近期 NEJM 雜志發(fā)表了一篇綜述，詳細(xì)介紹了酒精依賴人群在戒斷之后出現(xiàn)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥——戒斷性譫妄的癥狀以及治療。盡管該病發(fā)生率不高，考慮到該病的嚴(yán)重程度和致死性，且目前臨床醫(yī)生對于該病認(rèn)識不足，作者強(qiáng)調(diào)需要加強(qiáng)對該病的識別，預(yù)防和處理。綜述全文編譯如下：

摘要：在大部分西方國家，大約有 20% 的男性和 10% 的女性在生命的某一個時期會出現(xiàn)酒精使用障礙，后者定義為在 11 個生活相關(guān)的領(lǐng)域內(nèi)出現(xiàn)至少 2 個及以上的酒精相關(guān)性的問題。這些疾病會減少生存壽命，約 10 年左右，并且導(dǎo)致社會功能的嚴(yán)重?fù)p害，其他疾病發(fā)生率增加。

盡管酒精相關(guān)障礙可發(fā)生于社會各個階層的人群中，在已有其他疾病的人群中大約有超過 20% 的人群合并出現(xiàn)酒精相關(guān)障礙；然而，幾乎很少有醫(yī)生接受足夠的訓(xùn)練能夠正確地識別和治療這些嚴(yán)重的問題。

酒精使用障礙的患者如果減少或停止飲酒后，大約有 50% 會出現(xiàn)酒精戒斷癥狀；3%-5% 會出現(xiàn)癲癇大發(fā)作，嚴(yán)重的意識混亂（譫妄狀態(tài)），或者兩種癥狀均出現(xiàn)。臨床醫(yī)生知道如何預(yù)防，識別以及治療這些嚴(yán)重的戒斷狀態(tài)，以最小化住院花費(fèi)以及避免死亡是非常重要的。

戒斷性譫妄的現(xiàn)狀

輕中度戒斷

酒精是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鎮(zhèn)靜劑。其與苯二氮卓類，巴比妥類藥物有類似的作用機(jī)制，能夠快速增加腦內(nèi)γ氨基丁酸（GABA）的釋放，對 A 型 GABA（GABAa）受體有顯著作用，可抑制突觸后 N- 甲基 - 天門冬氨酸谷氨酸受體的活性。在重復(fù)暴露的刺激下，大腦能夠通過受體以及其他蛋白的改變適應(yīng)酒精的影響。這些適應(yīng)性的改變導(dǎo)致鎮(zhèn)靜劑的效果減弱，因此需要更高劑量的藥物才能取得類似的效果。

血液中酒精濃度的下降導(dǎo)致的癥狀，與酒精本身的急性作用是相反的。與鎮(zhèn)靜劑（如酒精）戒斷相關(guān)的癥狀包括失眠，焦慮，脈搏、呼吸頻率、體溫、血壓增加以及手部震顫等。由于乙醇（酒精）作用時間較短，戒斷導(dǎo)致的癥狀通常會在血液酒精濃度下降的 8 小時內(nèi)出現(xiàn)，在 72 小時達(dá)到高峰，在 5-7 天之后顯著減少。應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測酒精戒斷綜合征的時間進(jìn)程和癥狀的嚴(yán)重程度，以此明確最有效的治療方法。

表 1 描述了臨床醫(yī)生通常使用的戒斷評估工具——臨床研究所戒酒評定量表，修訂版（CIWA-Ar）。CIWA-Ar 評分的范圍是從 0 至 67 分；評分低于 8 分提示為輕度戒斷癥狀，幾乎不需要使用藥物干預(yù)；8-15 分提示為中度戒斷癥狀，可能對中等劑量的苯二氮卓類治療有效；高于 15 分為重度戒斷癥狀，需要嚴(yán)密監(jiān)測以防止發(fā)生癲癇以及酒精戒斷性譫妄（震顫性譫妄）。

