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二、杜雨茂教授治療慢性腎衰臨床經(jīng)驗 1．病因病機 慢性腎衰多由水腫、淋證、癃閉等疾病遷延日久不愈，久病傷腎脾，腎脾陽虛，水濕、痰瘀邪熱等內(nèi)蘊，三焦樞機不利而發(fā)諸證。又可因外邪侵襲、七情內(nèi)傷、飲食失宜、勞累過度等進一步加重。 杜老師認為慢性腎衰病情有輕重之分，腎衰早期時有的患者未表現(xiàn)出任何癥狀，發(fā)展之后期，病變錯綜復雜，可以說是虛實互見、寒熱錯雜。在內(nèi)臟方面主要涉及腎、脾，嚴重時可波及肝、胃、肺以及三焦、膀胱。在病邪方面有寒濕、邪熱、痰濁、瘀血等，病機特點是本虛標實，正虛是慢性腎衰之本，其正虛較常見者有兩方面：腎脾陽虛，肝腎陰虧，邪實主要包括水濕、邪熱、痰濁、血瘀等。三焦樞機不利一直貫穿于慢性腎功能衰竭始終。《靈樞· 營衛(wèi)生會篇》日“ 上焦如霧"，所謂“ 如霧"即升化落騰水谷精氣，象天空霧露之彌漫散布全身以溫養(yǎng)肌膚。《靈樞· 營衛(wèi)生會篇》論述中焦作用“ 泌糟粕，蒸滓液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血"，又云“ 中焦如漚” ，“ 如漚"即形容水谷腐熟時泡沫浮游，指脾胃生化的狀態(tài)而言。復日“ 下焦如瀆"，“ 瀆” 即溝渠、水道的意忍，指下焦的作用為決瀆疏通猶如溝道使水濁不斷下流?！峨y經(jīng)》又云：“ 下焦者，主分別清濁，主出而不納以傳導也。腎脾虧虛，濁邪郁阻三焦，導致三焦樞機不利。慢性腎病病情由初期逐漸發(fā)展至尿毒癥終末期，實質(zhì)是正邪相爭、正邪消長的過程，而三焦功能失常逐步加重。 2．辨證論治 慢性腎衰在臨床呈漸進性進展，在慢性腎衰的初期，患者有時臨床表現(xiàn)并不是很明顯。而腎功能不全失代償期( Ccr50～20 m L／m i n。Scrl 78～442IIm 01／L)， 臨床出現(xiàn)多系統(tǒng)損害，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，消化系統(tǒng)等受累，自此期以 后，患者臨床癥狀明顯。杜雨茂教授結合腎功能分期辨證慢性腎衰。 在腎功能不全代償期( Ccr80～50m L／m i n，Scrl 33～177l lm 01／L)，杜老一般根據(jù)患者相應的脈、舌、癥辨證分為兩型： ①腎陰脾氣虧虛，濕熱余邪留滯 主癥：脈多細數(shù)或細弦，舌淡紅，苔白厚或黃膩，五心煩熱、耳鳴、頭暈 腰酸困，膝脛酸困，氣短，乏力，小便不利。 亞癥：食欲不振，食后腹脹，多夢少寐，兩顴潮紅，口苦口粘，尿赤而少。 分析：各種腎臟病遷延日久，損及腎陰，或素體陰虧，或過服辛燥滲利之品， 皆可損傷真陰，腎開竅于耳，主骨生髓，耳失所養(yǎng)，髓海空虛則耳鳴，頭暈；陰虛則熱，故可見五心煩熱；腰為腎之府，脾氣虛，不能運化水谷精微榮養(yǎng)四肢肌肉則乏力；脈多細數(shù)或細弦，舌淡紅，苔白厚或黃膩為陰虛兼有濕熱之象。 