黃志煜 李暉 綜述 范云 審校

本研究受國(guó)家自然科學(xué)基金（No.81372263）資助

腫瘤的免疫治療已有200多年歷史，但一直未能成為主要的治療手段；近幾年，針對(duì)免疫檢驗(yàn)點(diǎn)（checkpoint）的單抗治療不斷在癌癥治療中取得突破性進(jìn)展，尤其在黑色素瘤、肺癌、腎癌及膀胱癌等多種腫瘤的治療中顯示出很好的療效，初步實(shí)現(xiàn)了利用免疫方法治療腫瘤的夢(mèng)想。其作用機(jī)理簡(jiǎn)述如下。一般情況下，T細(xì)胞的活化需要兩個(gè)信號(hào)[1]，T細(xì)胞的免疫應(yīng)答受到復(fù)雜的抑制信號(hào)（又稱為“免疫檢驗(yàn)點(diǎn)”）的調(diào)節(jié)，從而防止發(fā)生不可控制的免疫反應(yīng)甚至是自身免疫性疾病。細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4（cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4, CTLA-4）和程序性死亡分子1（programmeddeath-1, PD-1）表達(dá)在T細(xì)胞表面，同屬于抑制性共刺激分子，在免疫系統(tǒng)中扮演著類似“剎車”的角色[2]。CTLA-4可與T細(xì)胞表面的活化共刺激分子CD28競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合配體CD80和CD86，在T細(xì)胞活化的早期發(fā)揮抑制作用（24 h-48 h內(nèi)）。因CTLA的配體（即CD80和CD86）只表達(dá)在抗原遞呈細(xì)胞上，而非腫瘤細(xì)胞表面，因此CTLA-4抑制T細(xì)胞活化發(fā)生在次級(jí)免疫器官（淋巴結(jié)）內(nèi)，而不是腫瘤微環(huán)境中。同時(shí)CTLA-4主要表達(dá)在CD4+ T細(xì)胞而非CD8+ T細(xì)胞，CTLA-4單抗的抗腫瘤作用可能是通過增強(qiáng)CD4+ T細(xì)胞間接促進(jìn)CD8+ T細(xì)胞的功能[3,4]。PD-1作為另一個(gè)關(guān)鍵的抑制性共刺激分子，其表達(dá)滯后于CTLA-4。PD-1的配體包括PD-1配體（PD-1 ligand, PD-L1)和PD-L2。PD-L1主要在免疫細(xì)胞（如腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞）和上皮細(xì)胞（如腫瘤細(xì)胞）上誘導(dǎo)性表達(dá)（如細(xì)胞因子干擾素γ的誘導(dǎo)），而PD-L2只在APC細(xì)胞上表達(dá)。因此，不同于CTLA-4的是，PD-1的配體PD-L1在腫瘤細(xì)胞及腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞上均有表達(dá)，而不是在抗原遞呈細(xì)胞上，因此PD-1/PD-L1抑制T細(xì)胞活化主要在腫瘤微環(huán)境中[5-7]。目前，在肺癌領(lǐng)域研究得比較多的免疫檢驗(yàn)點(diǎn)抑制劑有抗PD-1（nivolumab, pembrolizumab）和PD-L1單抗（MPDL3280A和MEDI-4736），這些藥物已經(jīng)在肺癌的某些領(lǐng)域取得成功，相關(guān)的臨床及基礎(chǔ)研究仍在如火如荼進(jìn)行中?，F(xiàn)將這方面研究情況綜述如下。

1 抗PD-1單抗的療效

抗PD-1單抗主要阻斷PD-1受體與它的配體PD-L1（B7-H1）和PD-L2（B7-DC）相結(jié)合，從而解除T細(xì)胞活性受抑制的狀態(tài)，促進(jìn)活化T細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的攻擊?？?/span>PD-1單抗的代表性藥物有Nivolumab和Pembrolizumab（MK-3475）。