表 1. 臨床研究所戒酒評定量表，修訂版

戒斷性譫妄（震顫性譫妄）

表 2 中描述了戒斷性譫妄的標(biāo)準(zhǔn)，即譫妄（注意力和認(rèn)知功能出現(xiàn)快速波動性障礙，有時候伴有幻覺）外加酒精戒斷。臨床醫(yī)生在他們?nèi)绾巫裱@些標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作方面有所差異，因此很難明確戒斷性譫妄的患病率。發(fā)病率取決于患者是在門診，普通內(nèi)科或是精神科住院，還是在 ICU 治療。

表 2. DSM-5 中戒斷性譫妄（震顫性譫妄）的診斷標(biāo)準(zhǔn)

大多數(shù)研究估計 3%-5% 的酒精戒斷的住院患者符合戒斷性譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)。回顧性綜述表明，由普通醫(yī)生診斷的發(fā)病率會略高，但不是那么可靠。

戒斷性譫妄通常在出現(xiàn)酒精戒斷癥狀后的 3 天左右，持續(xù) 1-8 天不等，或者更長時間（通常為 2-3 天）。大約 1%-4% 的戒斷綜合征的住院患者死亡；如果能進(jìn)行正確及時的診斷，以及對癥狀進(jìn)行恰當(dāng)?shù)闹委?，這一死亡率能夠降低。死亡原因通常包括高熱，心律失常，戒斷性癲癇并發(fā)癥或者合并的內(nèi)科疾病。

可通過以下因素來預(yù)測酒精戒斷的患者發(fā)生譫妄：CIWA-Ar 評分 >15 分（尤其是收縮壓 >150mmHg 或者心率 >100 次 / 分），近期發(fā)生戒斷性癲癇（20% 的患者出現(xiàn)譫妄），既往發(fā)生過戒斷性癲癇或譫妄，老齡，近期其他鎮(zhèn)靜藥濫用，以及合并其他內(nèi)科疾病。這些內(nèi)科疾病包括電解質(zhì)異常（低鉀，低鎂，或兩者均低），血小板計數(shù)減少，以及呼吸系統(tǒng)，心臟或胃腸道疾病。

戒斷性譫妄的治療

預(yù)防戒斷性譫妄出現(xiàn)的最佳方法是明確患者既往已有的合并疾病和戒斷綜合征，并對這兩者進(jìn)行恰當(dāng)?shù)闹委煛Ｒ苍S是由于戒斷性譫妄發(fā)生率較低，治療成本較高，并且制藥公司缺乏利益的驅(qū)動，目前對該病新的治療方法的研究投入較少，幾乎沒有雙盲，對照的前瞻性臨床研究。

一項(xiàng)發(fā)表于 2004 年的綜述納入了 1959 年至 1978 年間進(jìn)行的 9 項(xiàng)前瞻性對照性臨床研究，隨后發(fā)表的一些非對照性臨床研究為治療提供了一些證據(jù)。

戒斷性譫妄的主要治療目標(biāo)是控制激越，減少癲癇的發(fā)作風(fēng)險，采用表格 3 中所示的那些方法可降低損傷和死亡的風(fēng)險。由于在戒斷性譫妄患者中激越的發(fā)生率很高，并且其存在潛在致死性的預(yù)后，因此治療最好是在帶鎖的住院患者病房或 ICU 病房中進(jìn)行。

表 3. 酒精戒斷性譫妄（震顫性譫妄）的推薦治療

治療戒斷性譫妄的方法包括仔細(xì)的體格檢查以及適當(dāng)?shù)难簩W(xué)檢測以明確可能導(dǎo)致嚴(yán)重戒斷狀態(tài)的其他內(nèi)科疾病，并加以治療。對于戒斷性譫妄患者也需要類似于普通譫妄患者的一般支持性治療，包括使患者適應(yīng)時間，日期，地點(diǎn)，在光照良好的室內(nèi)進(jìn)行評估和治療，對生命體征進(jìn)行確認(rèn)和監(jiān)測評估，保證足夠的補(bǔ)水。

