作者  肝細胞癌抗病毒治療專家組

乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染在肝細胞癌（HCC）的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。我國近年發(fā)布的《慢性乙型肝炎防治指南（2010版）》和《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011版）》都強調了肝癌患者抗病毒治療的重要性，《丙型肝炎防治指南（2004版）》也注意到抗病毒治療可延緩HCC的發(fā)生。

目前國內外對肝癌抗病毒治療的具體實施和評價尚無統(tǒng)一認識。有鑒于此，中華醫(yī)學會肝病學分會肝癌學組召開了3次專題討論會，系統(tǒng)收集分析了現(xiàn)有HCC綜合治療中抗病毒治療的臨床研究文獻，回顧了HCC治療中抗病毒藥物臨床應用進展，依據(jù)現(xiàn)有病毒相關性HCC抗病毒治療的循證醫(yī)學臨床資料，綜合部分專家的意見，按照循證醫(yī)學證據(jù)分級的GRADE系統(tǒng)（表1）進行細化和補充，針對這些患者抗病毒治療的應用推出了《HBV/HCV相關性肝細胞癌抗病毒治療專家建議》，供國內專家討論、修改和補充。

2013年1月在吳孟超院士和湯釗猷院士直接參與和指導下，經由中華醫(yī)學會肝病學分會肝癌學組、外科學分會肝臟學組、放射學分會介入學組、超聲醫(yī)學分會介入學組以及中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會、臨床腫瘤學協(xié)作專業(yè)委員會（CSCO，現(xiàn)名中國臨床腫瘤學會）、腫瘤介入學專業(yè)委員會等學組／專業(yè)委員會（其后中華醫(yī)學會腫瘤學分會肝癌學組和器官移植學分會肝移植學組又相繼參加）的專家共同討論，在《專家建議》基礎上進一步深入交流，經多次修改補充，形成了《HBV/HCV相關性肝細胞癌抗病毒治療專家共識》（下文簡述為《專家共識》），以期為臨床應用抗病毒治療提供指導性意見，進一步完善《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》、《慢性乙型肝炎防治指南》和《丙型肝炎防治指南》的實施。

HBV/HCV相關性HCC患者應用抗病毒治療的總體目標

推薦意見1：HBV/HCV相關性HCC患者應用抗病毒治療的總體目標是：在針對HCC的綜合治療基礎上，通過抗病毒治療將HBV/HCV的復制抑制至最低水平，旨在減少HCC的復發(fā)，減少HBV/HCV的再激活，控制疾病進展，改善生命質量，延長生存期（1，A）；抗病毒治療可改善肝臟功能，減少終末期肝病事件的發(fā)生，為HCC的綜合治療創(chuàng)造條件（1，B）。

HBV/HCV相關性HCC的二級預防

推薦意見2：對HBV、HCV慢性感染者按照《慢性乙型肝炎防治指南（2010版）》或《丙型肝炎防治指南（2004版）》選擇治療方案予以抗病毒治療是防治HBV/HCV相關性HCC發(fā)生的重要的二級預防措施（1，A）。

HBV相關性HCC患者抗病毒治療

推薦意見3：HBV相關性HCC患者應用NAs可選擇拉米夫定（LAM）、阿德福韋酯(ADV)、替比夫定（LdT）和恩替卡韋（ETV），替諾福韋酯（TDF)上市后也可選擇。建議優(yōu)先選擇強效高耐藥屏障藥物（ETV或TDF）。NAs治療過程中監(jiān)測、副作用及處理原則見《漫性乙型肝炎防治指南（2010版）》。

（1）HBV相關性HCC患者檢測HBV DNA陽性，在HCC綜合治療方案基礎上，均應給予NAs抗病毒治療（1，A）。建議參照《慢性乙型肝炎防治指南（2010版）》HBV相關性肝硬化治療原則，選擇NAs長期服用（2a，A）?；颊咴诮邮芸鼓[瘤治療中，宜盡早予以NAs治療，降低HBV DNA水平，以減少HBV的再激活（2a，A）。

（2）HBV相關性HCC確診后檢測HBV DNA陰性接受TACE、放射治療或全身化療者，建議治療前及時開始加用NAs治療，以避免HBV再激活。治療期間和治療后需密切監(jiān)測HBV DNA，如治療期間和治療后兩次檢查（相隔1個月）HBV DNA均為陰性者可以根據(jù)病情停止NAs治療或持續(xù)治療6個月；如監(jiān)測過程中HBV DNA出現(xiàn)陽轉，則患者需要長期治療(2a,B）。HBV相關性HCC檢測HBV DNA陰性接受手術或消融治療者，應高度重視HBV 再激活，并密切監(jiān)測HBV DNA；如監(jiān)測過程中HBV DNA陽性且間隔2周復查仍為陽性，則可選擇NAs長期治療（2a，B）。

