《類(lèi)方講傷寒》

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2015-11-10

桂枝類(lèi)方： --------高珊珊

大家好，我們開(kāi)始今晚的學(xué)習(xí)。

今天要講四個(gè)方子：桂枝加葛根湯，桂枝加芍藥湯，桂枝加大黃湯，小建中湯。這四個(gè)方子的共同點(diǎn)，是都在桂枝湯的基礎(chǔ)上，加入了1-2味涼藥。

先來(lái)看桂枝加葛根湯：

君：桂枝3（辛溫）
臣：生姜3（辛溫）
佐：甘草2（甘滋），大棗12個(gè)（甘滋）
使：赤芍3（酸涼），葛根4（甘滋涼）

這個(gè)方證，是在桂枝湯證基礎(chǔ)上，加了一個(gè)由葛根主治的陽(yáng)明熱盛津虧證。
復(fù)習(xí)一下桂枝湯證：

因此，桂枝加葛根湯的六綱定位為：太陽(yáng)病中風(fēng)證＋陽(yáng)明熱盛津虧證，或厥陰?。▽儇赎帲?yáng)明熱盛津虧證。這個(gè)方的常見(jiàn)癥狀呢，就是在桂枝湯常見(jiàn)癥狀基礎(chǔ)上，加上一個(gè)葛根藥癥的典型癥狀：項(xiàng)背強(qiáng)幾幾。強(qiáng)幾幾，就是“酸唧唧”，形容項(xiàng)背部緊張不適的異常感覺(jué)。《傷寒論》條文中的“反汗出惡風(fēng)”，反而是不一定的。外感病的桂枝加葛根湯證，要見(jiàn)“汗出惡風(fēng)”；而內(nèi)傷病的桂枝加葛根湯證，不會(huì)有這個(gè)癥狀出現(xiàn)。

《神農(nóng)本草經(jīng)》記載葛根藥癥為：消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒。這個(gè)藥，專(zhuān)入陽(yáng)明病位，生津液，除熱，尤其是對(duì)背部脖子這個(gè)地方的“痹痛”有專(zhuān)門(mén)治療作用。痹，《說(shuō)文》曰：濕病也；《素問(wèn)》說(shuō)：風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹。也就是酸麻重痛等筋骨肌肉間的不適感覺(jué)。如果是外感病兼見(jiàn)“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”，那么一般會(huì)有簌簌走竄的中風(fēng)表現(xiàn)，還常有緊張僵硬的受寒表現(xiàn)，也可以有肌肉酸重的中濕表現(xiàn)。

然而，如果總體的寒熱病機(jī)不符合太陽(yáng)陽(yáng)明合病，沒(méi)有熱象，而是單純的寒性痹痛，就不應(yīng)該用甘滋而涼的葛根，而應(yīng)該加辛溫發(fā)散的麻黃類(lèi)藥來(lái)治療。有關(guān)痹證的具體病機(jī)表現(xiàn)和臨床治療，請(qǐng)大家課后參看恩師《金匱要略增補(bǔ)》風(fēng)痹風(fēng)毒篇的相關(guān)內(nèi)容，這里不再贅述。葛根主治的痹痛，病因是汗出多，傷了津液，津液不養(yǎng)肌肉，因此常伴見(jiàn)咽干口燥，失眠心煩等津液不足癥狀，這是葛根藥癥的使用指征。

“起陰氣”是什么意思呢？就是能把“水熱”化為津液而上達(dá)外布。因此，葛根能止陽(yáng)明里熱下利。如果是桂枝湯證兼見(jiàn)協(xié)熱下利者，也可以加葛根，或者加葛根去赤芍來(lái)止利。

有一例發(fā)病已14年之久的風(fēng)毒腳氣病患者，下肢及手部肌肉萎縮伴乏力，嚴(yán)重腹瀉。西醫(yī)至今未確診，考慮重癥肌無(wú)力或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，不能確診，在西醫(yī)神經(jīng)內(nèi)科很常見(jiàn)，在中醫(yī)學(xué)上講，不必管西醫(yī)病名，要從癥狀和體征入手，辨證論治。這位患者，初診予六神方大真武湯＋大陽(yáng)旦湯，并以葛根60g代赤芍，服后腹瀉即止，至今未再犯治療半個(gè)月后，肌無(wú)力較前明顯緩解，肌萎縮略有恢復(fù)，控制力亦恢復(fù)，目前仍在繼續(xù)治療中。等這位患者完全臨床治愈，再將完整的治療記錄發(fā)表。

