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室性早搏是臨床最常見的心律失常，近年來，隨著三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的廣泛運(yùn)用，室性早搏的導(dǎo)管消融成功率明顯提高。術(shù)前仔分析患者室早心電圖形態(tài)，將能夠指導(dǎo)我們導(dǎo)管迅速、準(zhǔn)確到位，減少不必要的操作。從而減少X線曝光及縮短手術(shù)時(shí)間。因此，術(shù)前心電圖的分析尤為重要。 臨床特發(fā)性室性早搏常見的起源位置分別為：右室流出道、左室流出道、二尖瓣或三尖瓣環(huán)、心室乳頭肌、心外膜Summit（可通過GCV或AIV途徑消融）以及主動(dòng)脈瓣和二尖瓣環(huán)連接處（AMC）。 1、 右室流出道（Right Ventricular Outflow Track, RVOT）起源室早的心電圖特點(diǎn) 右室流出道起源的室早占所有流出道起源的70％左右，體表心電圖上呈完全性左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，下壁導(dǎo)聯(lián)（II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)）QRS波呈高大直立的R形。aVL導(dǎo)聯(lián)以負(fù)向波為主，胸導(dǎo)聯(lián)一般移行在V3導(dǎo)聯(lián)或以后。I導(dǎo)聯(lián)以負(fù)向波為主時(shí)，提示起源點(diǎn)偏前，反之則偏后。 進(jìn)一步細(xì)分可分為游離壁和間隔部起源。游離壁部起源：aVL導(dǎo)聯(lián)QS振幅 ＜ aVR導(dǎo)聯(lián)。起源點(diǎn)接近肺動(dòng)脈瓣和偏向游離壁時(shí)移行慢，通常在V4導(dǎo)聯(lián)或以后，并且部分患者下壁導(dǎo)聯(lián)QRS波存在頓挫。起源點(diǎn)離肺動(dòng)脈瓣遠(yuǎn)和在間隔部時(shí)移行早，在V3導(dǎo)聯(lián)之后，右室流出道間隔部起源的室早aVL導(dǎo)聯(lián)QS振幅 ≥ aVR導(dǎo)聯(lián)，下壁導(dǎo)聯(lián)通常沒有頓挫，移行略早，通常在V3或V3、V4之間（見圖1及圖2）。  圖1 RVOT起源室早的心電圖特點(diǎn)  圖2 RVOT起源室早的心電圖特點(diǎn) 另外，可以通過體表心電圖Ⅰ導(dǎo)聯(lián)及Ⅱ?qū)?lián)QRS波的振幅來進(jìn)行鑒別（見圖3，圖4，圖5）  圖3 RVOT示意圖  圖5 RVOT不同位置起源的室早QRS振幅分布（一）  圖6 RVOT不同位置起源的室早QRS振幅分布（二） 另外，肺動(dòng)脈瓣上起源室早的下壁導(dǎo)聯(lián)R波振幅較RVOT更高，R（Ⅱ+Ⅲ+aVF）≥7.0mv，而RVOT起源的往往≤7.0mv。 2、 左室流出道（Light Ventricular Outflow Track，LVOT）起源室早的心電圖特點(diǎn) 與起源于RVOT的室早相比，LVOT起源室早在胸導(dǎo)聯(lián)移行較早，V1導(dǎo)聯(lián)多呈rS甚至是RS型。 2.1 左冠竇起源的室早： 除下壁導(dǎo)聯(lián)QRS波呈高大直立的R形外，左冠竇起源的室早通常胸前導(dǎo)聯(lián)移行在V1或V1，V2之間，I導(dǎo)聯(lián)為rs（rRII，QSaVL＜QSaVR。其有效消融區(qū)通常在冠狀動(dòng)脈左主干前下方的左冠竇內(nèi)。 2.2 右冠竇起源的室早： 同左冠竇起源的室早相比，右冠竇起源的室早移行較晚，通常移行在V2，V3導(dǎo)聯(lián)。其II、III、aVF也是直立呈單向R型，且RII＜RIII，QSaVR＜QSaVL，但I(xiàn)導(dǎo)聯(lián)多呈直立的R型。 2.3 左右冠竇之間交界處起源的室早： 此類型早搏為LVOT起源室早最多見類型，此處的室早，V1導(dǎo)聯(lián)為QS型，下降支處可見頓挫波（切跡），V1-V3導(dǎo)聯(lián)至少有一個(gè)呈qrS型具有較大的預(yù)測(cè)價(jià)值。