在臨床床工作中，我們想必經(jīng)常會碰到一類令人頭疼的案例：有人拿一張化驗單，說是血清肌酸激酶增高，而主體本身沒有任何癥狀，問到底是什么問題，進(jìn)一步做啥處理。這種情況委實讓人難以一概而論，說是沒事，我們有何依據(jù)？說是問題很大，又從何查起？

從形成臨床診斷的慣用思維模式來解釋：血清 CK 增高+無癥狀 = 無癥狀高 CK 血癥。這種描述性診斷雖然很 low，但在和病人打交道時大可振振有詞而鏗鏘有力，顯得我們成竹在胸。

然而，僅僅滿足在唬住病人這一層面是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，這一描述性診斷背后的水不可謂不深，需要認(rèn)真學(xué)習(xí)了解，通過進(jìn)一步仔細(xì)檢查，給病人真正有價值的信息和幫助。

無癥狀高 CK 血癥是一種針對「血清高 CK 血癥和無癥狀」共性的描述，就像我們描述金氏武俠中的「全真七子」一樣，「全真派和七個人」是共性，意指全真教中七個武功最高的人。但是，全真七子包括七個性別、個性和功力截然不同的人，這就是個性。同理，無癥狀高 CK 血癥這個貌似共性的診斷實體包括 n 多病因不同的個性診斷。

「全真七子」到底是如何量化其功力而得到這個共性描述的，我們不得而知，反正是江湖上公認(rèn)的，自有其標(biāo)準(zhǔn)。而無癥狀高 CK 血癥到底如何界定呢？是否有其標(biāo)準(zhǔn)？這并不是想當(dāng)然毛估估的，還真有！

根據(jù) 2010 年歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟的界定標(biāo)準(zhǔn)，血清 CK 高于正常上限的 1.5 倍可定義為高 CK 血癥。

首先我們要開一下腦洞，化驗單上給出的正常值范圍是根據(jù)正態(tài)分布給出的參考范圍，一般上限是取 97.5% 的百分位數(shù)值，換句話說，會有正常人的數(shù)值落在 2.5% 百分位數(shù)之內(nèi)的，高于我們?nèi)粘；瀱紊系膮⒖贾捣秶?，這時就參照上述 EFENS 的標(biāo)準(zhǔn)，是否達(dá)到 1.5 倍？

若是則按高 CK 血癥進(jìn)入篩查流程，若否則再結(jié)合臨床，確認(rèn)無癥狀無電生理異常就 let it be。以我山的化驗單為例，血清 CK 正常值參考范圍為 38-174U/L，若要認(rèn)定為高 CK 血癥，病人的 CK 值至少要達(dá)到 261U/L 以上。

此外，還需要強調(diào)的是，血清 CK 正常上限在不同性別及種族中有差異，黑人男性的 CK 值上限可達(dá) 801U/L，黑人女性的可達(dá) 414U/L，如果用黑人的血清 CK 來對照我們的化驗單，那就有大把的高 CK 了。因此，運用 1.5 倍這個標(biāo)準(zhǔn)時需注意人種。

既然界定高 CK 有了文獻(xiàn)依據(jù)，那么「無癥狀」呢？顧名思義，無癥狀就是「I’m fine.」，沒有任何神經(jīng)肌肉受累的癥狀（對！我說的是神經(jīng)肌肉癥狀，腳癬不算?。珖?yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)者認(rèn)為這個主觀性太大，應(yīng)該再具體一點，誰能保證沒有個神疲乏力的，故又做了補充----少癥狀高 CK 血癥（不確定的主觀癥狀，如肌肉疼痛、疲乏感、運動不耐受、肌肉痙攣或肌肉僵硬等）。所以現(xiàn)在大多稱為無癥狀/少癥狀高肌酸激酶血癥（Asymptomatic/pauci-symptomatic hyperCKemia）。