總結(jié)一下：葛根，性涼，甘滋，能清水熱，化水飲為津液，表證的肌肉疼痛和里證的腹瀉下利均能治療。

桂枝加芍藥湯：
君：芍藥6
臣：無(wú)
佐：甘草2，大棗12
使：桂枝3，生姜3

桂枝加大黃湯：
君：大黃2
臣：芍藥6
佐：甘草2，大棗12
使：桂枝3，生姜3

桂枝加芍藥湯，桂枝加大黃湯，治療陽(yáng)明病本證合并太陽(yáng)病中風(fēng)證。癥見(jiàn)桂枝湯的太陽(yáng)病中風(fēng)證癥狀，以及陽(yáng)明病本證典型癥狀：胃家實(shí)（腹?jié)M腹痛，便秘，甚或“大實(shí)痛”）經(jīng)方里的芍藥，我們用的是赤芍。古代芍藥，不分赤白，就是指的毛茛科植物芍藥的干燥根。

如今市場(chǎng)上的白芍來(lái)自家養(yǎng)的栽培品，且按《藥典》進(jìn)行炮制，經(jīng)過(guò)沸水蒸煮去皮，成為看似肥白而大的芍藥（其實(shí)已經(jīng)是藥渣了）而赤芍為野生芍藥根直接曬干而成。因此，我們選擇藥性保留更好的赤芍，臨床驗(yàn)證療效確切。

赤芍表里兼顧，對(duì)溫?zé)嵝缘难鎏碉嫷葘?dǎo)致的疼痛效果很好。尤其能通大小便，號(hào)稱(chēng)“小大黃”，瀉而不虛人，對(duì)于虛勞體弱而需要瀉下者，是很合適的。使用它的前提是寒熱不要搞錯(cuò)，虛寒證不要用?；仡櫼幌?，赤芍葛根，都性涼，區(qū)別是，葛根能夠清水熱而止利，赤芍能夠清熱利水而通便，這是兩者的使用要點(diǎn)。

赤芍又稱(chēng)“小大黃”，是陽(yáng)明藥中的“王道藥”，較為溫和，祛邪不傷正；而大黃號(hào)稱(chēng)“將軍”，斬關(guān)奪將，開(kāi)通中焦格拒而瀉熱，是陽(yáng)明藥中的“霸道藥”，治療急癥重癥少不了它。大黃治療“大實(shí)痛”，表現(xiàn)為里熱結(jié)實(shí)，便秘或大便干硬，腹痛持續(xù)不減，且拒按的。

使用這兩個(gè)方證，要注意舌脈需具備一定的陽(yáng)明里實(shí)指征：舌紅苔黃，脈實(shí)而有力。如果是一派虛寒之象，就會(huì)犯“以寒增寒”的錯(cuò)誤，造成壞病。

小建中湯：
君：赤芍6兩
臣：無(wú)
佐：飴糖或蜂蜜1升，甘草2兩，大棗12個(gè)
使：桂枝3兩，生姜3兩

小建中湯，以赤芍6兩為君藥，這個(gè)方在《古今錄驗(yàn)》里，就叫做“芍藥湯”。我們?cè)購(gòu)?fù)習(xí)一下恩師的三才方證解析法：


平性藥（佐藥）守著陰陽(yáng)法則，也分兩類(lèi)，甘滋和甘淡。甘滋藥助陰，可以協(xié)助陰性藥（寒涼藥）發(fā)揮治療作用；甘淡藥助陽(yáng)，可以協(xié)助陽(yáng)性藥（溫?zé)崴帲┌l(fā)揮治療作用。具體的原因呢，涉及到五藏補(bǔ)瀉的高級(jí)內(nèi)容，建立在《漢傳經(jīng)方辨治學(xué)》陰陽(yáng)大論和四象真五行理論基礎(chǔ)之上。

