氣分血分水分

johnney908 2015-12-19

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水氣病氣分　水分　血分之涵義與關(guān)系
《中華中醫(yī)藥學刊》2008年07期

摘要：根據(jù)《金匱要略·水氣病篇》有關(guān)氣分、水分、血分之條文，結(jié)合臨床體驗，對氣分、水分、血分的涵義進行了歸納，論述了三者之間的關(guān)系，以氣分、水分、血分同病分析嚴重水氣病之病機，并提出了相應(yīng)的治療原則。
　駱駝?wù)撐?氣分；水分；血分；水氣??；病機
　　　　仲景《金匱要略·水氣病篇》對水氣病作了較詳盡的論述，但其中有關(guān)氣分、水分、血分的論述并不是很詳盡明了。筆者查閱了相關(guān)文獻，發(fā)現(xiàn)對此三者之論述很少，仍停留在仲景文字意義上，很難指導臨床應(yīng)用。水氣病是以水腫為主要表現(xiàn)的一類疾病，臨床上我們可以接觸到大量的水腫病患者，如各種急慢性腎炎、充血性心力衰竭、肝硬化腹水、上腔靜脈梗阻綜合征、深靜脈血栓、及各種不明原因的水腫，我們很明確地將其歸屬為水氣病，但很少遇到經(jīng)斷后病水腫之血分病和病水腫后經(jīng)斷之水分病。因此，辨清氣分、水分、血分的涵義和關(guān)系及三者與臨床常見水腫病的聯(lián)系至關(guān)重要。
　　
　　1　氣分　水分　血分的涵義
　　
　　由于仲景之文，辭簡意深，故后世對氣分、水分、血分并不能很好地理解與應(yīng)用，甚至有醫(yī)家認為此三者非屬水氣病。筆者認為仲景將水氣病單病成篇，未與其他具有相似病機或主癥的病證合篇，確為論述一病無疑。且仲景明言“經(jīng)水前斷，后病水，名曰血分，此病難治；先病水，后經(jīng)水斷，名曰水分，此病易治?！闭f明水分、血分皆表現(xiàn)為水腫。又曰“氣分，心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作”，說明氣分病也是水飲停滯所致。所以此三者皆屬水氣病。
　　1．1　氣分的涵義　《金匱要略·水氣病篇》涉及氣分之條文有第30－32條“寸口脈遲而澀，遲則為寒，澀為血不足。趺陽脈微而遲，微則為氣，遲則為寒。寒氣不足，則手足逆冷，手足逆冷，則榮衛(wèi)不利；榮衛(wèi)不利，則腹?jié)M脅鳴相逐；氣轉(zhuǎn)膀胱，榮衛(wèi)俱勞；陽氣不通即身冷，陰氣不通即骨疼；陽前通則惡寒，陰前通則痹不仁。陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散；實則失氣，虛則遺尿，名曰氣分。氣分，心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之。心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之。”尤在涇認為“氣分者，謂寒氣乘陽氣之虛而病于氣也?！眳侵t認為“氣血俱虛，寒氣內(nèi)客之氣脹，故曰氣分。”從“寸口脈遲而澀”及“趺陽脈微而遲”，說明氣分病變臟腑在上焦心肺與中焦脾胃，其病機為氣血不足，陽氣虛損，大氣(宗氣)不轉(zhuǎn)，水寒凝結(jié)，營衛(wèi)運行不利。心肺脾胃氣血虧虛，大氣不轉(zhuǎn)，氣滯水停，水寒停聚于心下，脾胃升降失司，而出現(xiàn)心下堅、大如杯盤、腹?jié)M腸鳴、乏力、倦怠等癥狀。營衛(wèi)之氣運行不利，則手足逆冷麻木，身冷骨疼。綜上所述，氣分的涵義當為由心肺脾胃氣血不足，陽氣虛損，宗氣運轉(zhuǎn)不利，水寒凝結(jié)，營衛(wèi)運行不暢所致的以心下堅，大如杯盤，腹?jié)M腸鳴，手足逆冷麻木，身冷骨疼為主要表現(xiàn)的水氣病。
