心房顫動(dòng)（房顫）是最常見(jiàn)的心律失常，尤其隨著人口的老齡化，房顫發(fā)生的幾率也越來(lái)越高。房顫除自身引起的不適癥狀外，會(huì)增加住院率和死亡率，增加卒中風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致心功能惡化。由于藥物治療（節(jié)律控制）的結(jié)果很難令人滿意，在過(guò)去10年當(dāng)中，數(shù)種非藥物治療措施開(kāi)始應(yīng)用于臨床實(shí)踐。然而以導(dǎo)管消融為基礎(chǔ)的治療措施，結(jié)果卻不一而足。尤其對(duì)于持續(xù)性房顫，單次消融的成功率只有35％-60％，常常需要多次消融手術(shù)以維持竇律。長(zhǎng)程持續(xù)性房顫，由于左心房的擴(kuò)大及纖維化重構(gòu)，對(duì)于導(dǎo)管消融來(lái)說(shuō)仍是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。其消融策略不僅僅包肺靜脈隔離，還包括一些解剖結(jié)構(gòu)之間的透壁性消融線的完成。而一些與持續(xù)性房顫相關(guān)的結(jié)構(gòu)，如左心耳、Marshall韌帶、心外膜神經(jīng)叢等，從心內(nèi)膜面很難消融隔離。

　　外科對(duì)于房顫的治療措施也已經(jīng)從心臟直視、切和縫（cut-and-sew）的迷宮技術(shù)進(jìn)展至小切口的腔鏡技術(shù)，在不停跳的心臟上，來(lái)隔離肺靜脈，進(jìn)行線性消融及封閉左心耳。而經(jīng)心外膜肺靜脈隔離的成功率也優(yōu)于心內(nèi)膜消融。雖然這種技術(shù)治療房顫的單次手術(shù)成功率優(yōu)于單次導(dǎo)管消融，但也存在一些弊端。例如連續(xù)而透壁性的消融線有時(shí)很難保證，而二尖瓣峽部和三尖瓣峽部消融線也很難從心外膜消融完成。

　　鑒于目前導(dǎo)管消融和外科手術(shù)的結(jié)果都不能令人十分滿意，一種結(jié)合了內(nèi)外科的雜交治療手段開(kāi)始應(yīng)用于臨床。該技術(shù)由外科醫(yī)生與電生理醫(yī)生合作，結(jié)合心外膜及心內(nèi)膜的消融技術(shù)，兩者可以互相取長(zhǎng)補(bǔ)短，克服了單純心外膜或心內(nèi)膜消融的局限。例如心內(nèi)科的電生理醫(yī)生可以檢查肺靜脈隔離及線性消融的完整性，并進(jìn)行補(bǔ)點(diǎn)消融。而在外科的保護(hù)下，膈神經(jīng)損傷和食道損傷的幾率也降至最低，還顯著降低了心包填塞及血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。目前房顫雜交手術(shù)包括分階段或是一站式完成兩種方式。迄今為止，這種雜交治療措施的資料仍比較缺乏。不論房顫為何類(lèi)型，是否雜交技術(shù)都能產(chǎn)生更好的治療效果仍未可知。該綜述將回顧近期的一些主要文獻(xiàn)，以了解內(nèi)外科雜交治療房顫的安全性及有效性。

　　所選擇的文獻(xiàn)發(fā)表于2011年至2014年，均為觀察性研究而非隨機(jī)前瞻性研究，并且都是單中心完成。總共入選413名患者，平均年齡55.2-62.9歲。37％的患者既往曾行至少一次導(dǎo)管消融，23.7％為陣發(fā)性房顫，33.4％為持續(xù)性房顫，42.8％為長(zhǎng)程持續(xù)性房顫。

