周老師講《中藥學(xué)》第四講

主講老師：九江-周水金

語音整理：羅梅

文字整理：楊杰、袁辰濟(jì)、涂登輝、晏志芳

文字校稿：趙芳

周老師講《中藥學(xué)》第四講語音

周老師講《中藥學(xué)》第四講文字整理稿

各位學(xué)員：

大家晚上好！

今天晚上我們進(jìn)行中藥學(xué)的第四講的內(nèi)容。我們先看一下中藥的劑量問題。

中藥的劑量是非常關(guān)鍵的問題，就是說我們學(xué)習(xí)了中醫(yī)以后，你可以進(jìn)行診斷了，也掌握了藥物的功效，學(xué)習(xí)了中藥的方劑。知道怎么去處方，那么開完方之后，每個藥物都要標(biāo)上劑量。該用多大的量就是非常重要的問題了。量的多與少，適當(dāng)與不適當(dāng)，嚴(yán)重的影響用藥的目的。

中藥的劑量，涉及到三個方面的問題。

1、處方里面這個單味藥，用于治療的常用的有效量，常用劑量，以后我們講到每一種藥物的時候都會講到這個劑量是多少，包括藥物常用的有效劑量，這是要掌握的一個問題，

2、在一個處方里面，這個藥物之間相對的用量，就是怎么去用，這是我們要知道的，

3、藥物的實際利用量，也就是三個方面的劑量問題，

我們說用藥的量的實質(zhì)，就是藥物作用在肌體以后，能夠特定產(chǎn)生藥物生物效應(yīng)的量。理想藥物的藥物劑量是能夠獲得最大療效的，不良反應(yīng)也是最小的。所以，這個量要準(zhǔn)確地去把握。為了使我們的臨床應(yīng)用有效而且安全，必須把單味的用量規(guī)定在一定的范圍內(nèi)。所謂的單味量就是單個的藥的用量是多少。后面我們講的每一個藥物的用量，除了個別注明的以外，都是指這個藥品干操以后，切成飲片，在湯劑中使用的常規(guī)使用的劑量。而且是指成年人一天內(nèi)服的常規(guī)有效量。碰到特殊的情況，如果我們用新鮮的藥物入藥的，或者說把藥物做成藥丸，打成藥粉，這種方式用藥的劑量的話，我們又和這個湯劑是不一樣的。我們課本上標(biāo)明的藥量，是指成年人一天的用藥量，是干燥品的量，這是大家要注意的。

我們先來看看，單味藥物常規(guī)用的有效量。如果這個單味藥的用量沒有達(dá)到最低的有效劑量，就收不到預(yù)期的治療的效果。我們常用的利尿藥藥，如：這個豬苓，它的用量在書本上，推薦量是5克到10克。這個是專門有人做過實驗的。健康的人如果服了8克的豬苓的話，就是水煎的豬苓，經(jīng)過6個小時以內(nèi)，他的小便量就會增加62%，如果服用的量是3克的話，也是水煎的，發(fā)現(xiàn)就根本沒有作用。所以說這個量不能用少了，用少了就達(dá)不到預(yù)期的療效。

但是，單味的藥，我們不能盡可能的去多用它。因為在一定的劑量范圍以內(nèi)，劑量的增加，療效一般來說相應(yīng)的提高。但是，當(dāng)這個劑量超過了它的特定限度，不僅療效不會再提高，甚至?xí)l(fā)生一些你意想不到，不愿看到的一些情況。那么會出現(xiàn)些什么樣的情況呢？可能會出現(xiàn)：因為用量過大，出現(xiàn)毒副效應(yīng)。

舉個例子：我們喜歡吃辣椒的人，吃一點辣椒作為作料的話，那挺好吃的。如果你就全用辣椒炒菜，天天都這么吃。那么吃多了人也是受不了的。所以劑量不能大，大了可能出現(xiàn)毒副反應(yīng)。中藥里面有一味藥叫山豆根，這個藥有人做過實驗的。就是10克以上就容易引起服藥人的中毒反應(yīng)，甚至有些人服了5克到6克就嘔吐，腹瀉，胸悶。心悸的毒性反應(yīng)出現(xiàn)出來。所以說，我們在這個用量的時候，不能說為了達(dá)到所謂的療效，覺得劑量越大越好。所以就用更大的量，想更快的把病治好。而沒有考慮到藥物對身體的毒副反應(yīng)。

過量的用量還會出現(xiàn)些什么情況呢？不但不會增加療效，反而出現(xiàn)療效下降的情況。比如說，羌活這味藥。羌活這味藥對心律失常有治療作用。但是如果它的劑量超過了一定的量，反而，就是說不能夠?qū)π穆墒СＳ携熜ё饔?，所以說這個也是我們要注意的。也就是說量大了不一定能增加療效。有可能適得其反。還有一個情況，在這個藥物用量太過大的情況下還會造成相反的一個效用。這個也是我們需要注意的。