治法：滋腎健脾，清熱利濕。 處方：滋陰益腎湯( 腎炎3號方) 組成：生地黃15克、山茱萸12克、豬苓15克、茯苓12克、澤瀉12克、旱蓮草 12克、牡丹皮9克、懷牛膝12克、桑寄生15克、白茅根30克、益母草30克、黃芪30克、石葦15克 方解：方中生地黃、山茱萸、懷牛膝、桑寄生、旱蓮草滋補肝腎之陰，滋陰而不助濕，且早蓮草又可涼血止血，山茱萸澀精利尿，桑寄生、懷牛膝利小便，利腰膝，養(yǎng)血滋陰，平補肝腎精血，以治其本。黃芪補脾益氣，建中促運，茯苓、澤瀉、豬苓健脾益氣，淡滲利濕，石葦、白茅根清熱解毒，利濕通淋，共同開通水道，使水邪外排。丹皮、益母草活血利尿。全方共奏滋腎健脾，利濕清熱，益 氣化瘀之功。 化裁：如尿蛋白較多，乏力明顯，可增加黃芪用量、加芡實以補氣攝精；若潛血≥++，五心煩熱較著者，可加白芍、槐米、小薊等，以清熱益陰、涼血止血。 浮腫較重，尿少時加車前子、大腹皮清熱利濕，行氣利水；小便澀痛、灼熱、腰 痛、少腹脹滿者加滑石、金錢草。 ②脾腎氣虛，濕邪較著 主癥：脈多濡緩或沉弦，舌苔白而厚膩，伴有小便不利，氣短懶言，水腫較明顯，食納減少，乏力。 亞癥：脘腹脹滿，便溏，面色萎黃或咣白，腰酸困。 分析：各種腎臟病日久不愈，耗傷正氣，病至脾腎。脾氣虧虛，運化失常則納少，水濕不運，偏滲皮下，四肢可見水腫；腎氣虧虛，統(tǒng)攝無權，則精微物質(zhì)下漏，尿檢可見大量蛋白尿；腎氣虛，膀胱氣化不利，則尿少不利。氣短懶言、乏力皆為脾腎氣虛的表現(xiàn)，氣虛濕郁則脈多濡緩或沉弦，舌苔白而厚膩。 治法：滋陰益腎，益氣健脾，滲濕利水。 處方：補腎健脾化濁湯( 腎病甲方) 組成：豬苓15克、茯苓15克、澤瀉15克白術15克、桂枝6克、黃芪40克、黨參15克、車前子15克、石葦15克 方解：方中黨參、白術健脾益氣，合茯苓淡滲利水。黃芪、黨參補脾氣，利尿消腫，桂枝通陽化氣利水，合茯苓通利膀胱，使水濕從小便而去。石葦、車前子清熱利濕消腫，全方共奏健脾滲濕，利水之效。 化裁：浮腫甚者，小便不利，加大腹皮、蓽澄茄；手足不溫，惡寒較著者，加制附子、桂枝，脘腹脹滿，納差者加砂仁、厚樸。尿中隱血++以上，持續(xù)不消 者加炒蒲黃、三七、仙鶴草。尿中蛋白++以上，經(jīng)久不消者，加大黃芪、石葦用量。 腎功能不全失代償期、衰竭期以及尿毒癥期，患者腎脾陽虛，水濕、濁毒、邪熱、瘀血相兼存在，形成虛實夾雜，寒熱錯雜之勢，根據(jù)正虛邪實的不同，杜老此期分為以下三型辨證： ③濕濁內(nèi)郁，壅滯三焦 主癥：頭昏乏力，惡心嘔吐，脘腹脹悶，小便不利，面色萎黃少華，脈沉弦， 舌淡紅苔白厚或黃濁膩。 亞癥：氣短乏力，口苦，惡寒，大便利而不暢，臨床表現(xiàn)癥狀不明顯而實驗室檢查結果符合腎功能衰竭者。 