成人、青少年和 6 歲以上兒童哮喘的定義和診斷。

關(guān)鍵點(diǎn)

1. 哮喘是一種以慢性氣道炎癥為特征的異質(zhì)性疾病，通常存在廣泛而多變的可逆性呼氣氣流受限，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和咳嗽等癥狀，強(qiáng)度隨時(shí)間變化。

2. 哮喘是一種異質(zhì)性疾病，根據(jù)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床表現(xiàn)和 / 或病理生理學(xué)特征可分為不同「哮喘表型」。但至今為止，尚未發(fā)現(xiàn)哮喘表型與特定病理生理學(xué)機(jī)制或治療之間存在強(qiáng)烈相關(guān)性。

3. 哮喘的診斷應(yīng)同時(shí)基于臨床癥狀和可逆性氣流受限這兩個(gè)特征。可逆性氣流受限可通過(guò)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)等來(lái)加以證實(shí)。

4. 哮喘的發(fā)生與氣道高反應(yīng)性和氣道炎癥相關(guān)，但這并非診斷的必要條件。

5. 應(yīng)盡可能在哮喘治療之前明確診斷。因?yàn)橐坏╅_(kāi)始哮喘控制治療，哮喘診斷就會(huì)變得更加困難。

6. 需進(jìn)一步措施來(lái)明確特定人群的哮喘診斷，包括：已開(kāi)始哮喘控制治療人群、老年人和資源匱乏地區(qū)人群。

哮喘定義

哮喘是一種常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病，不同國(guó)家的患病率為 1% - 18% 不等。哮喘癥狀的特點(diǎn)為強(qiáng)度隨時(shí)間變化。常有誘發(fā)因素，如過(guò)敏原或刺激物暴露、季節(jié)變化或病毒性呼吸道感染。

哮喘癥狀和氣流受限可自行或經(jīng)治療后緩解，患者可在一段時(shí)間內(nèi)如數(shù)周或數(shù)月無(wú)癥狀。另一方面，哮喘急性加重也可危及生命，并給患者和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。

哮喘存在氣道高反應(yīng)性，與直接或間接接觸刺激物有關(guān)；且常合并氣道慢性炎癥。即使無(wú)哮喘癥狀或肺功能正常時(shí)，氣道高反應(yīng)性和氣道慢性炎癥也常持續(xù)存在；但治療后有可能恢復(fù)正常。

哮喘表型

哮喘是一種異質(zhì)性疾病，伴隨不同基礎(chǔ)疾病。根據(jù)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床表現(xiàn)和 / 或病理生理學(xué)特征可分為不同「哮喘表型」。對(duì)于部分極重癥哮喘患者，根據(jù)表型特征來(lái)指導(dǎo)治療是可行的。但是，到目前為止，尚未發(fā)現(xiàn)哮喘表型與特定病理生理學(xué)機(jī)制或治療之間存在顯著相關(guān)。需進(jìn)一步研究來(lái)明確哮喘表型分類(lèi)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

常見(jiàn)表型包括：

1. 過(guò)敏性哮喘：這是最常見(jiàn)的哮喘表型。童年起病，有過(guò)敏性疾病病史或相應(yīng)家族史，如：濕疹、過(guò)敏性鼻炎、食物或藥物過(guò)敏史等。哮喘治療前，誘導(dǎo)痰檢查顯示氣道存在嗜酸性粒細(xì)胞性炎癥。這類(lèi)哮喘患者吸入激素（ICS）治療反應(yīng)較好。

2. 非過(guò)敏性哮喘：部分成人哮喘于過(guò)敏無(wú)關(guān)。這類(lèi)患者痰細(xì)胞檢查中可見(jiàn)中性粒細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞或只有少量炎癥細(xì)胞（粒細(xì)胞缺乏性）。這類(lèi)患者 ICS 治療反應(yīng)一般。