Nivolumab是一種抗PD-1受體的人源化IgG4型單克隆抗體。I期劑量范圍擴(kuò)展的代列研究評(píng)估了Nivolumab在296例晚期實(shí)體瘤患者中的療效和安全性，其中非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）患者129例，54%的患者已接受過≥3線的抗腫瘤治療，患者隨機(jī)接受Nivolumab 1 mg/kg、3 mg/kg、10 mg/kg，三個(gè)劑量等級(jí)中的一個(gè)，每2周1次[8]。122例NSCLC患者可評(píng)價(jià)療效，緩解率（overall response rate, ORR）為17.1%，1年、2年和3年生存率分別為42%、24%、18%，總生存期（overallsurvival, OS）9.9個(gè)月[9]。進(jìn)一步分析顯示，在所有患者中，3 mg/kg劑量組ORR最高，達(dá)32%，OS最長(zhǎng)，為14.9個(gè)月，因此3 mg/kg被選為后續(xù)研究的標(biāo)準(zhǔn)劑量。鱗癌與非鱗癌患者的ORR分別為33%和12%，而兩組OS無明顯差異。在該研究中，42例患者用免疫組化方法檢測(cè)了治療前樣本中腫瘤細(xì)胞PD-L1的表達(dá)，PD-L1表達(dá)陽性患者的ORR明顯高于陰性者（36% vs 0%, P=0.006），初步提示腫瘤細(xì)胞PD-L1的表達(dá)可能與ORR存在相關(guān)性[16]。接下來的全球多中心、單臂II期臨床研究（CheckMate 063）評(píng)價(jià)了nivolumab治療晚期、經(jīng)治的肺鱗癌患者，共納入117例至少接受過二線化療后進(jìn)展的晚期患者，患者ORR為14.5%，中位至起效時(shí)間為3.3個(gè)月，中位療效維持時(shí)間為6.0個(gè)月[10]。在2015年美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)（American Society of Clinical Oncology, ASCO）會(huì)議上同時(shí)報(bào)告了多項(xiàng)nivolumab治療肺癌的臨床研究。針對(duì)鱗癌的III期隨機(jī)對(duì)照研究（Checkmate-017研究）共入組272例患者，在二、三線治療中比較nivolumab與多西他賽，nivolumab組的OS明顯好于化療組（9.2個(gè)月 vs 6.5個(gè)月，HR=0.59，P<0.001），無進(jìn)展生存時(shí)間（progression-free survival, PFS）（3.5個(gè)月vs 2.8個(gè)月，HR=0.62，P<0.001）和ORR（20% vs 9%，P=0.008,3）均有明顯提高，但PD-L1的表達(dá)與療效及預(yù)后均無明顯相關(guān)性[11]。Checkmate-057研究則在582例含鉑雙藥方案化療失敗的非鱗型NSCLC中進(jìn)行，同樣觀察到nivolumab組的OS及ORR均好于多西他賽；與Checkmate-017研究大相徑庭的是，在該研究中，PD-L1的表達(dá)能明顯預(yù)測(cè)nivolumab的療效，即使PD-L1的陽性表達(dá)在最低水平時(shí)（≥1%）[12]。日本學(xué)者報(bào)道了nivolumab治療亞裔患者的II期研究數(shù)據(jù)，111例晚期復(fù)發(fā)NSCLC患者中，鱗癌和非鱗癌患者的ORR分別為25.7%和19.7%[13]，其療效與歐美國(guó)家相似。同時(shí)報(bào)告的還有nivolumab一線治療晚期NSCLC的I期研究，入組52例鱗型及非鱗型NSCLC，ORR 21%，中位OS 98.3周，PD-L1表達(dá)陽性患者的ORR高于陰性者（31% vs 10%），但兩組OS未見差異[14]。在小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）的I期/II期研究中（CheckMate032），nivolumab聯(lián)合或不聯(lián)合ipilimumab（一種抗CTLA-4抗體）治療復(fù)發(fā)SCLC 86例，聯(lián)合組與單藥組的ORR分別為18.0%和17.4%，PD-L1的表達(dá)與療效無關(guān)[15]。至此，nivolumab在經(jīng)治晚期NSCLC（包括鱗癌及非鱗癌）中的療效均得到充分肯定；在晚期NSCLC的一線治療及復(fù)發(fā)SCLC的挽救治療中初步看到了療效。美國(guó)FDA已于2015年3月批準(zhǔn)nivolumab用于經(jīng)治的轉(zhuǎn)移性或晚期鱗型NSCLC。進(jìn)一步的研究及探索仍在繼續(xù)，如用于一線治療，與化療比較能否勝出？Nivolumab能否與其他治療手段及治療藥物聯(lián)合應(yīng)用？PD-L1的表達(dá)能否預(yù)測(cè)療效？如何聯(lián)合兩種免疫檢驗(yàn)點(diǎn)抑制劑等等。