分析：慢性腎衰繼續(xù)發(fā)展，腎脾虧虛漸著，失于運化，水谷不能化為精微物質(zhì)，反聚為痰濕，腎司二便，氣化失常，則小便不利；體內(nèi)水濕郁久化熱，水濕濁熱泛濫壅滯，三焦氣機不利，升降機能紊亂，可見惡心嘔吐、脘腹脹悶；頭昏 乏力、氣短為一派氣虛之象，氣虛濕盛或濕熱內(nèi)盛則見舌淡紅苔白厚或黃濁膩。 治法：疏利三焦，化濕降濁，交通上下，救扶腎氣。 處方：疏利降濁湯 組成：柴胡12克、炒黃芩10克、黨參12克、生姜6克、姜半夏10克、豬苓20克、澤瀉15克、茯苓15克、白術12克、桂枝6克、大黃8克、制附片9 克、懷牛膝15克、生地12克 用法：附片加清水煎半小時，再入余藥同煎，每次文火煮半小時，大黃后下，濾汁混勻分兩次服。病重者可日服一劑半，分三次服之。 方解：疏利降濁湯是柴苓湯和大黃附子湯化裁而成。該方用于治療慢性腎衰 發(fā)展中形成的邪盛正虛，寒熱錯雜之勢。方中小柴胡湯疏調(diào)三焦氣機，五苓散利水滲濕，溫陽化氣，大黃附子湯溫陽泄?jié)嵬ū?。柴胡清解透達少陽三焦之邪，并能疏泄氣機之郁滯，黃芩，清熱解毒燥濕，與柴胡相伍能清泄三焦?jié)駸帷＝胂脑餄窕?，降逆止嘔。生姜散寒和中止嘔，為“ 嘔家之圣藥"，與半夏相伍，更增和胃降逆之力。黨參味甘性平，功能補中，益氣，生津，扶正驅邪。茯苓性味甘淡平，有滲濕利水，益胃和脾，寧心安神之功效。白術健脾益氣，燥濕利水，二藥共同起到健脾益氣，利水滲濕之效。豬苓淡滲，利水作用平和，澤瀉入下焦通利水道，桂枝溫陽化氣以助利水，走而不守，使水濕之邪從小便而去。方中附子 溫腎扶陽利水，懷牛膝既可加強附子溫陽作用，又可引水下行。大黃性昧苦寒，直 入胃腸：泄熱降濁，通腹瀉下。諸藥并用，可疏利三焦，溫陽健脾益腎，利水燥 濕，降逆止嘔。 化裁：患者兼有中焦虛寒，便溏者，去方中大黃，黃芩，將生姜易為干姜。干姜辛溫味厚，擅入中焦，溫脾助陽，散寒勝濕，降逆止嘔；惡心嘔吐明顯者，加砂仁、厚樸；無惡心嘔吐，則去姜半夏；若陽虛癥狀不顯者，可去附子、桂枝，改為懷牛膝、川續(xù)斷甘平益腎；若濕熱明顯者，土茯苓，六月雪以健脾清熱利濕； 陰虛血躁，有出血之勢，可去方中桂枝、制附片，或加三七、槐米以涼血止血；氣虛明顯者，加黃芪，將黨參易為西洋參；血瘀明顯者，常配伍丹參，川芎，牛膝等。肝陰虧虛，陰不潛陽，至肝陽上亢者，加天麻、鉤藤、炒草決明；大便秘結，腹脹較甚，加萊菔子、檳榔、虎杖：血虛明顯者可酌情加用枸杞、當歸； 水腫明顯者車前子或車前草清熱利濕。結合臨床實驗室檢查，若存在高尿酸血癥、 高血壓者，則辨證加有降尿酸作用和降血壓的中藥；慢性腎衰日久，陽損及陰，兼方中滲利魁伐之品傷陰，加生地，滋腎養(yǎng)陰，滋水涵木，又不甚滋膩，恰合此病機。 ④脾腎陽虛，水濕泛濫，濁毒內(nèi)壅 主癥：頭暈目眩，惡心嘔吐，顏面四肢浮腫，甚至全身腫脹，惡寒怯冷，手足逆冷，小便不利，大便稀溏，面色晦暗，舌淡胖嫩，苔白或黃而潤澤，脈沉細。 亞癥：心悸氣短，微喘，出冷汗，唇甲色淡白，背部惡寒，大便秘結，小便利而不爽，鼻衄，齒衄。 分析：該證多為水腫，癃閉遷延日久，傷及腎臟。