3. 遲發(fā)型哮喘：成人起病，好發(fā)于女性。往往是非過(guò)敏性哮喘，需要大劑量 ICS 治療或?qū)に刂委煼磻?yīng)差。

4. 哮喘伴固定氣流受限：長(zhǎng)期哮喘患者因氣道重塑出現(xiàn)固定氣流受限。

5. 肥胖型哮喘：肥胖哮喘患者，呼吸道癥狀明顯，無(wú)明顯氣道嗜酸性炎癥。

初步診斷

哮喘的診斷應(yīng)同時(shí)基于臨床癥狀和多變可逆氣流受限這兩個(gè)特征（圖 1 - 1）。臨床癥狀包括：喘息、氣促（呼吸困難）、胸悶或咳嗽等。需同其他急性或慢性呼吸系統(tǒng)疾病的臨床癥狀進(jìn)行鑒別診斷。哮喘臨床癥狀可自行或用藥后緩解。故一旦出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，應(yīng)盡快記錄和診斷（圖 1 - 2）。一旦開(kāi)始哮喘控制治療，診斷會(huì)變得困難。

圖 1 - 1：哮喘初步診斷臨床實(shí)踐流程圖（點(diǎn)擊可看大圖）

ICS：吸入糖皮質(zhì)激素；PEF：呼氣峰流速（3 次中最高的一次）。SABA：短效 β2 受體激動(dòng)劑。在病毒感染或重癥急性加重時(shí)，肺功能可逆性改變可消失。若初次檢查支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性，則應(yīng)根據(jù)患者病情決定是否再進(jìn)行一次試驗(yàn)，或先進(jìn)行對(duì)癥治療。對(duì)于已接受哮喘控制治療患者，可根據(jù)圖 1 - 4 決定治療策略。

圖 1 - 2：成人、青少年、6 - 11 歲兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn) 

哮喘的典型呼吸系統(tǒng)癥狀，若出現(xiàn)，哮喘可能性顯著增加：

1. 哮喘患者可同時(shí)存在數(shù)個(gè)呼吸系統(tǒng)癥狀（包括：喘息、氣促、咳嗽、胸悶），特別對(duì)于成年患者。

2. 癥狀常在夜間或凌晨發(fā)作和加重。

3. 癥狀的強(qiáng)度隨時(shí)間而改變。

4. 多有誘發(fā)因素，包括：病毒感染（感冒）、運(yùn)動(dòng)、接觸過(guò)敏原、天氣變化、大笑或刺激物（如：汽車(chē)廢氣、煙霧或刺鼻氣味）。

下列呼吸系統(tǒng)癥狀，若出現(xiàn)，診斷哮喘可能性下降：

1. 以咳嗽為唯一癥狀，無(wú)其他呼吸系統(tǒng)癥狀

2. 慢性咳痰

3. 氣促伴頭暈、頭暈或外周刺痛（感覺(jué)異常）

4. 胸痛

5. 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的呼吸困難伴喘鳴

病史和家族史

哮喘患者往往在兒童期即開(kāi)始出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀、有過(guò)敏性鼻炎、濕疹或有哮喘或過(guò)敏性疾病家族史，這些臨床癥狀和家族史都增加了哮喘診斷的可能性。但是，這些癥狀并不是哮喘所特有的，不是所有表型哮喘都會(huì)有上述臨床癥狀和病史。接診合并過(guò)敏性鼻炎或特應(yīng)性皮炎患者時(shí)，應(yīng)特別詢(xún)問(wèn)其呼吸系統(tǒng)癥狀。

體格檢查

哮喘患者的體檢一般是正常。最可能的體征是聽(tīng)診時(shí)呼氣相哮鳴音。哮鳴音也可缺失，或只在用力呼氣時(shí)出現(xiàn)。重癥哮喘發(fā)作時(shí)，哮鳴音可不出現(xiàn)；這是由于氣流嚴(yán)重減少所致，也被稱(chēng)之為「寂靜胸」；但此時(shí)往往合并其他呼吸衰竭體征。