　　1．2　水分的涵義　《金匱要略·水氣病篇》涉及水分之條文有第20條“經(jīng)水前斷，后病水，名曰血分，此病難治；先病水，后經(jīng)水斷，名曰水分，此病易治。何以故?去水，其經(jīng)自下?！睆闹倬皸l文的字面上看，水分為先病水腫，由于水液內(nèi)停，阻滯血道，而出現(xiàn)婦人的經(jīng)閉。從字面上看，水分與血分病似屬婦科病，這也是有人認為氣分、水分、血分不屬。水氣病的原因。難道男人就不病水分嗎?婦人絕經(jīng)后又病水腫，當如何歸屬?筆者認為，仲景時代以竹簡著書，惜字如金，當于無字句處求其旨。仲景在此應(yīng)是借經(jīng)斷來代指由血行瘀滯病機所致的各種癥狀。這樣的例子還出現(xiàn)在《金匱要略·血痹虛勞病篇》第3條“夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞?！边@里用“男子”來說明虛勞的病因病機多為房勞傷腎或勞倦傷脾所致。所以水分的涵義當為患水腫病程較久后，由于水液內(nèi)停阻滯血液運行，從而出現(xiàn)各種血瘀癥狀的病證。正如尤在涇所說：“水分者，因水而病血也。”在臨床上經(jīng)常會遇到水腫病程較久的病人常伴有月經(jīng)失調(diào)、痛經(jīng)、經(jīng)色暗紫、頭痛、身痛、面色黎黑、唇舌紫黯、脈澀等癥狀。
　　1．3　血分的涵義　《金匱要略·水氣病篇》涉及血分之條文除上述第20條外，還有第19條“寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒，寒水相搏。趺陽脈伏，水谷不化，脾氣衰則鶩溏，胃氣衰則身腫。少陽脈卑，少陰脈細，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通。經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分?！庇仍跊苷J為“血分者，因血而病為水也?！薄吧訇柮}卑，少陰脈細，”說明血分之病機為腎與三焦氣弱血少，氣化失司，邪客胞宮，血脈瘀阻致月經(jīng)不通，血瘀日久，氣滯水停而發(fā)水腫。由此可進一步從病機上理解血分的涵義為凡由于血行瘀滯而致水道不利出現(xiàn)水腫等癥狀者便是血分病。婦人經(jīng)閉日久出現(xiàn)水腫者有之，再如門靜脈高壓癥、上腔靜脈梗阻綜合征、深靜脈血栓形成等都是先由血行瘀滯而后致水腫，所以皆可屬于血分。
　　
　　2　氣分　水分　血分的關(guān)系
　　
　　仲景于《金匱要略·水氣病篇》提出氣分、水分、血分，當是對水氣病病位淺深層次的一種劃分。因篇中又將水氣病按病因病機劃分為風水、皮水、正水、石水、黃汗，按所病臟腑劃分為心水、肺水、脾水、肝水、腎水。氣分證因其全身水腫的癥狀不明顯，故屬于水氣病的相對輕淺階段，治療容易。水分證，則水腫癥狀較明顯，治療亦相對容易。血分證則水腫與血瘀均較明顯，其病位深，病情重，病因復雜，故此病難治。
　　但在臨床水氣病的診治過程中，尤其是病程較久者，氣分、水分、血分是很難竭然分開的，往往是氣分、水分、血分同病。因氣(營氣、衛(wèi)氣、宗氣)、血、水(津液)三者異名而同類，皆由中焦所化生的水谷精微轉(zhuǎn)化而成。如《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)。營在脈中，衛(wèi)在脈外……”，又云“中焦亦并胃中……此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此……營衛(wèi)者精氣也，血者神氣也，故血之與氣，異名同類焉。”《靈樞·邪客》曰：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣分為三隧。故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉。營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血?！币陨辖?jīng)文說明氣、血、津液同由水谷精微轉(zhuǎn)化而成。而三焦為氣與津液運行之道路，血脈為血液運行之通道，從生理上講營氣進入血脈內(nèi)，就成為血液的一部分；津液入于血脈就成為營血之一部分；而血液中之營氣出于脈外則成為津液與氣。從病理上講，氣機停滯，升降出入失暢，三焦氣化失司，津液可停滯為水飲，血行瘀滯則成為瘀血；同樣瘀血內(nèi)阻，可致氣機停滯，血脈中之津液亦運行不暢而溢于脈外，若三焦氣化失司，津液失于運化，則為水飲，此即仲景所言“血不利則為水”；而水腫病日久，由于水與氣并行于三焦，水飲必然阻滯氣機，而致氣滯血瘀。