腎脾陽虛，氣化無權，聚水為病，腎關開闔不利，不能藏精泄?jié)幔浩㈥柼澨摚\化、升清功能失常，水谷 不化，反聚而變生痰濕濁邪。濁邪內(nèi)蘊，壅滯三焦，氣機升降失常，則尿少、尿閉，惡心嘔吐。水谷精微失于運化、升清，四肢頭面不能得到濡養(yǎng)，則面黃體倦 乏力，頭暈耳鳴。濁邪郁久化熱，濁盛化毒，上干清府，則神昏、抽搐、吐衄等。 治法：溫陽利水，清熱泄?jié)幔确瞿I氣，恢復腎功。 處方：溫陽扶腎降濁湯 組成：茯苓15克、白術12克、制附片9克白芍12克、西洋參6克、黃連4．5克、蘇葉9克、豬苓15克、澤瀉15克、生姜12克 用法：附片加清水煎半小時，再入余藥同煎二次，每次文火煮半小時，濾汁混勻分兩次服。病重者可日服一劑半，分三次服之。 方解：本方是以經(jīng)方真武湯和連蘇飲化裁而來的。方中用真武湯溫陽利水，連蘇飲降濁和中，正符合該證病機。制附片辛熱，溫腎壯陽，補火暖土，腎脾雙顧，力宏效捷，當為首選；豬苓、澤瀉甘淡滲濕利水。西洋參益肺陰，清虛火，生津止渴，有氣陰雙補之效。白術、茯苓健脾燥濕，益氣扶正，以助中焦之健運。川黃連清熱燥濕，苦寒以降上沖之濁邪，蘇葉味甘辛而氣芳香，有行氣寬中，和胃止嘔之能，二藥一升一降，以理脾胃升降之機，白芍酸苦斂陰和陽，而利小便；生姜溫中和胃止嘔，既助附子溫陽，又伍滲利藥以溫散寒濕。合則有溫陽利水滲濕，補氣益陰，和中降濁之效。 化裁：溫陽扶腎降濁湯應用于以陽虛為主的證型，其功能為溫補腎脾，降泄?jié)嵝?。若陽虛明顯，加仙靈脾，鹿銜草；全身水腫，凌心犯肺，氣短而喘，加葶藶子、大腹皮；鼻衄、齒衄者，加槐花、仙鶴草；惡心嘔吐明顯，服用上方無好轉者，可加砂仁、陳皮、干姜；便溏者加慧苡仁，干姜；瘀血明顯者加桃仁，川牛膝；皮膚瘙癢者，加紫蘇葉、防風、白蒺藜等；心悸氣短，四肢厥逆，面部或其他部位皮膚汗出后有白色沉積如霜者，為危侯，西洋參可用8—10克，加干姜。 ⑤脾腎陽虛，瘀濁壅滯三焦 主癥：氣短乏力，脘腹脹滿，惡心嘔吐，食欲不振，小便不利，大便溏稀，胸脅脹悶，腰痛較著，面色晦暗，舌淡暗紫，或舌面有紫斑、紫紋，苔白膩或灰 黃厚膩，脈沉細緩。 亞癥：顏面及四肢浮腫，甚至全身浮腫，頭重如裹，肢體肌肉疼痛，口干不 喜飲，唇甲色淡，手足不溫。 分析：慢性腎衰后期，正虛、邪盛二者均較著。脾氣虧虛至極，中氣下陷，水濕內(nèi)盛，氣短乏力，大便溏??；腎陽虧虛，不能溫煦四肢，不能化氣利水，則見小便不利，浮腫明顯；陽虛濕阻，日久氣滯血瘀，三焦氣機不利，升降失常，而形成關格，癥見脘腹脹滿，惡心嘔吐，食欲不振；色晦暗，舌淡暗紫，或舌面有紫斑、紫紋為瘀血內(nèi)阻之象；苔白膩或灰黃厚膩，脈沉細緩則為體內(nèi)濕盛或濕熱內(nèi)郁之象。 治法：益氣健脾，化瘀利濕，降濁和中，疏利三焦。 處方：化瘀降濁復腎湯(扶腎3號方) 組成：柴胡12克、炒黃芩10克、黨參12克、生姜6克、姜半夏10克、豬 苓20克、澤瀉15克、茯苓15克、白術12克、大黃8克、制附片9克、懷牛膝 15克、丹參15克、川芎12克、莪術12克 用法：附片加清水煎半小時，再入余藥同煎二次，每次文火煮半小時，大黃后下，濾汁混勻分兩次服。