致心律失常右室心肌?。ˋRVC）是一種遺傳相關(guān)的心肌病類型，多數(shù)病人會出現(xiàn)室性心律失常，甚至猝死，通常需要植入ICD進行治療。相反，右室流出道室性心律失常（RVOT-VA）是一種常見的特發(fā)性心律失常，預(yù)后通常良好，且射頻消融根治成功率大于90%，兩種疾病在發(fā)作室性心律失常（VA）時都可呈現(xiàn)左束支及電軸向下（V1類左束支，下壁導(dǎo)聯(lián)主波向上）。對于一些早期的ARVC患者，影像學尚未出現(xiàn)明顯改變，僅僅出現(xiàn)右室起源的室性心律失常，此時容易誤診為RVOT-VA。鑒于兩者發(fā)病機制、預(yù)后、治療均存在較大差異，如何更好的鑒別診斷兩者，具有較大意義。

眾所周知，竇律下的前壁T波倒置有助于ARVC的診斷，但研究發(fā)現(xiàn)僅有32%的ARVC患者會出現(xiàn)此改變，而在正常年輕人中1-3%可以出現(xiàn)此類改變，而具有輔助診斷價值的epsilon波出現(xiàn)的比例同樣較低。在影像學檢查中，心臟超聲可以出現(xiàn)50-60%的假陰性，而磁共振則有70%的假陽性率。因此需要有更多的方法來協(xié)助兩種疾病的鑒別診斷，最近我國阜外醫(yī)院專家完成的一項研究結(jié)果發(fā)表在PACE雜志上（PACE.2014,37(12):1658-64），該研究通過兩種疾病發(fā)作室性心律失常（VA）時體表心電圖QRS波的時限、QRS波切跡以及移行導(dǎo)聯(lián)來協(xié)助兩者進行鑒別，具有較大的臨床意義，值得我們借鑒學習。

該研究為回顧分析研究，從198例確診ARVC的患者中，選擇16例記錄有VA發(fā)作，且發(fā)作時心電圖呈現(xiàn)左束支及電軸向下者為ARVC-VA組，同時對照組選擇45例確診為右室流出道室性心律失常并成功接受射頻消融的患者為RVOT-VA組。測量兩組患者室性心律失常發(fā)作時的QRS波時間、存在QRS波切跡的導(dǎo)聯(lián)以及胸導(dǎo)移行導(dǎo)聯(lián)，進行對比分析。兩組基線資料見表1，可以發(fā)現(xiàn)ARVC-VA組發(fā)病年齡較早，男性更為多見，暈厥、黑蒙發(fā)生比例高于RVOT-VA組。

表1 兩組患者基線資料

兩組患者VA發(fā)作時QRS時限見表2，可以發(fā)現(xiàn)ARVC-VA組的QRS波時限明顯長于RVOT-VA組，具有統(tǒng)計學差異的導(dǎo)聯(lián)為I, Ⅱ,III, aVL, aVF, and V1 (P< 0.01)，其中差異最為明顯的為I導(dǎo)聯(lián)。通過ROC曲線分析，I導(dǎo)聯(lián)QRS時限》125ms為截值時對于ARVC的診斷敏感性為87.5%，特異性為56.8%，曲線下面積達0.79。

表2 兩組患者發(fā)作VA時各導(dǎo)聯(lián)QRS時限

對于胸導(dǎo)移行導(dǎo)聯(lián)的觀察發(fā)現(xiàn)，ARVC-VA組移行導(dǎo)聯(lián)晚于RVOT-VA組（4.2 ± 0.9 Vs 3.7± 0.6，P=0.02），37.5%的ARVC-VA移行導(dǎo)聯(lián)在V5或之后，而RVOT-VA組只有8.9%的患者移行導(dǎo)聯(lián)在V5或之后。

關(guān)于QRS波切跡的觀察發(fā)現(xiàn)，兩組患者VA時存在QRS波切跡的比例分別為80%和93.8%，出現(xiàn)切跡的導(dǎo)聯(lián)總數(shù)分別為(2.88±2.0 vs 2.80±2.0，P= 0.90)，均無統(tǒng)計學差異。將各導(dǎo)聯(lián)分為側(cè)壁（I AVL）、下壁（II III aVF）、右胸導(dǎo)聯(lián)（V1-V3）、左胸導(dǎo)聯(lián)（V4-V6）進行分別對照分析可以發(fā)現(xiàn)（結(jié)果見表3），對于側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)（I AVL），ARVC-VA組出現(xiàn)QRS切跡的比例明顯高于RVOT-VA（43.8%vs 13.3%，P=0.011）。下圖1中為部分病例示意，可見ARVC患者側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)QRS出現(xiàn)明顯切跡。

表3 兩組患者發(fā)作VA時QRS切跡分布對照

圖1病例示意（可見ARVC病人心電圖箭頭處I AVL導(dǎo)聯(lián)QRS波切跡）

將以上各指標進行l(wèi)ogistic回歸分析得出以下VA指標對于ARVC具有獨立預(yù)測價值，分別為I導(dǎo)聯(lián)QRS時限》125ms（OR：8.79, P=0.016），胸導(dǎo)移行在V5或之后（OR: 8.59, P=0.017），I及AVL導(dǎo)聯(lián)QRS波切跡（OR:10.41, P=0.007）。具體結(jié)果見表4。

表4 不同指標對于ARVC的預(yù)測價值

最后，該研究結(jié)果提示：在對ARVC-VA和RVOT-VA的鑒別過程中，當出現(xiàn)左束支和電軸向下的VA發(fā)作時，I導(dǎo)聯(lián)QRS時限》125ms，胸導(dǎo)移行導(dǎo)聯(lián)位于V5或之后，以及I及AVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QRS波切跡有助于支持ARVC的診斷。