Pembrolizumab（MK-3475），是另一種人源化IgG4-κ型單克隆抗體，高選擇性阻斷PD-1，其作用機(jī)理類似Nivolumab。I期研究（KEYNOTE-001）入選了495例局部晚期/晚期的NSCLC患者，初治101例患者，經(jīng)治患者394例；Pembrolizumab的治療方案為2 mg/kg或10 mg/kg，每3周，或10 mg/kg，每2周，分為研究組182例，驗(yàn)證組313例，用免疫組化方法檢測(cè)腫瘤細(xì)胞PD-L1的表達(dá)；結(jié)果顯示ORR 19.4%，初治及復(fù)治患者的ORR分別為24.8%和18.0%，mPFS 3.7個(gè)月，mOS 12.0個(gè)月[16]。PD-L1表達(dá)陽性患者的ORR 45.2%，mPFS 6.3個(gè)月，中位生存時(shí)間未達(dá)到，均明顯好于PD-L1表達(dá)陰性患者；結(jié)論認(rèn)為pembrolizumab在晚期NSCLC表現(xiàn)出明顯的抗腫瘤活性，PD-L1（+）能預(yù)測(cè)療效[17]。在2015年的ASCO會(huì)議上還報(bào)道了pPembrolizumab的一系列探索性研究。Pembrolizumab聯(lián)合含鉑兩藥方案一線治療IIIb期/IV期NSCLC（KEYNOTE-021 CohortA和C組），總共入組44例患者，Pembrolizumab分別聯(lián)合泰素+卡鉑及培美曲塞+卡鉑，ORR分別為30%和58%[18]。在KEYNOTE-021 CohortD組研究，初步評(píng)估了兩種免疫靶向藥物的聯(lián)合，Pembrolizumab聯(lián)合Ipilimumab治療晚期復(fù)發(fā)NSCLC，11例可評(píng)價(jià)療效的患者中，1例完全緩解（complete response, CR）（9%），5例（45%）PR，所有患者疾病穩(wěn)定≥6周，初步顯示聯(lián)合治療有很強(qiáng)的抗腫瘤活性，毒性可耐受[19]。一項(xiàng)小樣本研究針對(duì)無癥狀、未經(jīng)治療NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，用Pembrolizumab治療10例患者，顱腦病灶的ORR達(dá)44%[20]。Ott等[21]報(bào)道了KEYNOTE-028研究的初步結(jié)果，入選化療失敗的PD-L1（+）的廣泛期SCLC患者，目前有20例患者接受治療，ORR 35%，有效者療效持續(xù)時(shí)間已超過16周。這些小樣本研究為Pembrolizumab治療適應(yīng)癥的拓展打下了良好的基礎(chǔ)。目前正在開展的大型臨床研究有：II期/III期臨床研究（KEYNOTE-010）隨機(jī)比較Pembrolizumab與多西他塞二線治療晚期NSCLC；III期隨機(jī)對(duì)照研究（KEYNOTE-024, KEYNOTE-042）比較Pembrolizumab與含鉑雙藥化療一線治療PD-L1陽性的轉(zhuǎn)移性/晚期NSCLC患者。