病重者可日服一劑半，分三次服之。 方解：本方證由脾腎陽虛，瘀濁壅滯三焦所致。方中柴胡清解透達少陽三焦之邪，并能疏泄氣機之郁滯，黃芩，清熱解毒燥濕，茯苓有滲濕利水，益胃和脾，寧心安神之功效，白術健脾益氣，燥濕利水，豬苓淡滲，利水作用平和，澤瀉入 下焦通利水道，桂枝既能溫陽化氣以助利水，走而不守，使水濕之邪從小便而去。 諸藥共同起到健脾益氣，利水滲濕之效，助柴胡清利三焦之邪，姜半夏、生姜降逆止嘔。黨參味甘性平，功能補中，益氣，生津，附子溫腎扶陽利水，扶正驅邪。懷牛膝既可加強附子溫陽作用，又可引水下行，與丹參、川芎活血化瘀，痛徹上下，無處不到。莪術破血逐瘀，用于瘀血日久，瘸瘕積聚。大黃性味苦寒，直入胃腸，泄熱降濁，通腹瀉下，兼能活血化瘀。諸藥并用，可益氣健脾，化瘀利濕，降濁和中，疏利三焦。 化裁：惡心嘔吐者加砂仁、干姜；全身水腫明顯，尿少者加車前子、葶藶子、大腹皮，便溏者，日三次以上，加薏苡仁，干姜，去大黃；有齒衄、鼻衄者加三七，生蒲黃。 【驗案分析】 1. 慢性腎衰(失代償期) 譚某，男，23歲。病歷號：981163?；颊咭?周前視物不清而就診于西安交大二附院，查腎功：肌酐428um 01／1。予“ 倍他樂克，腦血清，知柏地黃丸復方地 巴唑氫氯噻嗪” 等口服，并服用中藥治療。一周前，患者無明顯誘因出現(xiàn)惡心嘔 吐，口干苦，頭昏頭痛。2005年7月15日初診，查頭昏頭痛，眩暈，口干多飲，惡心嘔吐，乏力，雙下肢輕腫，尿不利，大便尚調(diào)，舌淡紅苔薄黃，脈沉弦滑。 實驗室檢查：腎功：肌酐476um 01／1尿素氮26．1mm01／1二氧化碳結合17．5mm01／1。尿常規(guī)：蛋白+2潛血一，血常規(guī)示：RBC3．29× 10圪H b 1009／1。血壓150／110mm H g。辨病屬關格，證屬濕熱濁邪內(nèi)盛犯及三焦，氣機紊亂，升降失司，清濁相干，肝失疏泄，肝陽妄動上亢，濁邪難以下泄。治宜益腎降濁，疏利三焦，予疏利降濁湯，日一劑，水煎服，早晚分服。2周后復診，查腎功：肌酐373um 01／1尿素氮30．1mm01／1二氧化碳結合力17．3mm01／1?；颊哳^昏頭暈時作，視物模糊，納差，舌淡紅苔黃厚膩，脈細數(shù)。患者仍存在三焦樞機不利，肝陽上亢之證，處方：疏利降濁湯，日一劑半，水煎服，早中晚分服。1周后三診時，查患者無明顯不適。實驗室檢查：肌酐337um ol ／l 尿素氮12．8mmol ／1二氧化碳結合力18．1mm01／l 。守法服用藥物治療，有時隨證出入加減。隨診1年后，復查腎功能：肌酐153um ol ／1尿素氮10．1mmol ／1二氧化碳結合力23．3mm01／l 。 按：該患者正值青年，氣血旺盛，處于慢性腎衰失代償期，病機特點濕熱濁 邪內(nèi)盛犯及三焦，氣機紊亂，升降失司，清濁相干，肝失疏泄，肝陽妄動上亢，濁邪難以下泄。邪盛為矛盾的主要方面，而正氣未衰。