小建中湯，用了大量的甘滋藥助陰，協(xié)助君藥赤芍，只飴糖就用了一升，此外還有甘草2兩和大棗12枚。諸藥甘滋生津，緩急止痛，可以協(xié)助赤芍很好的解決小建中湯的主癥“腹中急痛”。飴，米糱煎者也，由發(fā)芽的谷類(lèi)蒸煮發(fā)酵而成，現(xiàn)在通用大麥制飴，也就是麥芽糖。蜂蜜，古也稱(chēng)“飴”。

《本經(jīng)》云：石蜜，一名石飴。石蜜，就是產(chǎn)自筑巢于高山巖石間的野生蜜蜂所產(chǎn)的蜂蜜，又稱(chēng)崖蜜?！墩f(shuō)文》云：蜜，蜂甘飴也。

上圖即為《說(shuō)文解字》相關(guān)記載。然而，在古代，蜂蜜是珍貴難得的，不如麥芽糖成本低且易得。當(dāng)今時(shí)代，已經(jīng)不存在難以獲得的用藥限制了，那么我們?cè)诜涿酆惋嵦侵g，應(yīng)當(dāng)如何選擇？

我們來(lái)看兩藥的藥癥：蜂蜜，性平，甘滋。《神農(nóng)本草經(jīng)》：主心腹邪氣，諸驚癇痓，安五藏，諸不足，益氣補(bǔ)中，止痛解毒，除眾病，和百藥。久服，強(qiáng)志輕身，不饑不老。飴糖，性平，甘滋?！睹t(yī)別錄》：補(bǔ)虛乏，止渴，去血。

可見(jiàn)，來(lái)自百花精華的蜂蜜，比來(lái)自谷物發(fā)酵的飴糖具有更好的療效。大家臨床使用本方時(shí)，以蜂蜜代替飴糖，會(huì)有更好的效果。蜂蜜甘滋，大補(bǔ)津液，營(yíng)養(yǎng)價(jià)值比飴糖高，且對(duì)糖尿病患者無(wú)不良影響。用漢傳經(jīng)方解析法，以及六綱五證分析，小建中湯的方證標(biāo)準(zhǔn)（初級(jí)）如下：

六綱：陽(yáng)明里熱證合并太陽(yáng)中風(fēng)證，少陽(yáng)病或?qū)偕訇?yáng)
病機(jī)：外感或虛勞導(dǎo)致津液大傷，里熱欲結(jié)實(shí)，熱結(jié)血瘀，水熱上逆

我們來(lái)看藥癥與條文具體癥狀對(duì)應(yīng)圖：

由上圖總結(jié)出小建中湯常見(jiàn)癥狀體征如下：

常見(jiàn)癥狀：腹中急痛，心煩，咽干，口燥，或黃疸。
發(fā)熱，汗出，身體疼痛，惡風(fēng)寒。
心悸，乏力，面體少色，飲食無(wú)味，多臥少起。
常見(jiàn)體征：陽(yáng)脈澀，陰脈弦

陽(yáng)脈澀，就是脈浮取不足，主津液大傷；陰脈弦，即沉取弦實(shí)，主里欲結(jié)實(shí)。仲景云：嘔家不可用建中湯，以甜故也?！吨夂髠浼狈健氛f(shuō)的更清楚：若患痰滿(mǎn)及溏瀉，可除膠飴。嘔家，分兩種，一種是氣機(jī)上逆夾微飲，一種是水飲重而上逆。對(duì)于水飲較重的患者，不管有沒(méi)有上逆作嘔的癥狀，都要少用甘滋藥助飲。

水飲重的臨床表現(xiàn)為：嘔吐痰涎，胸滿(mǎn)咳喘咳痰，大便溏瀉，眩暈，心悸等。根據(jù)常見(jiàn)癥狀體征套方使用，是初學(xué)者可以采取的入門(mén)方法；根據(jù)六綱五證選方并隨證化裁，才是真正的辨證論治，是中醫(yī)學(xué)的靈魂所在。