然而，無癥狀/少癥狀是臨床層面的說法，不代表亞臨床沒有問題。在一項研究中，30% 的本類患者肌電圖異常，而 77% 的肌肉病理呈現(xiàn)非特異性肌源性損害。作為現(xiàn)代神經(jīng)科醫(yī)生，我們特別需要注意結(jié)合臨床異常和亞臨床異常，從不同維度深入認(rèn)識疾病的本質(zhì)。

好了，總算把無癥狀/少癥狀高肌酸激酶血癥白乎清楚了，下面要說說這個共性現(xiàn)象下面的水有多深。

總的來說，本類包括正常人、特發(fā)性和繼發(fā)性三大類，正常人就是那些游離在正態(tài)分布主流之外的家伙；特發(fā)性是指目前找不到原因，但沒有臨床、神經(jīng)電生理以及組織學(xué)的異常，部分有家族遺傳性；繼發(fā)性包括各種遺傳性肌病、獲得性肌病以及非神經(jīng)肌病的系統(tǒng)性病變。其實，所謂正常人和特發(fā)性有區(qū)別嗎？如何將兩者分清，我看難！反正正常人和特發(fā)性不會怎么樣，forget it 也罷！

我們重點來看看繼發(fā)性的，就遺傳性肌病而言，病因眾多復(fù)雜，主要集中在肌營養(yǎng)不良、代謝性肌病和先天性肌病三大類之中（如下圖）。

需要強調(diào) 2 點：1. 部分無癥狀/少癥狀高肌酸激酶血癥的確是作為某種遺傳性肌病的另類表型，譬如 DMD 攜帶者，終其一生可能都恒而不變；2. 部分無癥狀/少癥狀高肌酸激酶血癥只是遺傳性肌病發(fā)展長河中的一個「片段」，好景不長，最終會從無癥狀/少癥狀演變?yōu)榘Y狀性。

在獲得性肌病之中，炎性肌病是引起無癥狀/少癥狀高肌酸激酶血癥的重要病因，有研究納入 104 名患者，其中 11 名為炎性肌病，另一個研究的 19 名患者中則有 5 例。依本專業(yè)組經(jīng)驗，MRI 檢查對于指向炎性肌病的病因有重要作用。

獲得性肌病的另一類就是藥物相關(guān)性，常見藥物有他汀類（血管一族們當(dāng)心咯）、貝特類降血脂藥（甘油三酯控們小心啊）、秋水仙堿、抗精神病藥、齊多夫定、beta 受體阻滯劑等。因此，碰到無癥狀/少癥狀高肌酸激酶血癥詢問用藥史非常重要。

對于非神經(jīng)肌病的系統(tǒng)性病變，諸如心臟病、腎功能不全、病毒感染等，由于其他提示證據(jù)會很多，這里就不再贅述了。

好了，通過上述大篇幅的介紹，各位看官可以了解到無癥狀/少癥狀高肌酸激酶血癥并非好打發(fā)的疾病了吧？問題在于，碰到這類病人怎么辦呢？

要弄清這樣一個病人的最終診斷并非易事，絕不是分秒之功，需要一定的診斷流程（既然我們都喜歡診斷流程，那就畫一個唄，見下圖），醫(yī)生在整合臨床、電生理、MRI、病理和分子信息的前提下才能給病人一個合理的交代。

參考文獻(xiàn)：

Silvestri NJ, Wolfe GI.Asymptomatic/pauci-symptomatic creatine kinase elevations (hyperckemia). Muscle & nerve 2013; 47(6): 805-15.

Kyriakides T, Angelini C, Schaefer J, et al. EFNS guidelines on thediagnostic approach to pauci- or asymptomatic hyperCKemia. European journal of neurology : the official journal of the EuropeanFederation of Neurological Societies 2010; 17(6): 767-73.

本文系復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科趙重波教授原創(chuàng)，轉(zhuǎn)自神經(jīng)科的那些事，感謝授權(quán)。