治療當疏利三焦，化濕降濁為主，兼以益腎。病案中發(fā)現(xiàn)患者貧血糾正不明顯，因滋補養(yǎng)血類藥物太過滋 膩，礙胃運，而體內(nèi)濕濁頑固，正所謂“ 濕性纏綿"，非短期內(nèi)所能解決，因此后 期的治療中應用促紅細胞生成素以及葉酸、鐵劑等以糾正貧血。 2. 慢性腎衰Ⅳ期( 尿毒癥期) 高某，女，33歲。病歷號：981154。患者于2年前因貧血四處求醫(yī)無效，2 月前，患者出現(xiàn)惡心嘔吐，腹脹，就診于當?shù)蒯t(yī)院，查腎功：肌酐484umol ／1尿 素氮18．9mm01／1，血常規(guī)示：重度貧血。尿常規(guī)：蛋白+2潛血+2。查患者乏力，心慌，氣短，胸脅脹痛，腰痛，惡心嘔吐，腹脹，腿抽筋，夜尿多，大便干燥。舌淡紅有瘀斑，苔薄白，脈沉細數(shù)。實驗室檢查：腎功：肌酐776um 01／1尿素氮28．7mm01／l 二氧化碳結合力16．7mm01／l 。尿常規(guī)：蛋白+2潛血一，血常規(guī)示lRBC2．0× l O H b 659／l ，電解質(zhì)Ca2+O ．2501／1 k+2．8401／1。病屬關格，證屬腎脾氣血陰陽俱不足，三焦樞機不利。治擬調(diào)中養(yǎng)胃，降濁止嘔，處方：太子參12克、姜半夏10克、黃連4克、蘇葉10克、連翹12克、陳皮10克、砂仁6克、白蔻 6克、黃芪40克、云苓15克、白術12克、制附子6克、女貞子12克、當歸15克、柴胡12克、炒黃芩l O 克日一劑，水煎服，早晚分服。2周后二診時，患者無明顯不適，舌淡苔薄黃，脈弦細。腎功：肌酐517um 01／l 尿素氮20．2mm01／1?；颊卟∏橼呄?br>平穩(wěn)，擬上方加三七4克，腎茶15克，蟬花15克，煎服法同上?；颊叻蒙戏? 月后，復查腎功：肌酐432um ol ／1尿素氮18．2mm01／1二氧化碳結合力17．8mm01／l 。尿常規(guī)：蛋白+-潛血一，血常規(guī)示：RBC2．0× 10Hb609／1，電解質(zhì)Ca2+O ．49ol ／l 。守法服用，并隨證化裁。一年后復診時查腎功能：肌酐212um 01／1尿素氮12．0mm01／l 二氧化碳結合力21．8mm01／1。 按：慢性腎衰終末期，患者陰陽虛損至極，體內(nèi)瘀血、水濕、痰濁膠結，病情虛實夾雜，寒熱錯雜，病及三焦時可出現(xiàn)急癥：三焦氣化失常?！端貑枴?六微旨大論》言“ 非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。"治療當遵循“ 標急先治標，本急先治本” 的原則，并時時顧正。治宜恢復三焦氣機升降，調(diào)中養(yǎng)胃，降濁止嘔，這樣才能攝納飲食水谷及藥物。 3．慢性腎衰Ⅳ期( 尿毒癥期) 劉某，男，75歲，干部，病例號：990763。1999年5月13日初診：患高血壓20年，發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)檢驗異常及慢性腎功能衰竭一年多。