國(guó)醫(yī)大師徐經(jīng)世

文/汪元 安徽省中醫(yī)院

國(guó)醫(yī)大師徐經(jīng)世出身中醫(yī)世家，自幼學(xué)醫(yī)，熟讀經(jīng)典，尤其推崇李東垣、朱丹溪、葉天士等人的學(xué)術(shù)思想，反復(fù)研讀專著，用心領(lǐng)悟，體會(huì)尤深，先生在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，逐漸形成了自己獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想體系，內(nèi)科雜病“從中調(diào)治”是其主要學(xué)術(shù)思想之一。筆者有幸跟隨先生學(xué)習(xí)，耳濡目染，略有所悟，現(xiàn)就先生“從中調(diào)治”學(xué)術(shù)思想內(nèi)涵作初步闡釋。

“中”從部位上講是指“中州”包括肝、膽、脾、胃四個(gè)臟腑

徐經(jīng)世先生提出的“中”內(nèi)涵豐富，從部位上講是指“中州”，此有別于一般中焦脾胃的概念，而是指位居中焦的肝膽脾胃四個(gè)臟腑。脾胃同處中焦，為“后天之本”“氣血生化之源”，兩者以膜相連，經(jīng)絡(luò)互相聯(lián)絡(luò)，臟腑表里配合。脾胃兩者納運(yùn)相得、升降相因、燥濕相濟(jì)，胃主受納水谷，是津液、宗氣、糟粕所出之處，其精微之氣全靠脾的運(yùn)化，兩者密切合作，才能完成消化飲食、輸布精微，發(fā)揮供養(yǎng)全身之用?！凹{食主胃，運(yùn)化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和”（《臨證指南醫(yī)案》）。故脾胃健旺，升降相因，才能維持胃主受納、脾主運(yùn)化的正常生理狀態(tài)。脾為陰臟，以陽(yáng)氣用事，脾陽(yáng)健則能運(yùn)化，故性喜溫燥而惡陰濕。胃為陽(yáng)腑，賴陰液滋潤(rùn)，胃陰足則能受納腐熟，故性柔潤(rùn)而惡燥。故曰：“太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)，陽(yáng)明燥土，得陰自安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤(rùn)故也”（《臨證指南醫(yī)案》）。燥濕相濟(jì)，脾胃功能正常，飲食水谷才能消化吸收。胃津充足，才能受納腐熟水谷，為脾之運(yùn)化吸收水谷精微提供條件。胃潤(rùn)與脾燥的特性相互為用，相互協(xié)調(diào)。

脾胃屬于中焦早已是學(xué)界共識(shí)，毋庸多言，然肝膽屬于中焦還是下焦歷來(lái)有所爭(zhēng)議，“肝屬下焦”之說(shuō)自明清溫病學(xué)說(shuō)興起，三焦辨證理論體系創(chuàng)立以來(lái)逐漸盛行，其本義是指肝的病變?cè)谕飧袩岵“l(fā)展過(guò)程中，常與腎的病變出現(xiàn)于熱病的晚期，是三焦辨證理論體系的一部分，并不指肝的解剖部位在下焦。

徐經(jīng)世先生認(rèn)為，臨床中不管是從解剖部位、臨床診斷，還是從生理功能、病理變化上講，肝膽都當(dāng)屬中焦。原因如下：

從解剖部位看：《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》中對(duì)三焦的位置早有描述，如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》說(shuō)：“中焦亦并胃中，出上焦之后”“下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉”?！峨y經(jīng)·三十一難》說(shuō)：“中焦者，在胃中脘，不上不下?！备鶕?jù)描述可知中焦當(dāng)是指膈以下、臍以上的上腹部，應(yīng)當(dāng)包括脾胃和肝膽等臟腑。《素問(wèn)·金匱真言論》亦云:“腹為陰，陰中之陽(yáng)，肝也?！蓖醣?/span>:“肝為陽(yáng)臟，位處中焦，以陽(yáng)居陰，故為陰中之陽(yáng)也?！备文懳痪佑颐{里，隔膜下與脾胃相鄰，當(dāng)屬中焦。

