關(guān)鍵詞：小青龍湯加味、久咳不止、應(yīng)用抗菌藥無效

案例：
某男，漢族，40歲，農(nóng)民，2015年8月初診，主訴咳嗽咳痰持續(xù)兩月余，伴有咽部不適，胸部憋悶等。經(jīng)醫(yī)院檢查診斷為急性支氣管炎，反復(fù)使用抗菌藥靜脈注射，未見好轉(zhuǎn)。
刻下：咳嗽頻繁發(fā)作，時有嗆咳不止，遇風(fēng)見涼則加重，夜間咳嗽，不能安睡，咳痰粘稠色白，形體較盛，面目浮腫，眼泡腫大，咽部有痰，咽癢不適，頭痛頭暈，身無汗出，背部畏寒惡風(fēng)，雙下肢輕度凹陷性水腫，食欲尚可，小便尚可，大便經(jīng)常稀溏，一日二至三次，口干口渴，舌質(zhì)紅，舌苔薄白，舌體胖大，有明顯齒痕，舌苔薄白，脈象右寸浮緊，關(guān)尺沉緊，左脈寸關(guān)浮滑，尺沉細(xì)。

明·李中梓《醫(yī)宗必讀·痰飲》云：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器，腎為生痰之本”。患者形體較盛，素體脾虛濕盛，中焦運(yùn)化失司，以致痰濕內(nèi)生。風(fēng)寒犯肺，肺失宣肅，氣逆于上，擾動痰濕，發(fā)為咳嗽咳痰。面目浮腫、眼泡腫大、咽部有痰、大便稀溏等，乃是脾虛濕盛，飲邪不化之證；而背部畏風(fēng)惡寒、身無汗出、頭痛頭暈皆為外感風(fēng)寒之邪不解之證；口干口渴，乃是飲邪不能氣化；舌脈俱為風(fēng)寒外感，內(nèi)有水飲痰濕之象。綜上：《傷寒論》云：傷寒表不解，心下有水飲，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。

中醫(yī)診斷：

1.咳嗽—外感風(fēng)寒，痰飲犯肺。

2.腹瀉—脾陽不足，濕邪內(nèi)盛。

西醫(yī)診斷：

1.急性支氣管炎。

2.慢性腸胃炎。

治則：

外散風(fēng)寒，內(nèi)化水飲，宣肺降氣，止咳化痰，

方藥：

小青龍湯合二陳湯加制附子溫陽，杏仁止咳，厚樸理氣，蘇子桑白皮止咳化痰。

麻黃10克，桂枝10克，白芍10克，干姜10克，細(xì)辛10克，五味子10克，姜半夏15克，杏仁泥10克，厚樸10克，陳皮15克，茯苓30克，制附子10克（先下），蘇子15克（搗），桑白皮30克，炙甘草10克。
七劑，水煎溫服，每次200毫升，一日三次，于飯后一刻鐘服用。戒除生冷油膩辛辣刺激飲食。

二診，

患者自訴服藥后咳嗽明顯減輕，夜間仍咳，不能安睡，余證好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)證：身無汗出，畏寒減輕，因其舌脈同前，未見汗出，此風(fēng)寒未能盡除，飲邪未能全化也。故而續(xù)用前法，散寒化飲，原方續(xù)服七劑。

三診，

服藥后咳嗽咳痰仍有發(fā)作，咳勢變緩，痰少易咯，身無汗出，畏寒消退，大便成形，小便尚可，舌質(zhì)紅，舌苔薄白，舌體胖大，齒痕減少，脈象右寸浮略緊，關(guān)尺沉弱，左脈寸關(guān)浮緩，尺沉細(xì)。此風(fēng)寒漸退，飲邪漸化也。效不更方，續(xù)服七劑。