上氣道功能障礙、慢性阻塞性肺部疾?。–OPD）、呼吸道感染、氣管軟化或異物吸入時(shí)，也可出現(xiàn)哮鳴音。濕羅音和呼氣相哮鳴音不是哮喘的體征。部分患者可有過(guò)敏性鼻炎或鼻息肉。

肺功能

哮喘患者往往表現(xiàn)為一個(gè)多變可逆的呼氣相氣流受限，如：肺功能中呼氣指標(biāo)隨著時(shí)間而改變，改變幅度超過(guò)健康人。對(duì)同一哮喘患者，哮喘發(fā)作時(shí)，肺功能可呈阻塞性通氣功能障礙；緩解期肺功能可完全正常。相比哮喘癥狀控制良好患者，哮喘癥狀控制不佳的患者，肺功能變化更顯著。

肺功能試驗(yàn)應(yīng)在訓(xùn)練有素的工作人員指導(dǎo)下進(jìn)行，設(shè)備應(yīng)維護(hù)良好，定期校準(zhǔn)。相比呼氣峰流速（PEF），1 秒用力呼氣容積（FEV1）更可靠。如果使用 PEF，晝夜 PER 變異率 ≥ 20% 才有意義。

很多其他肺部疾病也可出現(xiàn) FEV1 下降，但是 FEV1 / FVC 下降才意味著氣流受限。研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)EV1 / FVC 通常大于 0.75 - 0.80，兒童通常大于 0.90。若小于上述數(shù)值，則考慮氣流受限。目前肺功能中也會(huì)參考年齡預(yù)測(cè)值。

臨床實(shí)踐中，常使用 FEV1 或 PEF 改變 / 變異程度來(lái)判定阻塞性肺部病變中氣流受限情況。「變異率」是指一段時(shí)間內(nèi)癥狀和肺功能改善或惡化情況，這可以是指一天（晝夜變異率）、一次隨訪到另一次隨訪或季節(jié)之間。

「可逆性」是指在使用了速效支氣管擴(kuò)張劑（如：200 - 400mcg 沙丁胺醇），F(xiàn)EV1 或 PEF 水平在數(shù)分鐘內(nèi)快速恢復(fù)；或有效控制治療后（如：ICS），呼吸道癥狀在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)的改善。

對(duì)于有典型呼吸系統(tǒng)癥狀患者，明確呼氣相肺功能存在過(guò)度改變是哮喘診斷的必要條件，這包括：

1. 使用支氣管擴(kuò)張劑或控制治療后，肺功能改善。

2. 運(yùn)動(dòng)或支氣管激發(fā)試驗(yàn)后，肺功能下降。

3. 至少 1 - 2 周內(nèi)，反復(fù)隨訪肺功能，其改變 / 變異程度超過(guò)了正常范圍。

圖 1 - 2 中詳細(xì)描述了呼氣相肺功能過(guò)度改變標(biāo)準(zhǔn)。呼吸道感染時(shí)肺功能下降可出現(xiàn)在哮喘患者中，但是并不局限于哮喘患者，健康成人或 COPD 患者也可出現(xiàn)上述改變。

怎樣的呼氣氣流改變可以被診斷為哮喘？

疾病狀態(tài)和健康狀態(tài)都可出現(xiàn)肺功能可逆性改變。但是對(duì)于合并呼吸系統(tǒng)癥狀患者，肺功能變異越大，發(fā)生越頻繁，哮喘的可能性越大（圖 1 - 2）。一般情況下，對(duì)于合并呼吸系統(tǒng)癥狀，F(xiàn)EV1 較基線水平改變 > 12% 且絕對(duì)值較基線水平改變 > 200 ml，PER 改變 > 20%，可考慮診斷為哮喘。

一般情況下，晝夜 PEF 變異率成人 > 10%，兒童 > 13% 符合氣道可逆性改變特點(diǎn)。

若患者有呼吸系統(tǒng)癥狀，但 FEV1 在正常范圍內(nèi)，則哮喘可能性較小。但是若患者基線 FEV1 > 80% 預(yù)測(cè)值，使用支氣管擴(kuò)張劑或哮喘控制治療后肺功能顯著改善，則哮喘可能性大大增加。預(yù)測(cè)的正常值范圍（特別是 PEF）有其局限性，因此可以使用患者個(gè)人最佳肺功能作為其「正常值」。