2 抗PD-L1單抗的療效

MPDL3280A是人源化抗PDL-1的IgG4型抗體。I期研究入選277例不能治愈的各種晚期腫瘤患者接受MPDL3280A單藥治療，全組有175例患者可評(píng)價(jià)療效，其中，NSCLC 53例，有效率23%，mPFS 15周，吸煙亞組患者的有效率明顯高于非吸煙者（42% vs 10%）。檢測(cè)治療前樣本中腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（tumor infiltrating lymphocytes, TILs）的PD-L1表達(dá)，結(jié)果顯示，在NSCLC患者中，PD-L1表達(dá)3+患者與陰性患者的ORR分別為83%和20%（P=0.015）[22]。2015年ASCO會(huì)議上報(bào)道了一項(xiàng)II期隨機(jī)對(duì)照研究，比較MPDL3280A與多西他賽二、三線治療晚期NSCLC（POPLAR研究），287例患者入組，與化療相比，在腫瘤細(xì)胞或TILs的PD-L1陽性表達(dá)者，MPDL3280A明顯改善患者的ORR、PFS及OS，TILs 及腫瘤細(xì)胞的PD-L1陽性表達(dá)者更能從治療中獲益[23]。另一項(xiàng)I I期研究用MPDL3280A治療PD-L1（+）的IIIb期/IV期NSCLC（FIR研究），分為3個(gè)治療組，第1組為初治患者，第2組為二線及以上的無腦轉(zhuǎn)移患者，第3組為二線及以上的合并無癥狀腦轉(zhuǎn)移患者，共入組138例患者，114例可評(píng)價(jià)療效，初治及經(jīng)治患者均有良好療效，PD-L1（3+）患者有更高的ORR[24]。Horn等[25]報(bào)道的Ia期研究，入選88例復(fù)發(fā)晚期NSCLC患者，同樣證明PD-L1（3+）患者的ORR明顯高于其他患者（45% vs 14%）。從MPDL3280A的相關(guān)研究不難發(fā)現(xiàn)，PD-L1陽性表達(dá)是預(yù)測(cè)緩解率的良好指標(biāo)，高表達(dá)患者（3+）的有效率可高達(dá)45%-83%[23-25]。MPDL3280A的相關(guān)后續(xù)研究基本定位在PD-L1陽性表達(dá)患者，目前有多項(xiàng)II期、III期臨床試驗(yàn)仍在進(jìn)行中。

MEDI-4736是另一個(gè)IgG1-k型抗PD-L1單抗。2014年ASCO會(huì)議上報(bào)道了其治療多種腫瘤的I期臨床研究，共有346例晚期腫瘤患者參加了擴(kuò)展性臨床研究，其中NSCLC患者143例，在多種瘤種觀察到療效[26]。2015年ASCO會(huì)議報(bào)道了MEDI-4736治療經(jīng)治晚期NSCLC患者198例，非鱗癌116例，鱗癌82例，MEDI-4736劑量10 mg/kg，每2周1次，149例可評(píng)價(jià)療效，ORR 14%，療效持久，PD-L1陽性患者ORR 23%，鱗癌患者的ORR高于非鱗癌（21% vs 10%）[27]。其他的一些抗PD-L1單抗，如Avelumab（MSB0010718C）亦在NSCLC的治療中嶄露頭角[28]。這些研究結(jié)果提示抗PD-L1單抗治療晚期NSCLC療效明顯，耐受性良好，PD-L1（+）患者似乎有更好的治療效果。

綜上所述，在晚期、經(jīng)治NSCLC，無論是抗PD-1單抗還是抗PD-L1單抗均表現(xiàn)出不錯(cuò)的療效；與標(biāo)準(zhǔn)二線治療多西他賽相比，在不良反應(yīng)及療效上均體現(xiàn)了優(yōu)越性；各種單抗之間的療效差距不明顯（表1）；主要的差異體現(xiàn)在不同單抗對(duì)PD-L1表達(dá)的反應(yīng)性不一，需要進(jìn)一步深入研究。

3 抗PD-1/PD-L1單抗的不良反應(yīng)