　　外科技術(shù)及心內(nèi)膜消融
　　Mahapatra等采用序貫策略，在小切口的外科消融術(shù)后3-5天進(jìn)行導(dǎo)管消融。Muneretto等和Bisleri等則采用分階段的手術(shù)策略，即在外科消融30-45天后進(jìn)行導(dǎo)管消融。其他作者采用所謂“一站式”手術(shù)策略，即在一次手術(shù)中先后完成外科消融和導(dǎo)管消融。腔鏡的入路包括右側(cè)單側(cè)胸腔鏡、雙側(cè)胸腔鏡、劍突下入路及腹腔鏡入路幾種方法。消融能量包括雙極射頻及單極射頻兩種。191名患者（46.2％）進(jìn)行了神經(jīng)叢消融，137名患者（33.2％）進(jìn)行了左心耳切除或結(jié)扎。然而只有少數(shù)作者闡明了左心耳去除的指征：La Meir等只對(duì)CHADS2評(píng)分≥1分的患者，有左心耳來(lái)源的快速激動(dòng)并且操作安全時(shí)，才進(jìn)行左心耳切除。

　　所有外科消融都包括肺靜脈隔離，左房消融線則各有所異。它們包括連接兩上肺靜脈的頂部線，連接兩下肺的底部線，左房纖維三角區(qū)到頂部線的連線，上肺靜脈到左心耳的連線及右下肺靜脈到冠狀竇的連線。有一些文獻(xiàn)也報(bào)道了右房消融線，包括上腔靜脈、下腔靜脈的環(huán)狀隔離線，上腔至下腔的消融線。

表一：近期發(fā)表的房顫雜交手術(shù)文獻(xiàn)。PCA: 既往導(dǎo)管消融病史；PX: 陣發(fā)性房顫；PR: 持續(xù)性房顫；LSP: 長(zhǎng)程持續(xù)性房顫

　　在心內(nèi)膜消融線方面，有105名患者（25.4％）進(jìn)行了三尖瓣峽部線消融，104名患者（25.2％）進(jìn)行了二尖瓣峽部消融，還有少數(shù)患者（88名，21.3％）進(jìn)行了冠狀竇的線性消融。

　　隨訪結(jié)果
　　7項(xiàng)研究都達(dá)到了100％的隨訪，其余的研究隨訪率也分別有66.6％、70.9％和92.3％。最長(zhǎng)隨訪為38個(gè)月，但所有研究隨訪都達(dá)到了至少一年，滿足了評(píng)估有限性的最低限值。所有研究都采用了長(zhǎng)程監(jiān)測(cè)的技術(shù)來(lái)評(píng)價(jià)房顫復(fù)發(fā)，包括24小時(shí)Holter，7天Holter，連續(xù)自動(dòng)觸發(fā)記錄儀及植入式心臟記錄儀等。所有研究都以目前指南建議的，在無(wú)抗心律失常藥物治療下1年無(wú)房顫發(fā)作為有效性的首要終點(diǎn)。

　　隨訪結(jié)果顯示：應(yīng)用雙極射頻消融的成功率在85.7％-92％，單極射頻消融的成功率為36.8％-88.9％。以房顫類(lèi)型分類(lèi)，陣發(fā)性房顫的成功率為60％-91.6％，持續(xù)性房顫為50-77.7％，長(zhǎng)程持續(xù)性房顫為20-100％。

　　并發(fā)癥
　　有3名患者（0.7％）早期死亡，3名患者（0.7％）需緊急開(kāi)胸手術(shù)治療。共20例患者（4.8％）發(fā)生了心包填塞、出血、胸腔積血、氣胸、肺部感染、胸腔積液、需植入起搏器等并發(fā)癥。共4例患者（1.0％）需要電轉(zhuǎn)復(fù)，無(wú)血栓栓塞事件發(fā)生。

　　討論
　　房顫的外科治療在過(guò)去10年中有了巨大的變化，隨著對(duì)功能解剖的深入理解及新技術(shù)的進(jìn)步，通過(guò)微創(chuàng)的腔鏡技術(shù)在不停跳的心臟上完成透壁性消融已越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床實(shí)踐。雜交手術(shù)更是結(jié)合了微創(chuàng)的外科技術(shù)和最新的導(dǎo)管消融技術(shù)，而成為房顫治療的最新進(jìn)展。

