來源：“HAOYISHENG”微信號

心電圖（ECG）是臨床應(yīng)用最廣、性價比最高和診斷價值最大的心臟檢查技術(shù)，同時也是最容易引起誤診的檢查技術(shù)。近年來，關(guān)于心電圖在冠心病領(lǐng)域診斷的進(jìn)展比較多。

1 急性心肌梗死和心肌缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 進(jìn)展性AMI

1.1.1 V2～V3導(dǎo)聯(lián)：ST段抬高≥0.2mV（男），或≥0.15mV（女）；

1.1.2 其他導(dǎo)聯(lián)：ST段抬高≥0.1mV(除aVR導(dǎo)聯(lián))；

1.1.3 上述改變出現(xiàn)于2個或2個以上導(dǎo)聯(lián)。

1.2 AMI的確定

1.2.1 Q波時限≥30ms，深度≥0.1mV；

1.2.2 上述改變出現(xiàn)于2個或2個以上導(dǎo)聯(lián)。

1.3 心肌缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)的ST段壓低≥0.05 mV；

1.3.2 在R波為主或R/S>1的兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)T波倒置≥0.1 mV，有動態(tài)變化。

2 心電圖在ACS分型中的作用

近年來，由于急性心肌梗死（Q波型、非Q波型）、不穩(wěn)定型心絞痛具有相同的發(fā)病機(jī)制，即在不穩(wěn)定冠狀動脈粥樣硬化斑塊基礎(chǔ)上伴發(fā)血小板聚集和血栓形成，從而導(dǎo)致冠狀動脈的狹窄或閉塞，所以統(tǒng)稱為急性冠脈綜合征（ACS）。根據(jù)心電圖的改變，又可分為ST段抬高型ACS和非ST段抬高型ACS，前者相當(dāng)于急性ST段抬高型心肌梗死。

2.1 ST段抬高型心肌梗死分期

根據(jù)ST段抬高型急性心肌梗死的發(fā)病經(jīng)過和心電圖特點(diǎn)，可以分為：

2.1.1 急性期

（1）超急期：主要表現(xiàn)為缺血性T波變化，表現(xiàn)為高聳、對稱的T波。

（2）進(jìn)展期：主要表現(xiàn)為損傷性ST段，即ST段抬高為特征，。

（3）確立期：即以出現(xiàn)壞死性Q波為特征，同時ST段呈回落趨勢。

2.1.2 亞急性期：病理性Q波形成并相對穩(wěn)定，T波演變。

2.1.3 慢性期：壞死性Q波。

2.2 ACS分型

急性心肌梗死的分型已從Q波或非Q波型演變?yōu)镾T段抬高型或非抬高型，

2.2.1 ST段抬高型ACS（梗死型），其心電圖改變：

（1）新出現(xiàn)的ST段抬高；

（2）新出現(xiàn)的完全性左束支阻滯（LBBB）。

2.2.2 非ST段抬高（缺血型）

（1）ST段壓低，幅度≥0.05mV；

（2）T波倒置，幅度≥0.2mV；

（3）非特異性改變，ST－T改變達(dá)不到上述條件。

這種分類將心肌梗死的診斷從急性期的確定期提前到進(jìn)展期，有利于急性心肌梗死的早期診斷，同時更有利于治療策略的選擇。ST段抬高型ACS（即ST段抬高型心肌梗死）需要盡早實(shí)施再灌注治療，而非ST段抬高型ACS根據(jù)危險分層決定是否進(jìn)行保守的藥物治療還是積極的介入治療。

3 心電圖梗死定位與冠脈病變的關(guān)系

3.1 心電圖判斷心肌梗死部位

3.1.1 經(jīng)典的心肌梗死心電圖定位包括前間壁（V1～3）、前壁（V3～5）、廣泛前壁（V1～5）、高側(cè)壁（I、aVL）、前側(cè)壁（I、aVL、V5～6）、下壁（II、III、aVF）、正后壁（V7～9）和右室（V3R～6R）。新的心電圖對心肌梗死定位，間壁和側(cè)壁又可分為前間壁和下間壁、前側(cè)壁和下側(cè)壁。高側(cè)壁改為局限性前壁（I、aVL、V3）；經(jīng)典的正后壁（V7～9，V1～3反向變化）在概念上相對于下壁的后基底段，實(shí)際上則相當(dāng)于下側(cè)壁的后部。