我們的數(shù)據(jù)顯示，如果胸前導(dǎo)聯(lián)移行早，提示為左側(cè)起源，而I導(dǎo)聯(lián)R波直立，呈R或Rs型，這種左右起源矛盾時(shí)提示室早起源點(diǎn)位于左、右竇之間。靶點(diǎn)在竇律時(shí)可見晚電位。  圖7 LCC起源室早的心電圖特點(diǎn)及移行導(dǎo)聯(lián) 表1 LVOT不同位置起源室早V1導(dǎo)聯(lián)QRS波時(shí)限 3、 LVOT及RVOT起源室早的鑒別 LVOT及RVOT緊緊比鄰（見圖8）同為流出道起源室早，LVOT起 源室早較RVOT起源室早在胸導(dǎo)聯(lián)移行要早。歐陽非凡教授研究認(rèn)為，V1及V2導(dǎo)聯(lián)R波時(shí)限指數(shù)≥50％以及R/S波幅指數(shù)≥50％強(qiáng)烈提示LVOT起源。另外，如果V3導(dǎo)聯(lián)室早移行晚于竇律，考慮為RVOT起源。早于竇律者，V2移行率＜0.6考慮RVOT起源，V2移行率≥0.6者考慮LVOT起源（見圖9）。LVOT及RVOT起源室早見圖10。  圖8 RVOT及LVOT的解剖關(guān)系  圖9 V2移行率區(qū)分LVOT及RVOT起源室早  圖10 LVOT及RVOT起源室早的心電圖特點(diǎn) 4、 左心室Summit起源室早心電圖特點(diǎn) 心外膜summit為位于左室上部、由左前降支和左回旋支包繞的區(qū)域，由McAlpine于1974年首次提出。由于該區(qū)域位于左室， 比鄰GCV尾部和AIV起始部，在左室流出道（left ventricular outflow, LVOT）和RVOT交匯處，因胚胎時(shí)期的發(fā)育或應(yīng)力作用，為心律失常潛在發(fā)生部位?？赏ㄟ^GCV或AIV途徑消融成功。 心電圖特點(diǎn)：該處起源的室早在胸前移形較早（V1或V2），V6導(dǎo)聯(lián)無S波，胸前導(dǎo)聯(lián)R波可見頓挫波，V1導(dǎo)聯(lián)可有假性⊿波，I導(dǎo)聯(lián)呈Rs或rS（圖11）。GCV室早部位可經(jīng)冠狀靜脈竇途徑進(jìn)行標(biāo)測(cè)，但會(huì)有阻抗過高無法消融，通過使用56孔鹽水灌注消融導(dǎo)管預(yù)沖水后可降低阻抗，消融成功。另外，此處室早起源位置毗鄰冠狀動(dòng)脈，消融前需行冠狀動(dòng)脈造影明確與冠狀動(dòng)脈的解剖關(guān)系，以免損傷冠狀動(dòng)脈。（圖12）  圖11 心外膜起源臨近GCV室早心電圖 圖12 GCV室早消融靶點(diǎn)X線影像 5、 三尖瓣環(huán)起源室早 TA是右心系統(tǒng)室早常見起源部位，根據(jù)室早起源具體位置及TA解剖特點(diǎn)，通常將TA分為間隔部和游離壁部（圖13），其中游離壁部又可進(jìn)一步分為外側(cè)部和中部（中部包括上、下兩部分）；而從前后方向劃分，TA又可分為前、中、后部分。TA室早中，74％起源于間隔部（53％起源于前間隔、13％起源于中間隔、8％起源于后間隔），26％起源于游離壁（18％起源于外側(cè)部、8％起源于中部）；根據(jù)前后方向分區(qū)結(jié)果，則61％起源于前部，15％起源于中部，24％起源于后部。1、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS波均為正向(R或r型)，V5及V6導(dǎo)聯(lián)均為正向；2、aVL導(dǎo)聯(lián)振幅偏低，QRS波多為正向，少數(shù)有負(fù)向起始波；3、三尖瓣環(huán)游離壁室早QRS波寬度大于間隔部室早；4、游離壁起源室早肢體導(dǎo)聯(lián)QRS多可見“切跡”；5、V1導(dǎo)聯(lián)顯示游離壁起源多為rS型，間隔部多為QS型；6、游離壁起源室早胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波移行多在V3以后，而50％的間隔部室早移行于V3導(dǎo)聯(lián)。7、游離壁室早QRS波時(shí)限長于TA間隔部室早（167±21ms vs. 143±16ms），且前者QRS波后部切跡的出現(xiàn)率高于后者（78％ vs. 11％）。 