從臨床診斷看：中醫(yī)舌診、脈診也將肝膽歸入中焦。如舌診分部，以臟腑分，舌尖屬心肺，舌中屬脾胃，舌根屬腎，舌邊屬肝膽，如《筆花醫(yī)鏡》所說(shuō)：“舌尖主心，舌中主脾胃，舌邊主肝膽，舌根主腎。”；以三焦分，則舌尖部屬上焦，舌中部屬中焦，舌根部屬下焦。脈診上，《素問(wèn)·脈要精微論》中的尺部診法，將尺部分為尺、中、上三部，分別主察下焦、中焦及上焦相應(yīng)臟腑的病變，并指出“中附上，左外以候肝，內(nèi)以候膈；右外以候胃，內(nèi)以候脾”；王叔和在《脈經(jīng)·分別三關(guān)境界脈候所主第三》中說(shuō)：“關(guān)主射中焦”“肝部在左手關(guān)上是也”；《醫(yī)宗金鑒·四診心法要訣》中亦云：“左關(guān)候肝、膽、膈；右關(guān)候脾胃”，皆指明肝屬中焦。

從生理功能看：中焦具有消化、吸收并輸布水谷精微和化生氣血的功能，如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》所云“中焦如漚”。所謂“如漚”，是形容中焦脾胃腐熟、運(yùn)化水谷，進(jìn)而化生氣血的作用。然而中焦的生理功能是肝膽與脾胃的協(xié)同作用，只重視脾胃，而忽視肝膽在中焦的生理作用是片面的。胃主腐熟，脾主運(yùn)化，肝膽主疏泄，并分泌、排泄膽汁以助消化，肝膽與脾胃同居中焦，在生理上相互支持，相互制約，共同完成“中焦如漚”的生理功能。

從病理變化看：肝、膽、脾、胃四者關(guān)系密切，《難經(jīng)》及《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》中均有“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之言，肝臟病變多與脾胃有關(guān)，且多反映于中焦部位。肝失疏泄，不僅導(dǎo)致局部氣滯不暢，而且會(huì)影響中焦脾胃的功能，而致脾胃升降失常，出現(xiàn)“濁氣在上，則生月真脹；清氣在下，則生飧泄”等肝氣乘脾或肝氣橫逆犯胃之證。反之，脾胃有病，亦常常累及肝膽。如脾胃濕熱，蘊(yùn)蒸肝膽，則見(jiàn)脅脹口苦，或目睛黃染。另外，肝藏血功能失常，亦會(huì)影響脾主統(tǒng)血功能，而導(dǎo)致月經(jīng)過(guò)多，甚或崩漏等癥。因此肝臟病變，常常累及脾胃，導(dǎo)致氣機(jī)失常，影響飲食物的消化吸收，或血液運(yùn)行，出現(xiàn)中焦功能失常之癥。

“中”從功能上講是指“中樞”即人體氣機(jī)升降的樞紐

肝、膽、脾、胃同居中州，是人體氣機(jī)升降之樞紐，肝疏脾運(yùn)是中焦完成各項(xiàng)生理功能的基礎(chǔ)，因脾胃之氣的運(yùn)動(dòng)，全賴肝膽之氣的疏泄，肝膽對(duì)于人體氣機(jī)上下升降、內(nèi)外出入都起著重要的調(diào)節(jié)作用，正如周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》云：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病。是以肺之宣降、心之主血、脾之運(yùn)化、腎之氣化，無(wú)不賴肝氣之樞轉(zhuǎn)，氣機(jī)之通暢。”

