房顫的射頻消融雜交手術進展

anyun_ding 2014-02-24

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    陣發(fā)性房顫導管消融的成功率在有經驗的中心已經可以維持在80％以上，Ouyang等報道的環(huán)肺靜脈線性消融術應用雙LASSO技術達到肺靜脈完全電學隔離治療持續(xù)性心房顫動的成功率高達95％，但遠期隨訪結果不理想。其復發(fā)的主要原因是由于環(huán)肺靜脈線性消融術后消融徑線上電傳導縫隙的殘余。對持續(xù)性房顫、長期持續(xù)性房顫的經導管左心房線性消融術成功率亦超過70％，但要完成多個透壁性線性損傷也是比較困難的。2011年JACC報道了導管消融治療房顫的5年隨訪結果。研究顯示：單次導管消融術后的無心律失常生存率，1年、2年、5年分別為40％、 37％、29％，大多數(shù)復發(fā)出現(xiàn)在術后6個月內。慢性持續(xù)性房顫病人的復發(fā)率比陣發(fā)性或持續(xù)性病例要高（HR：1.9，95％CI：1.0至3.5；p=0.0462）?？傆媽Ч芟?75次，中位數(shù)為每位病人為2次。最后一次導管消融術后的無心律失常生存率，1年、2年、5年分別為87％、81％、63％。心臟瓣膜?。℉R： 6.0，95％ CI：2.0至17.6；p=0.0012）與非缺血性擴張性心肌病（HR：34.0，95％ CI：6.3至182.1； p=0.0001）與房顫復發(fā)相關。3個病例（3％）重大合并癥（心臟填壓需轉流）。結論是：在被選的房顫病例中，導管消融術后常需重復治療，以期獲得滿意的長期療效。雖然大多數(shù)房顫復發(fā)出現(xiàn)在最初的6至12個月間，無心律失常生存率在其后顯現(xiàn)緩慢但穩(wěn)定的下降趨勢。經過20多年的探索，外科房顫消融已經完成了Cox迷宮術式向微創(chuàng)術的轉變，通過胸腔鏡輔助采用射頻消融鉗完成肺靜脈隔離和多徑線的消融，微創(chuàng)手術大大降低了房顫外科治療的風險。2010年Yilmaz報道了全腔鏡下肺靜脈隔離并神經節(jié)消融與左心耳切除術治療房顫的研究結果。研究采用雙側“電視鏡輔助胸腔鏡手術”，應用雙極射頻能量隔離雙側肺靜脈、消融GP神經節(jié)，并切除左心耳。研究顯示：30例病例中，陣發(fā)性房顫占63％，持續(xù)性房顫占27％，永久性房顫占10％。平均左房直徑為 42.1±7.4 mm，平均房顫患病時間為79.0±63.9月。隨訪11.6月，房顫治愈率為77％。經皮導管肺靜脈隔離術后復發(fā)的病例中，在隨訪期間的治愈率為43％。平均手術時間為137.4±24.7分。全部病例于手術室拔管，并于術后12小時內離開復蘇室。平均住院天數(shù)為5.1±1.8天。2例中轉正中開胸。無腦血管意外或起搏器植入，無死亡病例。但對于二尖瓣峽部的線性消融，僅靠心外膜消融很難達到電傳導的雙向阻滯，降低了手術的成功率。因此，同時采用經心內膜的導管消融和經胸腔鏡輔助的心外膜消融的雜交手術可以克服上述弊端，提高手術成功率，減少術后房顫的復發(fā)。
1 房顫雜交手術的應用現(xiàn)狀
    2012年JACC報道了Pison的26例房顫雜交手術的一年隨訪。26例分別為陣發(fā)性、持續(xù)性房顫、長期持續(xù)性房顫的患者，均有抗心律失常藥物治療一年無效，其中11例有經導管射頻消融治療后房顫復發(fā)的病史。，26例均同期完成了雜交手術，無手術并發(fā)癥，隨訪期470±154天。陣發(fā)性房顫治療成功率93％，持續(xù)性房顫成功率90％。2012年Europace報道了Pison的歐洲24家電生理研究治療中心的房顫雜交手術調查。其結果顯示：2011年有11個中心（46％）完成了不同手術經線的外科房顫手術。7所醫(yī)院(64％)完成了非體外循、環(huán)下的經胸腔鏡微創(chuàng)房顫手術。8個中心是將經心內膜房顫消融失敗的病例作為經胸腔鏡房顫微創(chuàng)治療的重要適應癥。各中心報告的陣發(fā)性房顫的微創(chuàng)外科手術成功率是10-100％，持續(xù)性房顫的成功率是0-95％。手術中最常見的并發(fā)癥是血胸和氣胸，發(fā)生率為10％。調查顯示房產微創(chuàng)外科治療的適應癥、手術技術、手術經線、隨訪及訪視結果都存在較大差異。目前房顫外科微創(chuàng)途徑多采用肺靜脈隔離加交感神經結消融的術式。2011年Krul報道了31例房顫患者（陣發(fā)性房顫6例，持續(xù)性房顫13例，長期持續(xù)性房顫2例），經胸腔鏡行肺靜脈隔離和交感神經結消融的術式，在電生理標測下判定消融線的雙向傳導阻滯。隨訪一年房顫治愈率86％，也無房撲房速，不用抗心律失常藥物。