3.1.2 雖然V1～3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高提示前間壁心肌梗死，也可見于急性下壁心肌梗死合并大面積右室梗死，此時V1～3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的特點(diǎn)是逐導(dǎo)減低，QRS波群多無變化。

3.1.3 除了梗死面積小和一些干擾因素外，唯一的ST段抬高型心肌梗死在12導(dǎo)聯(lián)心電圖上沒有表現(xiàn)出ST段抬高是后壁（或后側(cè)壁）的局限性心肌梗死，主要表現(xiàn)為V1～3導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低，如果加做V7～9導(dǎo)聯(lián)常常能夠見到ST段抬高。

3.2 下壁心肌梗死相關(guān)血管的判斷

在臨床上，下壁心肌梗死的相關(guān)血管最為復(fù)雜：最多見于右冠狀動脈病變，其次是左回旋支病變，少數(shù)也可以是左前降支病變。因此，心電圖是臨床判斷下壁梗死相關(guān)血管的最重要手段。雖然方法比較多，但Fiol四步法更具有實(shí)用性和系統(tǒng)性。

3.3 左主干病變的判斷

臨床上，左主干急性閉塞引起的急性心肌梗死雖然少見，確極其危重，病人死亡率極高。心電圖有以下特點(diǎn)。

前壁ST段抬高合并以下心電圖特點(diǎn)，提示左主干病變：

（1）aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.05mV，右胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高不明顯< 0.05mV， 即STv1↑<STaVR↑；

（2）合并正后壁心肌梗死，ST V7～9抬高、q波加深；

（3）合并下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，且STII↑>STIII↑、QII>QIII；

（4）合并心房梗死心電圖表現(xiàn)（PR段的改變，尤其是下壁導(dǎo)聯(lián)、V1導(dǎo)聯(lián)）。

4 高危冠心病病人心電圖特點(diǎn)

4.1 急性心肌梗死預(yù)后不良心電圖表現(xiàn)

臨床上，急性心肌梗死低血壓、休克、嚴(yán)重左心衰竭的病人屬于危重癥。由于心電圖可反映出梗死部位、范圍，以及合并的心律失常，因此，通過心電圖可有對冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度和范圍進(jìn)行初步的評估，以識別高危病人。

4.1.1 廣泛前壁心肌梗死，包括V1～6、I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高和/或病理性Q波的形成，尤其是ST段抬高或出現(xiàn)Q波總導(dǎo)聯(lián)數(shù)大于或等于6個，多見于左前降支近段或左主干閉塞（見上）。

4.1.2 急性前壁心肌梗死出現(xiàn)QRS波群增寬（>0.12s）或合并束支阻滯（左、右）。

4.1.3 急性前壁心肌梗死合并莫氏II型房室阻滯。

4.1.4 多部位心肌梗死，如前壁合并下壁、前壁合并側(cè)壁、后壁等。

4.1.5 對前壁和(或)高側(cè)壁心肌梗死伴aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。

4.2 心肌缺血病人預(yù)后不良心電圖表現(xiàn)

運(yùn)動時或胸痛發(fā)作時，心電圖有以下特征，提示病人缺血嚴(yán)重或預(yù)后不良：

4.2.1 胸前廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段壓低；

4.2.2 胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，伴高側(cè)壁、下壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低；

4.2.3 ST段壓低幅度≥3mm；

4.2.4 前壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，伴STaVR↑>STV1↑；

4.2.5 運(yùn)動心電圖試驗(yàn)時，運(yùn)動功率<5Mets即出現(xiàn)心絞痛或明顯ST段壓低

4.2.6 心肌缺血發(fā)作時出現(xiàn)室性心動過速或頻發(fā)性室性早搏。