Nivolumab的I期代列研究顯示全組患者藥物相關(guān)的不良事件（adverse events, AEs）總體發(fā)生率為41%，3級(jí)/4級(jí)藥物相關(guān)的AEs發(fā)生率為14%，主要包括：胃腸道反應(yīng)、肺炎、皮膚反應(yīng)等，其中3級(jí)/4級(jí)肺炎發(fā)生率為1%，有3例患者死于肺毒性（2例NSCLC，1例結(jié)腸癌）[8]。長(zhǎng)期安全性觀察顯示，肺癌組有3例（2%）患者出現(xiàn)治療相關(guān)死亡，均為藥物相關(guān)性肺炎[9]。在II期研究中觀察到17%患者發(fā)生3級(jí)/4級(jí)治療相關(guān)的AEs，包括乏力、肺炎和腹瀉；2例治療相關(guān)死亡，其中1例死于肺炎[10]。讓人欣慰的是從大樣本的III期隨機(jī)對(duì)照研究（Checkmate-017研究）中觀察到nivolumab安全性良好，與藥物相關(guān)的3度/4度AEs發(fā)生率僅為7%，無治療相關(guān)死亡[11]。從CheckMate 032研究中觀察到，如果將Nivolumab與Ipilimumab聯(lián)合，可能會(huì)有更高的AEs發(fā)生率[15]。同為抗PD-1單抗的Pembrolizumab（MK-3475），其不良反應(yīng)譜及發(fā)生率與Nivolumab類似，≥3度的AEs發(fā)生率為9.5%，其中肺炎發(fā)生率1.8%，1例肺炎（0.2%）患者死亡[16]?？?/span>PD-L1單抗MPDL3280A在I期研究中顯示有13%的患者出現(xiàn)3級(jí)/4級(jí)治療相關(guān)的AEs，主要是疲勞、腹瀉、高血糖、缺氧，肝酶升高等，未觀察到3級(jí)-5級(jí)的肺炎[22]。MEDI-4736的I期研究中，≥3度的AEs發(fā)生率僅為6%[27]。相比抗PD-1單抗，抗PD-L1單抗的耐受性似乎更好，這與其保留了PD-L2通路的活性有一定相關(guān)性?？v觀抗PD-1/PD-L1單抗的不良反應(yīng)，與單藥的標(biāo)準(zhǔn)二線化療多西他賽相比[11,12]，總體不良反應(yīng)發(fā)生率明顯下降；但不良反應(yīng)發(fā)生譜差異大，前者基本與免疫激活相關(guān)，所以在臨床應(yīng)用中需要仔細(xì)觀察，全程管理。