圖13 三尖瓣環(huán)起源室早的位置分布 6、 二尖瓣環(huán)起源室早 根據(jù)解剖特點(diǎn)主要將MA分為位于左室游離壁側(cè)的前外MA（anterolateral MA，AL-MA）、后MA（posterior MA，Pos-MA）及間隔側(cè)的后間隔MA（posteroseptal MA, PS-MA）。AL-MA靠近右室流出道、左冠竇附近的左室心外膜和左室流出道瓣膜下區(qū)域，是心律失常潛在發(fā)生部位，因此MA室早中多數(shù)起源于AL-MA。有報(bào)道MA室早中11％起源于Pos-MA，58％起源于AL-MA，38％起源于PS-MA。 由于MA位于左室后部，此處心肌遠(yuǎn)離胸前導(dǎo)聯(lián)，故室早發(fā)生時(shí)除極方向常朝向各個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)而致移行導(dǎo)聯(lián)偏早。MA室早與左側(cè)旁道預(yù)激綜合征相近之處，MA室早的共同特點(diǎn)為常表現(xiàn)為右束支阻滯圖形，胸前移行導(dǎo)聯(lián)≤V2導(dǎo)聯(lián)，且V6導(dǎo)聯(lián)存在S波，接近心外膜的MA室早QRS起始有類δ波樣表現(xiàn)（假δ波）， MA三個(gè)部位由于位置的差異而導(dǎo)致初始除極方向不同，致使各部位心電圖表現(xiàn)存在一定差異。AL-MA室早QRS波下壁導(dǎo)聯(lián)常為正向，I、aVL導(dǎo)聯(lián)負(fù)向，而起源于Pos-MA或PS-MA的室早下壁導(dǎo)聯(lián)為負(fù)向，I、aVL導(dǎo)聯(lián)正向。Pos-MA室早I導(dǎo)聯(lián)常表現(xiàn)為Rs型，V1導(dǎo)聯(lián)R形，而PS-MA室早I導(dǎo)聯(lián)為單相R波，無s波， V1導(dǎo)聯(lián)卻為負(fù)向（為qR、qr、rS、rs或QS型），且PS-MA室早的QIII/QII大于Pos-MA室早（2.3±0.6 vs. 1.5±0.3）。另外，除QRS波極性差異外，起源于AL-MA或Pos-MA室早的QRS波時(shí)限長于PS-MA室早（164±14ms vs. 131±9ms），且AL-MA和Pos-MA室早QRS波群后部常存在切跡（圖14）。因此，下壁導(dǎo)聯(lián)和I、aVL導(dǎo)聯(lián)的QRS波極性及QRS波是否存在切跡對(duì)于判斷MA室早的具體起源部位具有重要意義。但是當(dāng)AL-MA室早起源于主動(dòng)脈瓣下臨近MA前中部位時(shí)，室間隔和右室除極早于瓣環(huán)游離壁，從而導(dǎo)致A L-MA室早下壁導(dǎo)聯(lián)QRS波無切跡、V6導(dǎo)聯(lián)無S波。Tada等總結(jié)了判斷MA室早具體定位的方法（圖15），其敏感性和特異性分別達(dá)到60％和99.7％，陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值則分別達(dá)95％和96％。 圖14 A、B、C分別為起源于AL-MA、Pos-MA和PS-MA室早的體表心電圖表現(xiàn)，箭頭指向?yàn)橄卤趯?dǎo)聯(lián)QRS偏后部切跡。 圖15 12導(dǎo)聯(lián)心電圖QRS波特點(diǎn)判斷MA室早精確起源部位的步驟圖 7、 乳頭肌起源室早 7.1、 左側(cè)乳頭肌心電圖特征 左室乳頭肌起源室性心律失常體表心電圖向量特點(diǎn)與左室分支起源心律失常類似，但在形態(tài)以及時(shí)限則有區(qū)別。有研究分析122例室性心律失常病例資料，其中9例起源于左室前或后乳頭肌，與左前或左后分支起源的特發(fā)性室速的對(duì)照組相比，QRS波時(shí)限顯著延長(150±15 mS VS 127±11 mS)，在心電圖特征上，乳頭肌起源者胸前導(dǎo)聯(lián)多無rsR 形態(tài)，肢體導(dǎo)聯(lián)多無Q波(而分支型室速均有此特征)。前乳頭肌起源者胸前導(dǎo)聯(lián)通常R／S≤1，后組乳頭肌起源者QRS波寬度常＜160 ms 。左室后乳頭肌和左室前乳頭肌起源室早/室速存在以下特點(diǎn)（圖16）：乳頭肌起源室性心律失常QRS波寬度明顯比特發(fā)性分支型室速Q(mào)RS波寬（150±15ms vs 127±11ms，p=0.001）。