治療的方法和指導(dǎo)治療的原則，這是《傷寒論》科學(xué)成就的一個重要方面。辨證的目的在于治療，用什么方法去治療，用什么觀點(diǎn)去指導(dǎo)治療，確是臨床的一個重要課題?！秱摗吩谥蝿t上確立兩個前題，一個叫“陰陽自和”，一個叫“保胃氣，存津液”?！瓣庩栕院汀笔钦f治病的最終目的，不是別的，而是促使其陰陽自和而愈。 因?yàn)?，致病因素雖有千頭萬緒，總結(jié)起來，皆因陰陽不和而成，所以，古人有“治病必求于本，本于陰陽”之說，在治療時，從陰陽的大前提入手，則不失其戰(zhàn)略上的價值?？赡苡腥藛枺骸秱摗返年庩栕院停褐刚`治以后的待期自愈機(jī)轉(zhuǎn)，如今又說它是治療的前提，恐非《傷寒論》的原意吧。我認(rèn)為，自愈的“陰陽自和”與治療達(dá)到的“陰陽自和”理本無二，都是為了陰陽自和而已。但是古人認(rèn)為陰陽本身可以自和的，其實(shí)是陰陽在斗爭中始能得和，“斗”是絕對的，“和”是相對的，沒有“斗”的前提，就沒有“和”的結(jié)果。從臨床治療，用手段或糾陰陽之偏，或促進(jìn)自和條件，才能使消極變?yōu)榉e極，變被動為主動。論中的“急下存陰”、“急溫存陽”等法，無非是補(bǔ)不足，損有余，達(dá)到陰陽自和的目的。 “保胃氣，存津液”這句話，是清人陳修園從《傷寒論》中總結(jié)出來的。它的精神是：治病時要把人、病、治三方面的關(guān)系擺正，其中“人”是主要的。治療服藥，無非為的是“人”，因此，治病就不要傷人，提出“保胃氣，存津液”的理論。因?yàn)檎龤獠粋?，則能抗邪御病，而立于不敗之地。要沒有這個原則，很可能先傷了正氣，則抗邪之力下降，導(dǎo)致邪氣的滋長，使治療處于被動的地位，至于其它原則從略。 附醫(yī)案五：張某，男，35歲?；紲夭〗?jīng)治療2月，它證皆除，惟遺有“呃”發(fā)作不止，飲食俱廢，諸醫(yī)束手。不得已，經(jīng)人介紹新民縣某老醫(yī)生，專程來治。診視畢，語其家人曰：此病汗、下之法屢用，津傷而胃氣耗，今稀粥尚不能進(jìn)，況于藥乎？囑濃煎大米令飲其湯，少調(diào)洋參末，每日服三次。至第五日，呃止而思食。有魏醫(yī)者問老醫(yī)曰：公之方無非是輕描淡寫，竟治愈大病，能為余輩言耶？老醫(yī)嘆曰：《傷寒論》不云乎“凡病若發(fā)汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，陰陽自和者，必自愈?！贝俗C胃陰虛而胃氣耗，陰虛則津少而氣逆，氣耗則胃弱而不食。若用竹葉石膏湯雖亦對證，慮其胃虛已甚不能運(yùn)藥。改用大米煎汁所以養(yǎng)胃。五谷養(yǎng)胃勝似藥物，以其性和而不偏，少加洋參以滋胃之氣陰，量少則運(yùn)，多則滯矣。治法不得不輕描淡寫，君以為如何？ 從《傷寒論》體會，它在治則上，具備了“保胃氣，存津液”的宗旨。例如：它對大青龍湯發(fā)汗的要求：“溫服一升，取微似汗，汗出多者，溫粉粉之。”對大承氣湯的瀉下要求：“得下，余無服?！笨梢娝煤瓜轮?，格外謹(jǐn)慎，其中具備了“保胃存津”的精神。另外，《傷寒論》還有積極的治病法則，從而保存了氣津，如大承氣湯的急下存陰，四逆湯的急溫存陽，把寒熱之邪，消滅于陰陽未亡之前，亦起到保胃存津的作用。 至于治法，就是治病的具體方法。