脾主運(yùn)化，胃主受納，肝主疏泄，脾胃的納運(yùn)功能有賴于肝氣疏泄作用的協(xié)調(diào)，如唐容川云：“木之性主于疏泄，食氣入于胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！备螌?duì)脾運(yùn)化功能的正常與否起著極為重要的作用，同時(shí)與脾的升清有密切關(guān)系。肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，肝得脾所輸布的水谷精微滋養(yǎng)，才能使疏泄功能正常運(yùn)行，而不致疏泄太過(guò)。如葉天士指出：“木能疏土而脾滯以行?！绷硗猓⑦\(yùn)健旺，生血有源，統(tǒng)攝有權(quán)，則肝有所藏。病理上肝失疏泄就會(huì)影響脾的運(yùn)化功能，從而出現(xiàn)“肝脾不和”的病理表現(xiàn)，可見(jiàn)精神抑郁、胸脅脹滿、腹脹腹痛、泄瀉便溏等癥；若脾虛氣血生化無(wú)源或脾不統(tǒng)血，失血過(guò)多，可導(dǎo)致肝血不足。因此肝脾在生理病理上是相互聯(lián)系、密不可分的。

胃為水谷之海，容納、腐熟、消磨水谷，與脾共同起消化飲食、攝取水谷精微以營(yíng)養(yǎng)全身的重要作用。膽主貯藏和排泄膽汁，以助胃腑腐熟水谷，膽與胃均宜和降，共滌腑中濁逆。若遇膽腑疏泄失利或膽汁排泄受阻等原因，均可致膽疾。過(guò)量膽汁反流入胃，侵罹日久還可導(dǎo)致胃病產(chǎn)生或使原有胃病加重，故臨證常見(jiàn)膽病兼有胃疾之癥。膽腑藏泄膽汁的功能與脾胃升降關(guān)系密切，膽氣的升發(fā)疏泄，有利于脾胃升清降濁，而脾胃升降納運(yùn)有常，膽氣才能升清，膽腑才能藏泄有度，排泄膽汁，所謂：“土氣沖和，則肝隨脾升，膽隨胃降。”若膽胃升降失于協(xié)調(diào)，則可出現(xiàn)膽胃同病的病理變化。

五臟疾病皆可“從中調(diào)治”

徐經(jīng)世先生認(rèn)為，中州氣機(jī)失調(diào)則雜病叢生，臨證時(shí)應(yīng)著眼于肝、膽、脾、胃，調(diào)氣機(jī)，行氣血，和陰陽(yáng)，使中州氣機(jī)升降平衡，使人體在新的基礎(chǔ)上達(dá)到肝疏脾運(yùn)的平衡狀態(tài)。

五臟疾病皆可“從中調(diào)治”。脾胃處中焦，主運(yùn)化水谷精微，必籍肝氣的疏泄。只有肝氣條達(dá)，脾胃升降適度，方得調(diào)和不病，共成“中焦如漚”之功。若肝氣不和，氣機(jī)失常，則可直接影響脾胃之運(yùn)化。正如《血證論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。設(shè)肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所不免。”脾胃與肝的關(guān)系早在《金匱要略》中就奠定了基調(diào)：“夫治未病者，見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，肝病在病理上容易傳脾，故治脾可防肝傳，另肝主疏泄，脾胃升降，兩者在氣機(jī)上相互影響，正常時(shí)疏發(fā)與升降相因，異常時(shí)肝木太過(guò)易橫逆犯脾胃或疏泄不及土壅木郁，故臨床上針對(duì)肝膽脾胃同治的法則多為：和胃疏肝、和胃利膽、養(yǎng)胃疏肝、健脾平肝等法，代表方劑有逍遙丸、四逆散、柴胡疏肝散、痛瀉要方等。

肺居上焦而主氣，而氣血皆源于脾胃，故前人有“脾為生氣之源”，“肺為主氣之樞”之論。津液生于脾胃水谷之精微，水液亦必由脾輸運(yùn)上行于肺，肺主通調(diào)三焦水道，宣肅輸布水液，兩者共同完成津液代謝。脾胃與肺的關(guān)系，生理上體現(xiàn)為氣的生成和水液代謝的關(guān)系，病理上除氣的生成和水液代謝異常外，還有病理產(chǎn)物痰飲的互相影響。而肺所主之氣必籍肝之樞調(diào)而得以正常宣降，若肝氣郁滯，氣樞不和，則肺氣不利，而見(jiàn)咳嗽、喘息、胸悶等癥。如《醫(yī)學(xué)入門》所云：“驚憂氣郁、惕惕悶悶。引息鼻張氣喘，呼吸急促而無(wú)痰聲者”即是?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“有所墜恐，喘出于肝?！薄端貑?wèn)·咳論》曰：“肝咳之狀，咳而胸脅下痛”等，均揭示了肝之氣樞不和，犯肺而致咳喘之機(jī)制。