（2）所有特發(fā)性分支型室速患者的V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR’形態(tài)；而乳頭肌起源者V1導(dǎo)聯(lián)形態(tài)為單向R波或qR形態(tài)。（3）所有特發(fā)性分支型室速患者呈RBBB合并左前分支或左后分支阻滯形態(tài)，包括I或aVL導(dǎo)聯(lián)，或III、II和aVF導(dǎo)聯(lián)明顯的Q波；后間隔乳頭肌起源者呈RBBB合并電軸上偏，而前側(cè)壁乳頭肌起源者電軸下偏。 7.2 右室乳頭肌起源心電圖特征： Crawford等分析169例行射頻消融的室性心律失常的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)8例共有15種室性心律失常起源于右室乳頭肌，其心電圖特點(diǎn)為：乳頭肌起源者QRS波時(shí)限明顯大于右室其他部位起源組(163±21 ms VS 141±22 ms)，后、前乳頭肌較間隔乳頭肌起源者常有電軸上偏和較晚的胸導(dǎo)聯(lián)移行(＜V4導(dǎo)聯(lián))，而后者常電軸下偏和較早的胸導(dǎo)聯(lián)移行(≤V4導(dǎo)聯(lián))。 由于乳頭肌本身解剖多變且結(jié)構(gòu)復(fù)雜，即使同一乳頭肌起源的室性心律失常在心電圖表現(xiàn)也可能多種形態(tài)，甚至在射頻消融過程中，心電圖形態(tài)也會(huì)發(fā)生變化。 圖16 左室乳頭肌室早心電圖特點(diǎn) 8、 主動(dòng)脈竇–二尖瓣連接處（aortomitral continuity, AMC）起源 室早 AMC是指由左冠竇、無冠竇和二尖瓣前葉圍成的三角纖維區(qū)域， 由室間隔和前壁包繞。AMC處的細(xì)胞組織學(xué)及電生理特性與房室結(jié)區(qū)域細(xì)胞相似，是公認(rèn)的潛在致心律失常區(qū)域。 AMC室早表現(xiàn)為V1導(dǎo)聯(lián)呈qR型，V6導(dǎo)聯(lián)呈R型，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈R或Rs型。由于左纖維三角區(qū)域的初始除極向量向左，因此V1導(dǎo)聯(lián)呈qR型，為其最具特征性的心電圖表現(xiàn)。但根據(jù)三角的具體位置及范圍，室早有時(shí)可能并不出現(xiàn)此特征，而是胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波呈一致正向的RBBB型且V6導(dǎo)聯(lián)無S波。Yamada等發(fā)現(xiàn)，50％的AMC室早的V1導(dǎo)聯(lián)呈qR型；V5或V6導(dǎo)聯(lián)有S波，而這兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)均無S波，傾向于室早起源于LCC或GCV/AIV。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，AMC室早除上述表現(xiàn)外，還具有QRS波時(shí)間較短、下壁導(dǎo)聯(lián)（以Ⅱ?qū)?lián)顯著）出現(xiàn)高R波的特點(diǎn)。如上所述，既往對(duì)AMC室早心電圖的研究結(jié)果并不完全相同，而Chen等通過將AMC分為前部和中部，在一定程度上解釋了這些差異。他們發(fā)現(xiàn)起源于AMC前部者，QRS波群呈左束支阻滯，胸前移行導(dǎo)聯(lián)≤V2導(dǎo)聯(lián)；而起源于AMC中部者，QRS波群則呈右束支阻滯圖形。 室早的體表心電圖定位能為我們臨床進(jìn)行室早消融時(shí)提供參考，減少不必要的操作，減少X線曝光。但在臨床室早心電圖定位時(shí)，我們尚需要考慮患者心臟轉(zhuǎn)位情況等相關(guān)影響因素，還要結(jié)合手術(shù)中QRS波的變化，做到“精準(zhǔn)定位，一槍成功”！ |
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