比如說龍膽瀉肝湯里面的木通這個藥。關(guān)木通這個藥，本身是有利尿的作用的。但是如果它大量的使用。它對腎臟有毒副反應(yīng)。就造成了腎臟的衰竭，就變成了無尿，就根本達(dá)不到利尿的作用。起了適得其反的作用。當(dāng)然這個出現(xiàn)了不良反應(yīng)也是在我們現(xiàn)在藥理研究的基礎(chǔ)上建立起來的。實際上，中藥的使用，也要注意藥量。既不能太大，也不能過小，過小達(dá)不到效果，過大出現(xiàn)適得其反，出現(xiàn)毒副作用，降低療效的這一系列的情況。當(dāng)然咯，必要的情況下，有一些藥物如果需要大劑的使用的時候，還是要大劑量的使用。要我們熟練的掌握藥物的有效安全的劑量。

現(xiàn)今的用藥的一個趨勢是用藥的劑量越來越大。一個處方藥量是越來越大，藥味是越來越多。因為現(xiàn)在中藥的品質(zhì)是在逐年的下降，或者說是真正質(zhì)量的藥物不如以前。

這個涉及到幾個問題。

第一、現(xiàn)在所用的藥物的99%的是種植的藥物，那么種植的過程沒有合理的按藥物種植要求合理的種植，大量的使用農(nóng)藥化肥，或不按照真正的采摘季節(jié)去采摘，造成真正藥物的含量的降低，藥效達(dá)不到。

第二、就是炮制過程中，達(dá)不到真正的炮制的目的。造成藥效降低。

第三、現(xiàn)在的偽劣的造假的藥物越來越多，醫(yī)生覺得用量少了達(dá)不到治療效果。

現(xiàn)在就成了一個趨勢。大家都在增加藥量，通過量來達(dá)到治療效果。這是一個現(xiàn)實的問題，值得我們?nèi)ニ伎?。我們知道怎么回事，但是就是說，真正的作為醫(yī)生來說，合理地用量是一個安全問題，是一個非常重要的問題。那么，我們面對病人的時候，當(dāng)你在用藥的初期，在你對藥物的藥性不是很熟悉的情況下，大家都在課本的推薦的藥量在使用，這樣的話，不容易出現(xiàn)問題。就不容易出現(xiàn)毒副反應(yīng)，不容易出現(xiàn)醫(yī)療事故。等你真正很熟悉了藥物的藥性，運用大劑量使用了以后，你對他得心應(yīng)手了，有經(jīng)驗了，可以大劑量的去使用。也建議用藥先用小劑量，逐漸疊加的去使用，這樣比較合理，比較安全的。這是一個現(xiàn)實存在的問題。

然后就是藥物的一個相對的用量。藥物和藥物之間有一個比例在這里，就是固定的處方。比如，《傷寒雜病論》張仲景的這些處方，這些固定的處方，都是有一定比例的。這個比例是不能隨便去改變的。按照他事先通過無數(shù)人的生命試驗出了藥物的藥量的比例，我們?nèi)ビ茫幬锏乃幮允亲詈玫?。如隨意去改變這些藥物的比例的話，藥效就達(dá)不到，藥效會降低。比如說我們古代的一個著名的處方：當(dāng)歸補(bǔ)血湯，也就兩味藥。就是黃芪和當(dāng)歸，那么黃芪和當(dāng)歸的比例就是6:1的關(guān)系。黃芪是6，當(dāng)歸是1.是蘊含了我們中醫(yī)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識在里面的。包括我們常用的降壓的藥物，比如：鉤藤和牛膝。高血壓的病人去用。那么鉤藤和牛膝的比例就是1:0.3就是一個黃金比例。

再一個就是藥物在使用過程中，本身是一些有毒的藥物。配伍一些相應(yīng)對抗他毒性的藥物，這里面也會有比例。用附片的時候我們會用到姜。用馬錢子的時候我們要用到甘草。這些藥配伍以后，他有他的相應(yīng)的比例，具體的比例我們在各個藥物的講解中會講這些內(nèi)容。這些都是需要大家掌握的。只有按照他的比例去使用，就不容易出現(xiàn)毒副反應(yīng)。所以，藥物間相對的用量，也是需要我們?nèi)パ芯?，需要我們?nèi)フ莆盏膬?nèi)容。