（3）HBV相關性HCC確診符合肝移植標準且擬進行肝移植患者，如HBV DNA檢測結果為陽性，應于術前給予NAs盡可能降低患者HBV DNA水平（1，A)。肝移植術前盡早服用LAM，如術前DNA高載量或已耐藥，則應及時選擇其他NAs；術中無肝期給予HBV高效價免疫球蛋白（HBIG）；術后長期使用LAM和HBIG預防HBV再激活（2a，B）。對于發(fā)生LAM耐藥者，可加用ADV聯(lián)合治療（2a，B）。單用ETV或TDF，聯(lián)合或不聯(lián)合低劑量HBIG也可較好地預防肝移植后HBV復發(fā)（2a，B）。

推薦意見4：HBV相關性HCC患者綜合治療方案中，如無應用禁忌，可選擇IFN-α（1，A）輔助治療。肝功能代償期患者建議按常規(guī)劑量應用IFN-α；Child-Pugh評分B級患者宜自小劑量開始應用，逐步提高至5MU，每周3次，療程6、18個月。IFN-α治療至12周，如檢測患者HBV DNA仍陽性，建議加用NAs（除LdT外），或改用NAs治療（2a，B）。治療過程中監(jiān)測項目、副作用及處理原則等均參照《慢性乙型肝炎防治指南（2010版）》執(zhí)行。如患者證實無肝硬化背景，可選擇聚乙二醇（Peg) IFN-α治療。

HCV相關性HCC患者抗病毒治療

推薦意見5：HCV相關性HCC應用抗HCV治療方案有：SOC（Peg-IFN-α-2a/2b聯(lián)合RBV）或IFN-α聯(lián)合RBV，不能耐受RBV者可單用PegIFN-α／IFN-α，上迷方案可根據(jù)患者具體情況選擇?？笻CV治療過程中監(jiān)測項目、副作用及處理原則等均按《丙型肝炎防治指南（2004版）》執(zhí)行（1，A）。

（1）HCV RNA陽性的HCC患者，在手術切除、局部消融、TACE等綜合治療基礎上應予抗HCV治療（2a，A）?？共《局委熐绊氃u估患者肝臟病理生理狀態(tài)，由?？漆t(yī)師安排抗病毒治療方案。肝功能代償期患者應給予標準劑量抗HCV治療方案，肝功能Child-Pugh評分B級患者宜采用低劑量啟動逐步加量策略，逐步提高IFN-α/Peg-IFN-α劑量以期獲得較高SVR，并提高患者對抗HCV治療的耐受性（2a，B）；Child-Pugh評分C級者，不推薦應用IFN-α/Peg-IFN-α，以免誘發(fā)嚴重不良事件。血清抗HCV陽性而HCV RNA陰性者不需抗病毒治療。

（2）肝功能Child-Pugh評分≤7且擬行肝移植的HCV相關性HCC患者，宜于術前進行抗病毒治療（2a，B）。肝移植后須監(jiān)測血清HCV RNA水平，如出現(xiàn)HCV RNA陽性應進行肝組織活檢，存在活動性肝纖維化者，根據(jù)Child-Pugh評分參考推薦意見5（1）進行抗病毒治療（2a，B）。

推薦意見6：對于HBV/HCV重疊感染的HCC患者，在綜合治療基礎上應評估肝硬化程度和肝功能狀態(tài)對于Child-Pugh A級的患者，如血清HBV DNA和HCV RNA均為陽性，應先確定是何種病毒占優(yōu)勢再決定治療方案。對HBV DNA水平高且可檢測到HCV RNA者，宜先用Peg-IFN-α和RBV治療3個月，如HBV DNA無應答或升高，則加用NAs 治療。如HCV RNA陽性而HBV DNA陰性，宜首先采用抗HCV方案治療，如HCV RNA陰性而HBV DNA陽性，建議參照上述HBV相關性HCC抗病毒方案處置（2a，C）。

HBV/HCV相關性HCC患者抗病毒應用前景

綜上所述，基于近年HBV/HCV相關性HCC中應用抗病毒治療的臨床研究結果，專家組一致認為這類患者診治期間應重視抗病毒治療，并納入HCC 規(guī)范化綜合治療方案。HBV/HCV相關性HCC患者抗病毒治療的意義在于：降低病毒相關性HCC的復發(fā)率，減少終末期肝病事件的發(fā)生率，提高患者綜合治療的安全性，為其他綜合治療創(chuàng)造條件。然而，本領域尚有很多問題有待闡明：病毒復制被抑制是否與HCC遠期復發(fā)減少具有因果關系，HBV DNA陰性HCC抗病毒治療的指征及優(yōu)化方案的選擇和療程，如何提高肝硬化背景HCC患者IFN-α應用的耐受性和安全性，無IFN(IFN-free)治療方案在HCV相關性HCC患者群治療的有效性，HCC抗病毒治療的長期綜合管理等，這些問題仍需要進一步臨床研究提供新的循證醫(yī)學證據(jù)進行總結。

總之，在HBV/HCV相關性HCC的診療過程中必需重視抗病毒治療，多學科醫(yī)師共同商討監(jiān)測和治療方案，通過包括抗病毒治療的綜合治療方案控制病情進展，防范HCC的復發(fā)，提高患者生活質量，最大限度降低死亡率。

臨床腫瘤學雜志2014年5月第19卷第5期