什么時(shí)候應(yīng)記錄氣流受限？

如果可能的話，應(yīng)在治療開(kāi)始前記錄肺功能改變、氣流受限情況。這是因?yàn)殡S著治療進(jìn)行，肺功能改善，變異率逐漸下降。而部分存在長(zhǎng)期氣流受限患者，其肺功能改變可能變得固定和不可逆。此外，治療后肺功能改善有助于明確哮喘的診斷。當(dāng)合并病毒感染或試驗(yàn)前數(shù)小時(shí)使用 β2 受體激動(dòng)劑，可使支氣管舒張?jiān)囼?yàn)出現(xiàn)假陰性。

若沒(méi)有既往肺功能資料，應(yīng)根據(jù)患者的臨床情況，決定是即刻進(jìn)行哮喘控制治療還是首先進(jìn)行診斷性試驗(yàn)。圖 1 - 4 介紹了對(duì)于已接受哮喘控制治療患者，如何明確哮喘診斷。

其他試驗(yàn)

（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)

部分患者可能在行肺功能檢查時(shí)未發(fā)現(xiàn)存在氣流受限。為了明確哮喘診斷，可考慮行支氣管激發(fā)試驗(yàn)來(lái)評(píng)估氣道高反應(yīng)性。常通過(guò)吸入乙酰膽堿、組胺、運(yùn)動(dòng)、二氧化碳過(guò)度通氣或吸入甘露醇來(lái)進(jìn)行激發(fā)。這個(gè)試驗(yàn)的敏感性尚可，但特異性有限。過(guò)敏性鼻炎、囊性纖維化、支氣管肺發(fā)育異常和 COPD 患者，吸入乙酰膽堿后也可出現(xiàn)氣道高反應(yīng)性。

這說(shuō)明：對(duì)于不使用 ICS 患者，若支氣管激發(fā)試驗(yàn)為陰性，則可除外哮喘診斷；但是支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，則不能確診哮喘。需同時(shí)考慮患者癥狀和其他臨床特征（圖 1 - 3）。

（2）變應(yīng)原檢測(cè)

若患者既有呼吸道癥狀，又合并過(guò)敏性疾病，則大大增加了過(guò)敏性哮喘的可能性。但是并不能以此確診哮喘，因?yàn)檫@一特點(diǎn)并不存在所有哮喘表型中。可通過(guò)皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或檢測(cè)血清特異性免疫球蛋白 E（sIgE）水平來(lái)明確是否存在過(guò)敏狀態(tài)。皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)一般用于檢測(cè)環(huán)境常見(jiàn)過(guò)敏原，簡(jiǎn)單易行，價(jià)格低廉且靈敏度高。

sIgE 檢測(cè)并不比皮膚測(cè)試更可靠，卻更昂貴；可作為難以配合、有皮膚病或有過(guò)敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)患者的首選。皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或 sIgE 陽(yáng)性，并不能意味著就是過(guò)敏原引起癥狀的出現(xiàn)，需結(jié)合患者病史來(lái)判斷過(guò)敏原接觸與臨床癥狀之間的相關(guān)性。

（3）呼出氣一氧化氮

部分醫(yī)院可檢測(cè)呼出氣一氧化氮（FENO）水平。嗜酸性粒細(xì)胞哮喘患者 FENO 水平上升，但是非哮喘情況下也會(huì)出現(xiàn) FENO 水平上升（如：嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎、過(guò)敏性鼻炎）。目前研究尚未證實(shí) FENO 在哮喘診斷中的價(jià)值。吸煙和支氣管收縮時(shí) FENO 水平下降，病毒感染時(shí) FENO 水平既可上升也可下降。