4 尋找預(yù)測(cè)療效的生物標(biāo)記物

PD-1及PD-L1抑制劑治療晚期NSCLC的有效率大約在20%左右，仍有80%左右的患者對(duì)治療耐受，因此，需要尋找可以預(yù)測(cè)療效的生物標(biāo)記物。PD-L1可在多種腫瘤中表達(dá)，據(jù)報(bào)道大約有27%-50%的肺癌患者表達(dá)PD-L1[29-30]，也是目前研究得最多的一種生物標(biāo)記物。PD-L1是個(gè)潛在的理想的預(yù)測(cè)因子嗎？從現(xiàn)有的研究結(jié)果來看，情形頗為復(fù)雜。首先從機(jī)理上看，PD-L1的表達(dá)并不局限于癌細(xì)胞，也可表達(dá)在腫瘤相關(guān)的巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和活化的T細(xì)胞中[31]；而且PD-L1的表達(dá)在整個(gè)疾病過程中會(huì)有波動(dòng)，可隨時(shí)間變化，也可受既往治療及其他因素誘導(dǎo)，是一種動(dòng)態(tài)的生物標(biāo)記物；第二：不少研究顯示PD-L1（+）可預(yù)測(cè)PD-1及PD-L1類藥物的近期療效[8,17,22-25,27]，但僅有少數(shù)研究結(jié)果顯示能預(yù)測(cè)生存獲益[17,22]；第三，PD-L1 表達(dá)（-）患者對(duì)這類藥物也有效[10,12]；第四，PD-L1的預(yù)測(cè)價(jià)值在各種PD-1/PD-L1類抑制劑中并不一致[8,10,20-23,25]；第五，從檢測(cè)的角度來分析，目前有關(guān)PD-L1的檢測(cè)仍存在不少問題。首先各個(gè)臨床研究在檢測(cè)PD-L1的表達(dá)時(shí)，所采用的方法及抗體并不統(tǒng)一；其次選用的觀察對(duì)象亦有差異，有的研究?jī)H觀察腫瘤細(xì)胞的PD-L1表達(dá)[16,17]，有的研究還檢測(cè)腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞的PD-L1表達(dá)[22,23]；最后，各個(gè)研究PD-L1陽性定義的界值（cut-off值）不統(tǒng)一。綜上所述，不難發(fā)現(xiàn)目前對(duì)PD-L1表達(dá)狀態(tài)的檢測(cè)還不成熟，幾種不同的檢測(cè)技術(shù)和分析方法仍在發(fā)展中；所以，迫切需要建立標(biāo)準(zhǔn)化的PD-L1檢測(cè)技術(shù)及判讀標(biāo)準(zhǔn)。未來研究方向是尋找其他潛在的預(yù)測(cè)療效的生物標(biāo)記物，如基因錯(cuò)配修復(fù)狀態(tài)、腫瘤樣本中CD8+的T細(xì)胞表達(dá)和細(xì)胞因子等[32]。有學(xué)者提出在腫瘤微環(huán)境中存在三種免疫細(xì)胞浸潤(rùn)情況，不同情況采用PD-1/PD-L1單抗治療可能會(huì)產(chǎn)生不同的結(jié)果：很少甚至沒有免疫細(xì)胞浸潤(rùn)；有免疫細(xì)胞浸潤(rùn)但PD-L1的表達(dá)量較低；有免疫細(xì)胞浸潤(rùn)但被腫瘤細(xì)胞通過各種機(jī)制誘導(dǎo)無能（包括PD-L1的表達(dá)等）[22]?？偠灾?，單一的PD-L1的表達(dá)不能準(zhǔn)確評(píng)估動(dòng)態(tài)的免疫微環(huán)境，也無法根據(jù)PD-L1的cut-off值捕獲所有可能有效的患者，因此很難尋找到理想的預(yù)測(cè)療效的生物標(biāo)記物。盡管如此，通過PD-L1的檢測(cè)還是能夠篩選出更為有效的患者，所以，PD-L1仍然是現(xiàn)階段PD-1/PD–L1類藥物最有前景的預(yù)測(cè)療效的生物標(biāo)記物之一。

5 哪個(gè)靶點(diǎn)的藥物更好？

當(dāng)前免疫靶向治療的主要靶點(diǎn)有CTLA-4、PD-1和PD-L1，CTLA-4和PD-1在生物學(xué)功能上皆為抑制性受體,前者表達(dá)的部位是參與抗原初次反應(yīng)的T細(xì)胞（激活的CD8+ T細(xì)胞），后者為活化的T細(xì)胞、B細(xì)胞和NK細(xì)胞以及不同類型的腫瘤浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞。在黑色素瘤相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，抗PD-1抗體的療效要好于抗CTLA-4抗體[33]。在NSCLC，CTLA-4抗體單藥治療鮮有療效，而PD-1/PD-L1阻斷劑的單藥均表現(xiàn)出腫瘤活性。

PD-1有兩個(gè)配體，PD-L1和PD-L2；PD-L1有兩個(gè)受體PD-1和CD80（B7.1）。所以，盡管抗PD-1抗體和抗PD-L1抗體都作用于PD-1/PD-L1信號(hào)軸，但阻斷PD-1并不等同于阻斷PD-L1?？?/span>PD-1抗體能阻斷PD-1與PD-L1、PD-L2結(jié)合，卻不能阻斷PD-L1與CD80相互作用，而抗PD-L1抗體能阻斷PD-L1與PD-1、CD80結(jié)合，卻不能阻斷PD-1與PD-L2的結(jié)合[34]。目前從臨床研究中觀察到，PD-L1抗體似乎在不良反應(yīng)上更占優(yōu)勢(shì)。臨床前模型中已證實(shí)PD-1抗體與抗PD-L1抗體的聯(lián)合應(yīng)用比單用有更好的療效[35]。因此，PD-1抗體和抗PD-L1抗體在臨床療效和毒性上是否存在差異，兩者的聯(lián)合是否具有現(xiàn)實(shí)意義均有待臨床試驗(yàn)證實(shí)。