從《傷寒論》的治法上看，有麻桂的汗法，瓜蒂的吐法，硝黃的下法，姜附的|法，芩連的清法，參草的補(bǔ)法，蟄蛭的消法,柴芩的和法等等。“治療八法”，從《傷寒論》而體現(xiàn)，被后世醫(yī)家所重視，治病卻邪，離不開“八法”的范圍，它有戰(zhàn)術(shù)上的意義。但必須在“治則”的指導(dǎo)下而進(jìn)行。 《傷寒論》的方劑 中醫(yī)最早的方劑記載，見于《內(nèi)經(jīng)》它僅載一十三方，不能滿足臨床的需要。到了西漢由于藥物的發(fā)展，方劑這才隨之增多。從出土的西漢木簡來看，其中不少關(guān)于方劑的記載，反映西漢時期的方劑已具有相當(dāng)水平了。由此推論，《傷寒論》所載的一百一十二方和九十一味藥物，非盡出張仲景之手，但張仲景保存了西漢或更早的醫(yī)藥遺產(chǎn)，并與辨證論治的理論結(jié)合起來，形成了理、法、方、藥的治療體系，確是一個重大的貢獻(xiàn)。 《傷寒論》的方劑成就有下述幾點(diǎn)：（1)體現(xiàn)了治療“八法”在臨床的具體應(yīng)用，如麻黃湯的汗法，瓜蒂散的吐法，大承氣湯的下法，小柴胡湯的和法，四逆湯的溫法，白虎湯的清法，炙甘草湯的補(bǔ)法，抵當(dāng)丸的消法，它提供了方以法立，法以方傳的科學(xué)成就；（2)組方精簡，配伍嚴(yán)密，有簡、便、廉的優(yōu)點(diǎn)，很受農(nóng)村的歡迎；（3)方與證結(jié)合的嚴(yán)密，療效顯著，科學(xué)性很強(qiáng)；（4)組方不拘一格，隨證施處，不偏于一家之見，可為后世法。此外，學(xué)習(xí)《傷寒論》的方劑，還應(yīng)注意以下幾個問題：方的加減法，如小青龍湯證渴減半夏加瓜蔞根；方的煎煮法，如大承氣湯先煎枳實(shí)、厚樸，后下大黃等的煎藥法；服藥法：如桂枝湯先服一升等的服藥法；劑量：使用《傷寒論》的方劑，如不參考它的組方劑量，則必影響療效。 由上述來看，使用“經(jīng)方”的范圍：要注意加減法，煎服法，劑量的輕重，服藥后的要求,然后方能發(fā)揮治療之作用。 結(jié)束語 《傷寒論》是一部把傷寒與雜病融會貫通的書，它既有理論又有實(shí)踐，有機(jī)地把理、法、方、藥一脈相聯(lián)。并以六經(jīng)分證的方法，客觀的反映了臟腑經(jīng)絡(luò)發(fā)病的規(guī)律，構(gòu)成了比較完整的辨證論治的思想體系。 六經(jīng)分證方法，包括了臟腑和八綱的辨證內(nèi)容，它總其大成有機(jī)地結(jié)合起來，因而為后世的辨證發(fā)展奠定了基礎(chǔ)?！秱摗返谋孀C方法，往往從正反兩方面加以分析，用以反映病位、病理、病性、正邪、治療宜忌等一系列問題，它具有樸素的辯證法。所以，在六經(jīng)的主證、兼證以外，又論述了各種“變證”。 《傷寒論》雖僅有一百一十二方，但其科學(xué)價值直至今天猶有現(xiàn)實(shí)意義。《傷寒論》由于其歷史的局限，其中當(dāng)然不可避免的存在這樣和那樣的問題，限于篇幅這里就不再敘述了。至于文中錯誤之處，希望得到指教。【中醫(yī)書友會（微信號zhongyishuyou）編校發(fā)表】
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