對(duì)于無(wú)特異性呼吸系統(tǒng)癥狀患者（主要是非吸煙者），F(xiàn)ENO > 50ppb 時(shí)，短期 ICS 治療療效較好。但是目前尚無(wú)研究評(píng)估過(guò)低水平 FENO 時(shí)，長(zhǎng)期使用 ICS 的安全性。因此，目前并不建議通過(guò) FENO 水平來(lái)決定是否給予疑似哮喘患者使用 ICS。

鑒別診斷

圖 1 - 3 成人、青少年、和 6 - 11 歲兒童哮喘的鑒別診斷 

特殊人群哮喘診斷

（1）以咳嗽為唯一呼吸系統(tǒng)癥狀的患者

可能的診斷包括：咳嗽變異性哮喘、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑導(dǎo)致的咳嗽、胃食管反流病、慢性上氣道咳嗽綜合癥（常稱(chēng)之為「鼻后滴流」）、慢性鼻竇炎和聲帶功能障礙?？人宰儺愋韵颊咭月钥人詾橹饕Y狀，常有氣道高反應(yīng)性。兒童較常見(jiàn)，夜間癥狀明顯；肺功能基本正常。

對(duì)于這些患者，肺功能檢查中存在可逆性改變（圖 1-2）非常重要?？人宰儺愋韵枧c嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎進(jìn)行鑒別診斷。嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎患者有咳嗽，痰中嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，肺功能正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性。

（2）職業(yè)性哮喘和工作加重哮喘

工作導(dǎo)致的哮喘常被忽視。哮喘常因工作場(chǎng)所接觸的過(guò)敏原或增敏劑被誘發(fā)或加重（更常見(jiàn)）。職業(yè)性鼻竇炎可于哮喘發(fā)生一年前起病。有必要對(duì)這類(lèi)哮喘進(jìn)行早期診斷，因?yàn)槌掷m(xù)過(guò)敏原的接觸可能導(dǎo)致不良轉(zhuǎn)歸的發(fā)生。

大約 5-20% 的成人新發(fā)哮喘是職業(yè)性哮喘。成人起病哮喘需要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)工作情況和過(guò)敏原接觸情況，甚至包括愛(ài)好。詢(xún)問(wèn)患者是否在離開(kāi)工作場(chǎng)所時(shí)癥狀有所緩解（周末或假期）是一個(gè)必要的篩選問(wèn)題。

職業(yè)性哮喘的診斷必須客觀，因?yàn)檫@會(huì)使患者更換工作，甚至對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)都可能會(huì)產(chǎn)生一定影響。專(zhuān)科轉(zhuǎn)診是必須的，工作場(chǎng)所中和非工作場(chǎng)所中 PEF 監(jiān)測(cè)有助于明確診斷。第三章會(huì)詳細(xì)介紹職業(yè)性哮喘。

（3）運(yùn)動(dòng)員

運(yùn)動(dòng)員哮喘的診斷需通過(guò)肺功能試驗(yàn)進(jìn)行確診，通常是支氣管激發(fā)試驗(yàn)。哮喘診斷時(shí)需除外下列情況，包括：鼻竇炎、喉部疾病（如：聲帶功能障礙）、呼吸功能障礙、心臟疾病和過(guò)度訓(xùn)練。

（4）懷孕婦女

應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)懷孕和備孕婦女是否有哮喘病史，這樣才能給予及時(shí)哮喘診斷和治療（詳見(jiàn)第三章）。不建議為明確診斷行支氣管激發(fā)試驗(yàn)或哮喘降階梯治療。

（5）老年人

老年人很難自我感知?dú)饬魇芟?，常將呼吸困難視為老年」正常「狀態(tài)，健康狀況較差，體力活動(dòng)下降；因此哮喘常在老年人中出現(xiàn)漏診。合并癥的存在也使診斷變得困難。心血管疾病或左心衰也會(huì)出現(xiàn)勞力性呼吸困難或夜間喘息、呼吸困難和咳嗽，這在老年人中很常見(jiàn)。

詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和認(rèn)真完成體格檢查，同時(shí)結(jié)合心電圖和胸片表現(xiàn)，有助于明確診斷。也可行血腦鈉肽（BNP）檢查，通過(guò)心超評(píng)估心功能。對(duì)于既往有吸煙史或者生物燃料接觸史的老年人，需考慮 COPD - 哮喘重疊綜合癥（ACOS）。

（5）吸煙者和戒煙者

臨床實(shí)踐中很難對(duì)哮喘和 COPD 進(jìn)行鑒別診斷，特別對(duì)于老年人、吸煙者和戒煙者。有時(shí)哮喘和 COPD 可同時(shí)存在，即 ACOS。慢性阻塞性肺部疾病診斷、治療與預(yù)防全球策略（GOLD）將 COPD 定義為有慢性呼吸系統(tǒng)疾病癥狀、有危險(xiǎn)因素（如：吸煙）、支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用后 FEV1 / FVC <0.7。COPD 患者也常出現(xiàn)肺功能可逆性改變（使用支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1 上升> 12%，絕對(duì)值增加 > 200ml）。

相比哮喘，COPD 患者中彌散功能下降更常見(jiàn)。既往病史和發(fā)病時(shí)的臨床癥狀有助于 COPD 和長(zhǎng)期哮喘（已進(jìn)展為固定、不可逆性氣流受限）的鑒別診斷。當(dāng)不能明確診斷時(shí)，應(yīng)及時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至專(zhuān)科醫(yī)生處。因?yàn)橄啾葐渭兿?COPD 患者，ACOS 患者轉(zhuǎn)歸更差。

（6）已接受哮喘控制治療患者的哮喘診斷

若患者尚未明確哮喘診斷，應(yīng)首先通過(guò)診斷性試驗(yàn)以明確診斷。很多在一級(jí)醫(yī)院被診斷為哮喘的患者其實(shí)并不是哮喘（25% - 35%）。

對(duì)于已接受哮喘控制治療患者，需通過(guò)患者的癥狀和肺功能來(lái)明確診斷（圖 1 - 4）。對(duì)于部分患者，可使用比現(xiàn)有劑量大或小的哮喘控制藥物進(jìn)行試驗(yàn)。如果哮喘診斷仍無(wú)法明確，需將患者轉(zhuǎn)診至專(zhuān)家處以明確診斷。

圖 1 - 4：已接受哮喘控制治療患者的哮喘診斷 

圖 1 - 5：如何通過(guò)降階梯治療明確哮喘診斷 

（7）肥胖患者

雖然哮喘在肥胖人群中更常見(jiàn)，但是肥胖相關(guān)呼吸系統(tǒng)癥狀與哮喘臨床癥狀類(lèi)似。對(duì)于有勞力性呼吸困難的肥胖患者，需通過(guò)客觀試驗(yàn)評(píng)估患者有無(wú)多變可逆氣流受限來(lái)明確哮喘診斷。有研究發(fā)現(xiàn)，肥胖人群和非肥胖人群哮喘誤診率類(lèi)似（都是 30%）左右。另一個(gè)研究發(fā)現(xiàn)，肥胖人群容易出現(xiàn)哮喘的漏診和誤診。

（8）資源匱乏地區(qū)人群

在資源匱乏地區(qū)，呼吸系統(tǒng)疾病的診斷往往依賴(lài)于患者的癥狀。明確癥狀及癥狀持續(xù)時(shí)間，如：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、出汗、體重減輕、呼吸時(shí)疼痛及咳血，有助于哮喘、COPD 和慢性呼吸道感染性疾?。ㄈ纾航Y(jié)核、HIV/AIDS、寄生蟲(chóng)或真菌性肺部疾病）的鑒別診斷。可通過(guò) PEF 監(jiān)測(cè)明確多變氣流受限。

在資源匱乏地區(qū)，對(duì)于疑似哮喘患者，在按需服用 SABA 和常規(guī) ICS 的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者病史以及診斷性治療（常為 1 周口服激素）前后 PEF 值，可明確哮喘診斷，然后開(kāi)始長(zhǎng)期哮喘治療。