上一次課結(jié)束之后，有同學(xué)問(wèn)我：這幾個(gè)案例，我憑直覺(jué)就可以選準(zhǔn)方子，那還有什么必要學(xué)六綱五證呢？要知道，人命至重，有貴千金。憑直覺(jué)，經(jīng)驗(yàn)，或“體質(zhì)”套方，還有起卦算八字選方的，都屬于偏門(mén)外道，準(zhǔn)確度或許很高，但無(wú)法做到100%準(zhǔn)確。選方，合方，藥癥的加減與方劑的化裁，都需要系統(tǒng)理論的指導(dǎo)，出現(xiàn)一次的辨證失誤，代價(jià)就是一個(gè)生命的健康受損。中醫(yī)學(xué)是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)學(xué)科學(xué)與循證醫(yī)學(xué)，臨證處方要嚴(yán)格的守規(guī)矩，講證據(jù)。

辨證論治的證據(jù)，從主觀與客觀來(lái)講，包括醫(yī)生所觀察到的患者的舌脈體征，以及患者自覺(jué)的不適癥狀兩部分。而一次辨證論治的完整過(guò)程，從抽象與具象來(lái)講，包含方證與六綱五證抽象病機(jī)相應(yīng)，以及藥癥與患者具體癥狀相對(duì)，兩者缺一不可。

中醫(yī)之所以陷入如今的亂象，就是因?yàn)橹嗅t(yī)學(xué)術(shù)失去了客觀的標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)醫(yī)生失去了對(duì)患者和疾病的敬畏心。

“人能弘道，非道弘人”。當(dāng)中醫(yī)醫(yī)生失去了六綱五證的嚴(yán)格規(guī)矩束縛，可以隨心所欲，任性而為的時(shí)候，也就是中醫(yī)學(xué)無(wú)益于人，有害于世之時(shí)。在漢傳中醫(yī)看來(lái)，凡是模糊的，就是錯(cuò)誤的，因此才有了恩師劉志杰老師重講《傷寒論》，進(jìn)而闡明一部完整的《漢傳經(jīng)方辨治學(xué)》之緣起。然而，當(dāng)今之中醫(yī)界，積弊已久，習(xí)矣不察，反視嚴(yán)于律己者為可笑，實(shí)可哀憫。

恩師常常講，學(xué)好中醫(yī)，需要一門(mén)深入，長(zhǎng)時(shí)薰修，走因戒得定，因定開(kāi)慧的傳統(tǒng)學(xué)習(xí)之路。以這種方式去學(xué)習(xí)，才能成為真正的中醫(yī)棟梁。如果你不喜歡“漢傳中醫(yī)”，進(jìn)而不喜歡漢傳的“六綱五證”，也請(qǐng)你遵守辨證論治的規(guī)矩。只有所有的中醫(yī)都懂得守規(guī)矩，中醫(yī)才有科學(xué)復(fù)興的一天，大眾才能得到更好的醫(yī)療。

感謝恩師百忙中監(jiān)督我們的講課，并及時(shí)指正錯(cuò)誤，感恩師父。今天的課程就到這里，謝謝大家。

主講老師簡(jiǎn)介：

高珊珊，中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師。師承于漢傳中醫(yī)劉志杰醫(yī)生，為劉志杰老師嫡傳弟子。畢業(yè)于北京中醫(yī)藥大學(xué)，獲針灸推拿學(xué)學(xué)士、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)碩士學(xué)位，完成北京市三年中醫(yī)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)?，F(xiàn)為中華漢傳中醫(yī)促進(jìn)會(huì)辦公室成員，北京漢傳中醫(yī)研究院研究員、高級(jí)講師?，F(xiàn)供職于漢傳中醫(yī)上海澄元堂。幼承家學(xué)，擅于治療中風(fēng)、頭痛、眩暈、頸椎病、失眠等神經(jīng)內(nèi)科疾病以及高血壓、冠心病等心腦血管疾病，風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕等骨關(guān)節(jié)病及各類(lèi)呼吸、消化、免疫、內(nèi)分泌、泌尿系統(tǒng)疾??；對(duì)于月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、更年期綜合征等各類(lèi)婦科疾病也有較好療效。