四診，

服藥后咳嗽咳痰仍有發(fā)作，遇風(fēng)加重，自覺胸悶，面目浮腫及眼泡浮腫、下肢水腫等皆已消退，身有微汗，略感畏寒怕風(fēng)，大便初頭干結(jié)，小便尚可，舌質(zhì)紅，舌苔薄白，舌體胖大，齒痕明顯好轉(zhuǎn)，脈象沉而無力，此乃寒邪已除，痰飲未化也，當(dāng)化飲溫肺，止咳化痰，《金匱要略》云：沖氣即低，而反更咳，胸滿者，用苓甘五味姜辛湯，以治其咳滿。方用苓甘五味姜辛夏杏仁湯合三子養(yǎng)親湯及玉屏風(fēng)散加旋復(fù)花降氣止咳，陳皮理氣化痰，附片溫補(bǔ)腎陽，具體用藥如下：

茯苓30克，干姜10克，細(xì)辛10克，五味子10克，姜半夏15克，杏仁泥10克，蘇子15克（搗），萊菔子15克（搗），白芥子15克（搗），生黃芪30克，防風(fēng)10克，白術(shù)10克，旋復(fù)花15克（布包），制附子10克（先下），陳皮15克，炙甘草10克。
七劑，服用方法同前，將息如故。

五診，服藥后諸證好轉(zhuǎn)，咳嗽已除大半，唯夜間輕咳，口燥咽干，腳心發(fā)熱，食欲不振，胃脘發(fā)脹，二便正常，舌質(zhì)紅，舌苔薄白，舌體胖大，脈象沉弱。此乃前藥辛燥，損傷陰液，腎虛不能納氣兼有脾胃虛弱所致，當(dāng)滋養(yǎng)腎陰，斂肺納氣，健脾止咳，方用七味都?xì)鉁狭訙有尤手箍然?，厚樸理氣，麥冬滋陰，具體用藥如下：

熟地30克，山萸肉15克，山藥15克，茯苓10克，澤瀉10克，牡丹皮10克，五味子15克，黨參10克，白術(shù)10克，陳皮10克，姜半夏10克，杏仁泥10克，麥冬10克，厚樸10克，炙甘草10克。
七劑，水煎溫服如前法，將息如故。

六診，

服藥后，咳嗽消除，除腰部微覺酸困外，病情基本痊愈。因素體脾虛濕盛，實(shí)行纏綿難愈，醫(yī)囑常服金匱腎氣丸及附子理中丸溫補(bǔ)脾腎之陽，以緩化濕飲之邪，防止病情復(fù)發(fā)。

治療體會：

該患者之咳嗽病，歷經(jīng)兩月有余，經(jīng)X線檢查確診為急性支氣管炎，反復(fù)使用大劑量抗菌藥物靜脈點(diǎn)滴，口服止咳化痰藥物無數(shù)，病情未能緩解。尤其讓人驚訝的是，在其靜脈用藥總計約有三十余天的時間里，更換多種抗菌藥物，雖然收效甚微，但還是執(zhí)迷不悟。筆者曾問該患為何早不找中醫(yī)治療，答曰，未曾吃過中藥。至今想來，仍是驚訝不已，中醫(yī)治療外感疾病，已有幾千年的成熟經(jīng)驗(yàn)，為何今世之人不知不用。

而該患者前后服用小青龍湯加味共計二十一劑，寒邪方解，飲邪初化，脈象始平。與圣人因其用藥辛燥而中病即止的諄諄教誨相去甚遠(yuǎn)。殊不知其前后靜脈用藥三十余天，風(fēng)寒未解，水飲劇增，病情無常規(guī)可循，所幸病機(jī)并不復(fù)雜，用藥后咳止痰化，病情好轉(zhuǎn)；后用苓甘五味姜辛夏杏仁湯合三子養(yǎng)親湯及玉屏風(fēng)散加味，化痰止咳，降氣固表；五診時因用藥辛燥，傷及腎胃陰液，出現(xiàn)腳心發(fā)熱，口干咽燥等證，以七味都?xì)鉁狭訙游蹲剃帞繗?，健脾化痰而收全功，幸甚之事也?/span>

（本文作者：新疆精河縣八家戶衛(wèi)生院中醫(yī)科楊建林）

編審：彭家大小姐

責(zé)任編輯：展文國

版面編輯：靜待花開

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