6 最合適的治療人群

Nivolumab目前的治療適應(yīng)癥是鱗型NSCLC。有趣的是，一些研究還觀察到吸煙是影響PD-1/PD-L1抗體療效的一個(gè)因素[22,36]。絕大多數(shù)鱗型NSCLC都有長(zhǎng)期的吸煙史，是否吸煙導(dǎo)致的肺癌對(duì)免疫治療反應(yīng)更好？如何解釋這種現(xiàn)象？目前有研究認(rèn)為吸煙患者基因突變多且復(fù)雜，而基因突變數(shù)目越多，免疫細(xì)胞識(shí)別腫瘤細(xì)胞的可能性越大，免疫治療效果可能更好[37-39]。但這種理論并不能解釋所有現(xiàn)象，如一些免疫檢驗(yàn)點(diǎn)抑制劑在不同病理亞型并未見療效差異；免疫檢驗(yàn)點(diǎn)抑制劑只對(duì)少部分患者有效，即使是吸煙的鱗癌患者。因此，如何從病理亞型、分子標(biāo)記物、臨床及基因特征選擇最合適的治療人群值得進(jìn)一步探索。

7 驅(qū)動(dòng)基因與PD-L1之間的相關(guān)性

肺腺癌約64%存在驅(qū)動(dòng)基因[40]。有關(guān)EGFR突變與PD-L1表達(dá)的相關(guān)性，不同的研究得出不一致的結(jié)果。Akbay等[41]報(bào)道在EGFR驅(qū)動(dòng)的小鼠肺癌和人類NSCLC細(xì)胞系模型，EGFR信號(hào)通路活化和PD-L1、PD-1和CTLA-4的上調(diào)相關(guān)。相應(yīng)地，多個(gè)研究者[42-44]報(bào)告EGFR活性突變患者存在PD-L1的高表達(dá)。與此相反，也有研究[45]顯示PD-L1的表達(dá)與驅(qū)動(dòng)基因的表達(dá)無明顯關(guān)聯(lián)。還有研究顯示在EGFR突變及ALK（+）患者，PD-L1表達(dá)高低在治療前后會(huì)有動(dòng)態(tài)變化[46]。進(jìn)一步的基礎(chǔ)研究報(bào)道，EGFR可能通過p-ERK1/2/p-c-Jun通路活化上調(diào)PD-L1表達(dá)，EGFR TKI不僅能直接抑制腫瘤細(xì)胞的活性，還能通過下調(diào)PD-L1的表達(dá)間接增強(qiáng)機(jī)體的抗腫瘤免疫，故研究者認(rèn)為PD-1/PD-L1抗體可能是EGFR-TKI敏感突變患者，尤其是獲得性耐藥患者的治療方向[47]。同時(shí)，也有研究[43]探索K-RAS等突變基因與PD-L1表達(dá)之間的關(guān)聯(lián)性。最近有研究[48]報(bào)道肺癌的基因組景觀將影響抗PD-1治療的療效。因此，如何將靶向藥物與免疫檢驗(yàn)點(diǎn)抑制劑進(jìn)行有機(jī)結(jié)合將是非常有意義的研究領(lǐng)域。