一年多以前自感乏力，顏面及下肢浮腫，腰酸，經(jīng)醫(yī)院檢查，腎功能輕度損傷，尿中見蛋白及潛血，給予西醫(yī)對癥治療浮腫消退，即未予介意。至1999年4月初病情加重，赴西安附屬醫(yī)院及省醫(yī)院診治，血肌酐已升至727．65，貧血明顯，尿常規(guī)檢查：蛋白++，潛血+++，惡心嘔吐，少食。診斷：慢性腎功能衰竭尿毒癥期。給予血液透析及對癥治療月余，除血肌酐略降外，病無明顯起色，動員其回家找中醫(yī)調(diào)治，乃返回咸陽來就診。查其少氣懶言，面色萎黃，唇甲色淡，面肢浮腫，腰痛腿軟，行動困難，手足發(fā)涼，惡寒，惡心嘔吐，納呆，小便不利，大便不干、但不暢利，脈弦細而弱，舌淡、苔白潤。屬中醫(yī)水腫日久并發(fā)關格重證，治擬益氣養(yǎng)血，補腎溫陽，疏利三焦，降濁升清，消補兼施。處方：西洋參5克，黃芪40克，枸杞12克，制附片10克，炒白術12克，茯苓15克，炙甘草4克，懷牛膝15克，仙靈脾15克，柴胡12克，炒黃芩8克，生姜3片，砂仁10克，豬苓15克，虎杖12克，14劑，清水煎，每日一劑，分3次服；蟲草健腎寶膠囊每日3次，每次服3粒。隨訪1年，患者臨床癥狀消失，未在行血液透析治療，腎功能好轉。 按：本案病程遷移已久而成關格重癥。此時臟腑虧損已極，腎脾陽虧虛。血 液透析緩解了一些急癥，患者現(xiàn)下存在氣、血、陰、陽俱虛，以腎脾陽虛、血虛 為甚，兼有水濕郁滯三焦。方中以真武湯溫陽利水，仙靈脾助真武湯增強溫補腎陽，懷牛膝既可加強附子溫陽作用，又可引水下行。西洋參、黃芪大補元氣，柴胡、黃芩疏泄三焦。砂仁辛溫，化濕行氣開胃，生姜散寒和中止嘔，助砂仁溫化中焦寒濕。豬苓淡滲利水而不傷陰，虎杖則有瀉下排毒之效。該患者無濕熱內(nèi)阻證，因此溫陽扶腎降濁湯減去連蘇飲。本證病情錯綜復雜，虛實夾雜，因此杜老強調(diào)，藥物選擇須滋而不膩，補而不滯，涼而不寒，溫而不烈，一藥多效，以平為期。 4. 慢性腎衰Ⅱ期( 失代償期) 王某，男，30歲，病歷號：980082?；颊?年半前因顏面浮腫就診于當?shù)乜h醫(yī)院，查尿常規(guī)：蛋白+3潛血+3。診斷為慢性腎炎，予中西醫(yī)治療，效欠佳。3 月前于西安交大附屬醫(yī)院住院治療，行腎穿刺活檢，診斷為IgA腎病(Ⅳ級IgAM型)。予強的松及環(huán)磷酰胺治療，病情好轉不明顯。于1996年4月初診：查患者頭昏乏力，腰酸困痛，雙下肢水腫，手足心熱，尿黃而赤，大便干燥，脈沉細弦，舌淡紅苔薄黃。實驗室檢查：腎功：肌酐195．5um 01／1尿素氮11mm01／l 。尿常規(guī)：蛋白+3潛血+3。24小時尿蛋白定量8．34克。西醫(yī)診斷：IgA腎?、艏壓喜⒙阅I衰(失代償期)，辨病屬水腫，證屬肝腎陰虧，脾氣虧虛，濕熱內(nèi)蘊。治擬益腎降濁，清利濕熱，兼以健脾益氣。