2 房顫雜交手術的方法
    2.1手術在全麻下行雙腔氣管內插管，選擇肺通氣管理。同時插入食道超聲探頭作食道超聲檢測左房血栓。在右胸腋中線第五肋間隙和腋前線第七肋間隙分別設置兩個12mm觀察孔。在腋前線第三肋間隙設置5mm工作孔。在膈神經前切開心包，鈍性分離橫竇、斜竇。
    2.2經股靜脈入路在放射線透視下置電生理標測導管于希氏束、冠狀竇。穿間隔置入8F鞘至左房。肝素化后行左心房造影，用Lasso導管標測肺靜脈。用雙極消融鉗（Atricure）隔離右肺靜脈4-6次（見圖1）。每次鉗夾消融持續(xù)15s，功率輸出10-15W.隔離左肺靜脈亦用同樣的方法（見圖2）。
    2.3用Lasso導管起搏標測肺靜脈（輸出10mA，脈寬2ms），證實肺靜脈電位傳出阻滯。在肺靜脈全部隔離后的竇律情況下，設最短周長1:1起搏冠狀竇，持續(xù)10s，誘發(fā)房顫。連續(xù)做5次房顫誘發(fā)刺激，如果房顫持續(xù)超過60s，即判定為房顫復發(fā)。如果房顫能誘發(fā)或不中止，即加做線性消融。
    2.4線性消融包括：（1）頂部線，連接左右肺靜脈隔離圈的頂部。（2）下部線：連接左右肺靜脈隔離圈的下部。（3）如果右房擴大，還要加兩條附加線：A.鉗夾上腔靜脈做隔離線。B.在上腔靜脈和下腔靜脈之間用消融筆做一條消融線。
    2.5左房經肺靜脈隔離和線性消融后，仍不能達到傳出傳入雙向阻滯，可在放射線下做心內膜導管消融傳導縫隙。所有病例都需心內膜標測導管證實存在二尖瓣環(huán)與冠狀竇之間的雙向傳導阻滯。
    2.6僅有極少數(shù)病人需做二尖瓣峽部線，可用雙極鉗或消融筆自左下肺靜脈隔離線開始至冠狀竇心室側。
    2.7切除左心耳，可采用雙極鉗切除閉鎖。
    2.8心外膜縫合，雙側胸膜腔置引流管，心包腔不需置引流管。
3 房顫雜交手術的特點
    房顫雜交手術與經皮導管消融相比有更高的成功率，陣發(fā)性房顫一年隨訪成功率為91％，且不用抗心律失常藥。而經皮導管消融要達到同樣的效果則31％的患者需二次手術消融。實驗研究證實如果采用單極射頻消融術在肺靜脈隔離術后4個月，幾乎有80％的病例會部分恢復肺靜脈電位傳導。因為單極射頻消融只能于心內膜面或心外膜面分別進行，雙極射頻消融則通過鉗夾心肌組織可同時進行心內膜面和心外膜面消融，可以在有血流的情況下造成持續(xù)性的線性損傷，從而確保了組織的透壁性。同時在心臟跳動情況下，電生理標測可以發(fā)現(xiàn)房撲房速的觸發(fā)點和折返環(huán)，做到一次性心律失常的徹底消融。
    房顫雜交手術與傳統(tǒng)的外科手術相比，明顯的減少了創(chuàng)傷降低了手術風險。不需要體外循環(huán)，不需要開胸的胸骨正中切口，也不需要右胸側切口。目前的外科消融技術，即使是雙極射頻消融鉗也無法做到在心臟跳動下的完整的透壁性損傷，而心內膜導管消融則可以在標測下找到電隔離的縫隙，克服外科消融的缺點。
4 小結
房顫雜交手術步驟主要包括雙側肺靜脈的電隔離、左房線性消融的透壁完整、心外膜部分去神經化及左心耳的切除。手術操作均在電生理監(jiān)測加電視屏幕監(jiān)視下進行，操作直觀、簡便有效，消融線路清晰準確。保證了微創(chuàng)射頻消融術的高效性和安全性，為房顫治療拓展了新的方法，更有效，更安全，適應癥更廣泛。手術后的房顫復發(fā)也將為抗心律失常藥物或再次經心內膜導管消融解決。由于手術例數(shù)少，尚無更長期隨訪的報道，對心房收縮功能的影響尚無準確的評估。由于雜交手術需全麻和更大范圍的消融，手術的安全性和遠期效果尚需擴大樣本進一步評估。