8 展望未來

雖然目前CTLA-4和PD-1/PD-L1的單抗在臨床上受到格外關(guān)注，但篩選另外新的免疫檢驗(yàn)點(diǎn)并進(jìn)行阻斷可能會(huì)在臨床上表現(xiàn)出更好療效。一方面很多免疫抑制檢驗(yàn)點(diǎn)在腫瘤細(xì)胞中與PD-1/PD-L1共表達(dá)，另一方面，免疫抑制檢驗(yàn)點(diǎn)的聯(lián)合阻斷中可供選擇的目標(biāo)增多有利于篩選出最佳組合從而達(dá)到最佳效果。我們將介紹一些已經(jīng)進(jìn)入臨床試驗(yàn)或者即將進(jìn)入臨床試驗(yàn)的下一代免疫抑制檢驗(yàn)點(diǎn)的分子靶點(diǎn)：淋巴細(xì)胞活化基因3（LAG-3）是表達(dá)在活化T細(xì)胞、NK細(xì)胞及B細(xì)胞上的免疫抑制檢驗(yàn)點(diǎn)分子[49-51]。目前已知的唯一配體是MHC-II分子。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明LAG-3單抗可以抑制腫瘤微環(huán)境中的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg細(xì)胞）的活性[52]，從而恢復(fù)機(jī)體抗腫瘤免疫活性。目前已有1個(gè)LAG-3單抗進(jìn)入I期臨床實(shí)驗(yàn)（臨床實(shí)驗(yàn)：NCT01968109）。NK細(xì)胞作為固有免疫細(xì)胞，直接可與腫瘤細(xì)胞表面的MHC-I分子結(jié)合發(fā)揮殺傷腫瘤細(xì)胞的作用。NK細(xì)胞表面存在殺傷抑制受體（KIRs，可抑制NK細(xì)胞的殺傷作用），在腫瘤微環(huán)境中可能會(huì)被誘導(dǎo)表達(dá)，從而抑制NK細(xì)胞的殺傷功能。因此，KIRs也被認(rèn)為是免疫抑制檢驗(yàn)點(diǎn)，通過阻斷其信號(hào)可增強(qiáng)NK細(xì)胞的殺傷腫瘤的功能[53]。目前已有針對(duì)KIRs單抗進(jìn)入臨床實(shí)驗(yàn)（lirilumab單抗治療急性粒細(xì)胞白血病已進(jìn)入I期臨床實(shí)驗(yàn)）[54]，但在肺癌中尚未有臨床實(shí)驗(yàn)注冊(cè)。KIRs單抗聯(lián)合CTLA-4單抗或PD-1/PD-L1單抗可以聯(lián)合激活固有免疫和適應(yīng)性免疫，在免疫治療中顯示出誘人的前景。T細(xì)胞免疫球蛋白和粘蛋白-3（TIM-3）是表達(dá)在活化的T細(xì)胞、NK細(xì)胞和單核細(xì)胞表面的免疫抑制檢驗(yàn)點(diǎn)分子?；A(chǔ)實(shí)驗(yàn)顯示TIM-3和LAG-3分子有相似的免疫調(diào)節(jié)功能，同時(shí)TIM-3幾乎廣泛與PD-1共表達(dá)于腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞上[55]。聯(lián)合阻斷PD-1和TIM-3比單一阻斷其中單一分子可更有效的控制腫瘤的生長(zhǎng)，顯示出較好的臨床應(yīng)用前景。目前LAG-3的單抗正處于研發(fā)階段，尚未進(jìn)入臨床實(shí)驗(yàn)。

9 小結(jié)

免疫檢驗(yàn)點(diǎn)抑制劑已經(jīng)在肺癌的治療中初露鋒芒，Nivolumab搶先在肺鱗癌的二線治療中爭(zhēng)得一席之地，各種類似藥物及相關(guān)研究正在火熱進(jìn)行中，但是仍有許多問題懸而未決：①尋找理想的預(yù)測(cè)療效的生物標(biāo)記物；②明確原發(fā)及繼發(fā)耐藥的機(jī)制；③探索不同的治療模式：用于一線還是二、三線治療？單藥或者聯(lián)合治療？聯(lián)合化療、放療還是靶向藥物[56]？?jī)煞N免疫檢查點(diǎn)抑制劑的聯(lián)合雖然已經(jīng)在晚期黑色素瘤的治療中得到肯定[57]，在肺癌患者是否會(huì)重復(fù)出同樣的故事？④存在驅(qū)動(dòng)基因的患者，如何將抗PD-1/PD-L1抗體與靶向治療進(jìn)行整合？⑤尋找更有效的免疫檢驗(yàn)點(diǎn)抑制劑。隨著這些問題的解決，相信免疫檢驗(yàn)點(diǎn)抑制劑將會(huì)對(duì)肺癌的臨床實(shí)踐帶來革命性的改變。

參考文獻(xiàn)（略）