處方：生地黃12克，山茱萸15克，山藥20克，澤 瀉12克，云苓15克，白術12克，豬苓20克，車前草15克，黃芪40克，柴胡12克，懷牛膝12克，白茅根30克，生益母草30克，石葦15克，日一劑，水煎服，早晚分服。 1周后二診時，患者二便通利，精神狀態(tài)好轉。實驗室檢查：腎功：肌酐135．5um 01／1尿素氮7．9mm01／1，較前降低。守法服用，有時隨證出入加減。1997年3月12日 復診時臨床癥狀消失，實驗室檢查結果正常。 按：此病例患者水腫日久，邪戀傷正，肝腎陰虧，脾氣虛損，濕熱內(nèi)郁。因此治療當標本并治。方中生地黃、山茱萸、山藥、懷牛膝滋補腎陰，茯苓、白術、澤瀉、豬苓健脾益氣，淡滲利濕，車前草、石葦清熱解毒利濕，瀉下通便。大劑 量黃芪有補脾利水，降蛋白尿之效。生益母草活血利水。濕熱郁久影響氣機升降， 氣化受阻，一味柴胡疏肝解郁之外，又能調(diào)暢三焦氣機，兼能和解退熱。 5. 慢性腎衰I期( 代償期) 徐某，男，48歲，病歷號：980648?；颊遧 O 余年前發(fā)現(xiàn)水腫，腰痛，多次尿 陜西中醫(yī)學院2012屆碩士學位論文 檢：蛋白+++，診斷為腎病綜合癥，于我院門診間斷性服用中藥。半年前發(fā)現(xiàn)腎功 能受損，因無明顯不適，未引起重視。近日因勞累后癥狀明顯，復來就診。查患 者咽痛，腰困乏力，雙下肢浮腫，食納較差，腸鳴轆轆，大便稀溏，日3次，尿 利，尿量較前減少。舌紅，苔薄黃，脈沉滑?；炇覚z查：血肌酐168um 01／1尿 素氮10．3mm01／1，尿常規(guī)：蛋白+2潛血+2。辨病為水腫，證屬腎脾氣虛，水濕內(nèi)蘊，郁久化熱，氣機升降失常。治擬健脾益氣，滲濕利水，疏理氣機。處方：柴胡15克，炒黃芩12克，姜半夏10克，茯苓15克，炒白術15克，玄參12克，金銀花20克，積雪草20克，腎茶15克，生地12克，黃芪45克，每日1劑半，水煎服，早晚分服。1周后復診，患者咽痛消失，余癥仍在，舌紅苔白中心灰黑，脈弦滑略細。處方：柴胡15克，炒黃芩12克，姜半夏10克，茯苓15克，炒白術15克，黨參12克，生地15克，黃芪55克，土茯苓15克，白蔻（后下）8克，蘇葉12克，陳皮10克，砂仁（后下）8克，澤瀉12克，生益母草25克，日1劑，水煎服。l 周后三診時，患者無明顯不適。舌淡紅暗，苔白厚膩，脈弦細。實驗室檢查：腎功能恢復正常，尿常規(guī)示：蛋白+2潛血+1。隨訪半年，患者腎功能一直正常。 按：本例患者按西醫(yī)分期標準屬慢性腎衰代償期。患者腎脾氣虛，水濕運化失常，郁久化熱，影響氣機升降。初診時，治療以五苓散加黃芪健脾益氣，滲濕 利水以治其本，小柴胡湯化裁以疏泄三焦，金銀花、積雪草、腎茶清熱解毒利濕，患者咽痛消失，但仍有脾胃氣機升降失常，二診時加白蔻、蘇葉、砂仁辛香理氣和胃，恢復氣機升降，去清熱藥防其苦寒傷脾。三診時效佳，說明藥中病機。 |
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