心位上焦，主血而藏神。脾胃為氣血生化之源且脾統(tǒng)血，與心同為氣血生化的重要臟器，心藏神，心神賴陰血以滋養(yǎng)，故心脾的關(guān)系主要體現(xiàn)為氣血的生成運(yùn)行和心神有關(guān)，《血證論·臟腑病機(jī)論》云：“血之運(yùn)行上下，全賴乎脾”。病理上如素有心系疾患，加之脾胃受損，運(yùn)化失健，從而產(chǎn)生水濕、痰濁、血瘀等病理產(chǎn)物，使血運(yùn)失暢，心脈痹阻，胸陽(yáng)不展，可出現(xiàn)各種心臟功能失常的病理表現(xiàn)，如胸悶、胸痛、心悸氣急、口唇青紫等癥。然血的正常運(yùn)行有賴于氣的推動(dòng)，氣的正常宣達(dá)有賴于氣機(jī)的調(diào)暢。若肝氣郁滯，氣機(jī)失和，則宗氣不暢，心血瘀滯，常致胸痹、心痛等；如暴怒傷肝，氣機(jī)悖逆，上乘于心，則見(jiàn)驚悸、怔忡，甚至厥逆等證。

腎為先天之本，陰陽(yáng)水火之宅，脾胃為后天之本，兩天相互資生，后天以先天為主宰，先天賴后天以滋養(yǎng)，在病理上互為因果，腎病治脾，常用培土制水、健脾溫腎等法。水雖賴于腎陽(yáng)的蒸化，但與肝氣之疏達(dá)亦不無(wú)關(guān)系。若肝氣不暢，氣機(jī)失調(diào)，勢(shì)必影響腎與膀胱的氣化，致水液停蓄而為癃、為閉，或?yàn)樗悍簽E之病等?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈……是主肝所生病者……遺溺閉癃?！薄端貑?wèn)·大奇論》曰：“肝壅……不得小便?！薄峨y經(jīng)·十六難》曰:“假令得肝脈……閉淋,溲便難?！本鶠楦问栊怪履I與膀胱氣化失常之證機(jī)。

其他如情志之病也可“從中調(diào)治”。情志活動(dòng)與脾之運(yùn)化、肝之疏泄密切相關(guān)，情志以血（精）為本（物質(zhì)基礎(chǔ)），以氣為用（功能基礎(chǔ)），情志活動(dòng)均借氣的推動(dòng)。情志異常對(duì)機(jī)體的影響，也主要表現(xiàn)干擾正常的氣血運(yùn)行。脾為后天之本，飲食物經(jīng)脾運(yùn)化而生成氣血精微對(duì)它臟有支持和營(yíng)養(yǎng)作用，是人體情志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。肝喜條達(dá)而主疏泄，肝的疏泄功能正常則氣機(jī)調(diào)暢，氣血和調(diào)，長(zhǎng)期情志不遂，肝失疏泄，可引起五臟氣血失調(diào)。肝氣郁結(jié)，橫逆乘土，則出現(xiàn)肝脾失和之證。憂思傷脾，思則氣結(jié)，即可導(dǎo)致氣郁生痰，又可因生化無(wú)源，氣血不足，而形成心脾兩虛或心神失養(yǎng)之證。

“從中調(diào)治”學(xué)術(shù)思想為解決中醫(yī)諸多疑難雜病提出新的思路，這不僅豐富了中醫(yī)學(xué)理論，而且對(duì)于指導(dǎo)中醫(yī)臨床實(shí)踐，提高中醫(yī)臨床療效，具有重要的實(shí)際意義。