需要建立一條有效的靜脈輸液管到，當(dāng)輸注葡萄糖時需要小心，避免 Wernicke 腦病，或者硫胺素相關(guān)的心肌?。辉诰凭嚓P(guān)性暫時性心肌功能受損的患者中注意避免過度輸液。盡管推薦采用硫胺素（30 分種內(nèi)靜脈輸注 500mg，一日一次或兩次，共 3 天）和多種維生素治療，幾乎沒有證據(jù)支持需要常規(guī)補(bǔ)充鎂離子治療。

在疑似出現(xiàn) Wernicke 腦病的患者中，推薦硫胺素的劑量更高，靜脈 500mg 輸注，一日三次，共 5 天；除此之外還需要每天通過腸道途徑補(bǔ)充多種維生素。

戒斷性譫妄最主要的藥物治療方法是采用苯二氮卓類等在內(nèi)的鎮(zhèn)靜劑治療。在這一類藥物中，沒有證據(jù)顯示哪一個藥物治療情況更優(yōu)。表 3 提供了一種較長半衰期（地西泮）和較短半衰期（勞拉西泮）的治療處方的例子。

在不同的患者中，能夠控制激越和失眠癥狀所需的劑量差異性很大，這種劑量也是異常驚人的，比如在有些患者開始服藥的前兩天需要超過 2000mg 的地西泮治療；這同時也強(qiáng)調(diào)了治療可能需要住院進(jìn)行，首選在 ICU 治療。這種癥狀的嚴(yán)重程度要求治療的醫(yī)生必須是該領(lǐng)域內(nèi)經(jīng)過良好訓(xùn)練的醫(yī)生。

另一類鎮(zhèn)靜劑樣的藥物已經(jīng)被提議可用于非復(fù)雜性的戒斷綜合征，但尚缺乏在戒斷性譫妄人群中使用的數(shù)據(jù)。

這些藥物包括苯巴比妥類（在譫妄患者中，首劑高達(dá) 1500mg-2000mg，口服或靜脈給予）；氯美噻唑（不可靜脈用，但對于非復(fù)雜性戒斷綜合征患者，首劑可口服的總劑量高達(dá) 2304mg, 分多次服用）；咪達(dá)唑侖（一項(xiàng)研究顯示一次劑量可高達(dá) 2800mg，使用超過 50 天）；卡馬西平（每日接近 800mg）以及奧卡西平（大概 900mg/ 天）。

對苯二氮卓類藥物治療無效的患者中（尤其是插管的患者），可以給予異丙酚治療，比如采用 0.3-1.25mg/ 公斤體重 / 小時，最高可到 4mg/ 公斤體重 / 小時，最多可持續(xù) 48 小時。

另一種聯(lián)合治療的藥物是右美托咪啶，這是一種在 ICU 常用的α2 腎上腺素能受體激動劑，可是患者處于鎮(zhèn)靜但可喚醒的狀態(tài)，降低交感張力。對于苯二氮卓類藥物治療無效的患者最高可用到 0.7μg/ 公斤體重 / 小時。該藥物不能用于心臟傳導(dǎo)阻滯的患者中，在使用時需要密切監(jiān)測血壓和心率。

然而這些所有的藥物沒有一種像苯二氮卓類藥物那樣研究的透徹；對于大部分患者而言，均存在額外的風(fēng)險，并且與苯二氮卓類藥物相比，優(yōu)勢也不顯著。表 3 也指出氟哌啶醇可作為重度激越或幻覺的聯(lián)合用藥，但抗精神病藥物會延長 QT 間期，并且增加發(fā)生癲癇的風(fēng)險. 

總結(jié)

戒斷性譫妄是酒精戒斷綜合征的一種不常見但十分嚴(yán)重的并發(fā)癥，最好的治療方式是采用靜脈內(nèi)苯二氮卓類藥物治療。在本綜述中描述的所有的藥物劑量都是基于沒有對照的臨床研究。目前尚缺乏有關(guān)戒斷性譫妄患者最有效的治療方法的數(shù)據(jù)。由于這種研究的潛在獲益較低，可能不能引起制藥公司的興趣，因此急需由 NIH 贊助的治療性臨床研究。