　　該手術(shù)的出現(xiàn)具有理論上的合理性，例如應(yīng)用目前的心外膜外科消融工具，一些Cox迷宮消融策略的損傷很容易做到（如肺靜脈隔離，而導(dǎo)管消融要達(dá)到肺靜脈永久隔離的機(jī)率就比較有限）。外科手術(shù)還有一個(gè)好處就是可以切除左心耳。Di Biase等[11]研究證明，27％的房顫復(fù)發(fā)病例是由左心耳觸發(fā)或維持的，左心耳切除對(duì)減少?gòu)?fù)發(fā)及預(yù)防血栓都有十分重要的意義。同時(shí)從心內(nèi)膜和心外膜消融，也很容易達(dá)到透壁性的損傷。而在肺靜脈未完全隔離或消融線未透壁時(shí)，電生理醫(yī)生也可以從心內(nèi)膜側(cè)進(jìn)行補(bǔ)點(diǎn)消融。此外，從電生理醫(yī)生的角度來(lái)看，由于有了外科的保護(hù)，膈神經(jīng)損傷和食道損傷的風(fēng)險(xiǎn)幾乎不存在。心包膜的切開(kāi)使得心包填塞的風(fēng)險(xiǎn)降至最低，并且心內(nèi)膜消融數(shù)量的減少，還使血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)大大下降。事實(shí)上從文獻(xiàn)的回顧也可以看到，雜交手術(shù)是非常安全的，無(wú)論死亡率或并發(fā)癥的發(fā)生率都很低。只有3名患者需要急診開(kāi)胸手術(shù)，沒(méi)有栓塞事件發(fā)生。

　　雜交手術(shù)治療房顫的成功率與單純微創(chuàng)外科或?qū)Ч芟谙啾?，都是更高的，?yīng)用雙極射頻消融的效果更優(yōu)于單極射頻消融。此外，值得注意的是，盡管我們知道除肺靜脈隔離外，可能還需要更廣泛的消融損傷（主要是持續(xù)性和長(zhǎng)程持續(xù)性房顫），但所有患者都做到的只有肺靜脈隔離。雖然從理論上講雜交技術(shù)更容易完成二尖瓣和三尖瓣線性消融，但事實(shí)上只有小部分患者做到了這點(diǎn)。目前并沒(méi)有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式流程應(yīng)用于大多數(shù)患者，并可被多個(gè)中心復(fù)制。目前尚不清楚哪些損傷是必須的，該手術(shù)的最佳終點(diǎn)也不明確。

　　最后，仍有爭(zhēng)議的就是應(yīng)當(dāng)同時(shí)進(jìn)行外科/內(nèi)科電生理的“一站式”消融，還是分階段的先 進(jìn)行外科消融隔離肺靜脈，隨后再進(jìn)行導(dǎo)管消融。從理論上講，同時(shí)進(jìn)行心外膜和心內(nèi)膜消融可能會(huì)造成假陰性（例如，急性期表現(xiàn)出的雙向阻滯，或許可能是由于心肌頓抑和水腫引起的暫時(shí)性阻滯，有可能在下階段的消融時(shí)發(fā)現(xiàn)傳導(dǎo)恢復(fù)）和假陽(yáng)性的結(jié)果（如早期可誘發(fā)心律失常，但也許隨著消融損傷的“成熟”而變得不可誘發(fā)）。

　　小結(jié)
　　經(jīng)胸腔鏡外科和經(jīng)靜脈導(dǎo)管消融的雜交手術(shù)取得了令人滿意的效果，無(wú)抗心律失常藥物的成功率明顯高于單獨(dú)的外科或?qū)Ч芟诖胧?。尤其是雙側(cè)胸腔入路雙極消融器械，無(wú)論何種房顫類(lèi)型，都表現(xiàn)出更高的成功率。該結(jié)果顯示出，要成功治療房顫，可能需要依靠外科醫(yī)生與電生理醫(yī)生的緊密合作。但是，對(duì)于長(zhǎng)程持續(xù)性房顫患者，尚需要大規(guī)模、多中心的房顫雜交手術(shù)試驗(yàn)，以確定在未來(lái)，這種術(shù)式能否成為治療房顫的金標(biāo)準(zhǔn)。

參考文獻(xiàn)（略）