綜上所述，在生理上氣、血、津液相互聯(lián)系相互滋生，在

病理上氣分、水分、血分亦相互聯(lián)系相互轉(zhuǎn)化。所以在水氣病的較嚴重階段，氣分、水分、血分往往同時并存，而在其初起階段一般先病氣分。
　　
　　3　氣分　水分　血分同病與嚴重水氣病的關(guān)系
　　
　　3．1　慢性充血性心力衰竭水腫與氣分　水分　血分的關(guān)系　充血性心力衰竭往往是由冠心病、肺心病、風心病、或高心病等發(fā)展到嚴重階段，由于心肌收縮力下降或舒張功能障礙，致使心排血量不能滿足機體代謝需要，組織、器官血液灌注不足，出現(xiàn)以肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血為表現(xiàn)的一組臨床綜合征。其主要臨床表現(xiàn)為：下肢水腫、甚者全身水腫、胸悶、胸痛、咳嗽、咯痰、呼吸困難、納呆、心下痞堅、大如杯盤、腹?jié)M、乏力、倦怠、手足逆冷、身冷骨疼、舌淡黯、苔水滑或白膩、脈沉細等癥狀。其病當屬于四水之正水，五臟水之心水。此病在出現(xiàn)水腫以前已有慢長的心臟病史。以目前導致此病最常見的冠心病為例，其發(fā)病當為上焦陽氣虧虛，下焦水寒之氣痹阻胸陽所致。其病機涉及胸中大氣(即宗氣)之不足與不轉(zhuǎn)，故其初起當屬氣分病。隨著病程進一步發(fā)展，病變逐漸累及肺、脾、腎，致肺失于通調(diào)水道，脾失于運化水濕，腎失于化氣行水，三焦氣化失司，而水飲內(nèi)停；同時胸中大氣進一步虧虛，不能貫心脈以推動血行，導致血瘀而致水停，從而氣分、水分、血分同病，出現(xiàn)頑固難愈的呼吸困難、水腫、紫紺等癥狀。
　　3．2　慢性腎功能衰竭水腫與氣分　水分　血分的關(guān)系　慢性腎功能衰竭水腫是由各種原發(fā)性腎臟疾病或繼發(fā)性腎臟疾病發(fā)展到一定程度，以氮質(zhì)血癥和水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂為主要表現(xiàn)的一種綜合征。其臨床表現(xiàn)主要為：水腫、乏力、倦怠、惡心、嘔吐、心下痞堅、身冷、身痛、頭痛、嘔血、尿血、鼻出血、腰痛、胸悶、氣短、喘息、舌淡黯、苔水滑或白膩、或舌黯紅苔薄黃膩而干燥、脈沉細滑等癥狀。其病當屬于四水之正水，五臟水之腎水。臨床上最常見此病者當為慢性腎小球腎炎，其病最初往往由濕熱郁于下焦氣分而發(fā)，此時可無明顯癥狀，病人未予注意，即仲景所言“結(jié)在關(guān)元，始時尚微，年盛不覺”，漸漸熱入血分，血行瘀滯，進一步損傷腎臟，病久損及脾、肺、心，三焦氣化失司，水飲內(nèi)停而氣分、水分、血分同病出現(xiàn)上述癥狀，此時已屬難治。
　　3．3　慢性肝硬化腹水與氣分　水分　血分的關(guān)系　肝硬化是由各種不同病因所致的肝臟慢性、進行性、彌漫性病變，是各種肝病的終末階段。肝硬化中晚期往往出現(xiàn)腹水，其臨床主要表現(xiàn)為：腹水、水腫、乏力、倦怠、惡心、嘔吐、心下痞堅、嘔血、尿血、鼻出血、便血、便溏、舌黯紅或絳，苔少或薄黃、脈沉細澀。此屬四水之石水，五臟水之肝水。臨床上最常見此病者當為慢性乙型肝炎，其病因病機為氣分濕熱郁于脾胃肝膽所致，病久熱人血分，血行瘀滯，進一步發(fā)展“血不利則為水”，氣分、水分、血分同病而出現(xiàn)上述頑固難愈之癥狀。
　　
　　4　氣分　水分　血分的治療原則
　　
　　氣分、水分、血分病證同屬于水氣病，仲景明確提出“諸病有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發(fā)汗乃愈。”及“病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之。”即發(fā)汗、利水、攻逐之法，此三法乃治標之法，適用于水氣病屬陽證、實證者。對于病屬虛證者，當兼用補肺益氣、健運中州、溫腎復陽之法。屬于氣分者，當予通陽化水之法；屬于水分者，當以化氣利水為主，兼以活血化瘀；屬于血分者，則以養(yǎng)血化瘀為主，兼以化氣利水。而上述所論頑固之水氣病，則為本虛標實，氣分、水分、血分同病，其治法則氣、血、水同治，上述方法兼而用之。筆者在臨床工作10余年來，應(yīng)用通陽化氣利水活血之法治療慢性充血性心力衰竭水腫、慢性腎功能衰竭水腫、慢性肝硬化腹水，皆取得了較好的療效。查閱文獻，目前臨床上對這些病之治療，皆不離“氣、血、水”三字。
　　總之，仲景在《金匱要略·水氣病篇》提出氣分、水分、血分，具有明確的指導意義。首先，它將水氣病劃分出病位之淺深層次。其次，提示我們氣分、水分、血分互相聯(lián)系，互相影響。第三它寓示著“治未病”思想，作為醫(yī)者應(yīng)該見微知著，防患于未然，此乃上工；如已病于氣分，則應(yīng)給予及時正確的治療，以截斷病程，防止病情進一步發(fā)展或延緩其發(fā)展。