第三個問題就是藥物的實際運用問題。利用量的問題。其實我剛才已經(jīng)談及了，因為受到藥品品質(zhì)好壞、炮制、劑型、制劑、還有服用方法的因素的影響。同一種藥在使用劑量相同的情況下，會有完全不一樣的臨床效果。因為藥物真正的有效成分，發(fā)揮作用的成份肯定是不一樣的。就是受到這些藥材本身質(zhì)量的影響。受到他加工炮制工藝的影響。受到他自身相應(yīng)劑型的影響。不管是湯劑還是丸劑。都會影響到他的實際的真正的利用量。這也是我們值得關(guān)注的一個問題。比如說，這個石菖蒲，當(dāng)年采的石菖蒲去用就非常香，效果也非常好。石菖蒲發(fā)揮作用的一個東西是石菖蒲里含的揮發(fā)油，存放以后，揮發(fā)油的含量就會下降。做過科學(xué)實驗的。一年以后就會降低20%，兩年以后就降低35%，三年以后就降低到50%，所以說，藥材存放的時間不一樣，藥效也會影響。我們上次講到的陳皮。陳皮和半夏這一類的藥物，他存放的時間越長反而藥效就越強(qiáng)。這是我們需要注意和關(guān)注的一些問題。而且還存在一種情況，藥量用的不同，藥物發(fā)揮的藥的療效也不一樣。比如，這個半夏，你用3到6克，主要是治療咳嗽痰多的作用；用到10到20克的時候，半夏就是止嘔的作用；也就是止吐的作用。用到30克以上的半夏主要發(fā)揮的是一個安神，治療失眠的作用。當(dāng)用到60克以上以后，半夏的作用是主要是鎮(zhèn)痛的作用。所以藥物用藥劑量不一樣，它發(fā)揮的療效也會不一樣。這些都是我們需要注意的問題。

學(xué)習(xí)中醫(yī)離不開古籍，在古代我們中國的度量衡發(fā)生了很大的變化。從最古代的商周時期到隋唐，到漢，到唐宋。唐宋元明清一路下來，計量單位發(fā)生了很大的變化。中藥古代用的這個單位用過象黍、株、斤等這些度量衡。到了后來又有我們現(xiàn)在常用的克了。這里面需要大家用心記下來，這個劑量問題。因為需要看古書的時候，想用古代的處方，這個量用多少，我們就需要換算一下。這個問題很重要。是需要大家記住的。

宋朝以前方子中的劑量，除了特別標(biāo)明是大斤兩以外，一般我們可以按一兩等于14克來計算。比如說《傷寒雜病論》這本書就是宋朝以前的書了。我們就按一兩等于14克來計算它。包括孫思邈的《千金藥方》《千金翼方》這些書里面的藥方的劑量。它里面標(biāo)的一兩我們就可以按14克來轉(zhuǎn)換。這樣轉(zhuǎn)換成我們現(xiàn)在用的劑量。宋朝到民國初年度量衡基本沒有發(fā)生的變化。一般一兩就是37克.而民國到中華人民共和國成立的初期所用的市稱。一斤等于500克，一斤等于16兩，一兩等于31.25克，那么，一兩等于10錢，一錢等于3.125克?，F(xiàn)在我們常用的劑量采用了公制的，就是一公斤等于1000克。還用克來計算我們藥物的重量。那么，現(xiàn)在所有古代的劑量都要轉(zhuǎn)換成克。我們開藥不能說開多少錢，多少錢去藥店里去取藥是沒有辦法給你藥的。你先自己換算好。因為我們中醫(yī)大部分的書籍都是經(jīng)典的古籍，古籍記載著這些處方。我們想把它拿來用，換算的話就按我講的這些方法去換算。

關(guān)于藥物劑量的問題，要提醒大家一點。

第一、對于有毒的藥物我們一般盡量不要去使用。如果確實需要使用的，我們從小劑量去使用。逐漸的增加它的劑量比較安全，比較穩(wěn)妥，對病人負(fù)責(zé)。一般的來說，象花、葉類的，比較疏松的藥物，密度比較低的，比較質(zhì)輕的藥物。用量一般用小量的；象石頭類、貝殼類的藥物，質(zhì)量比較重的藥材。其實它的藥味是比較淡薄的。我們可以用量大一些，新鮮的藥材含的水分比較多，用量也要大一些。

第二、我們要注意藥物不同的劑量發(fā)揮不同的作用，比如，剛才我們講的半夏，我們常見的牽牛花的種子，就是我們說的牽牛子，也就是黑白丑，那么，這個藥的話，用量比較少它主要是通大便，如果用量比較大的話，它還可以利尿下水，利度比較的大，大小便都通了。這個李東垣說過一句話，‘少者通大便，多著下水?！@都是我們要注意的問題。再一個，在患者這一塊我們要考慮用量的時候，老、弱、婦、乳，根據(jù)人的不同，年齡的不一樣。性別的不一樣。我們要區(qū)分的去對待。

一般來說老年人、小孩劑量要少一些。因為老年人身體已經(jīng)比較虛弱了。小孩子更不用說，本身小孩的身體也比較嬌小，不如成年人那么強(qiáng)壯。小孩的體重也比較小。在5歲以下的通常用成人的四分之一的量。到了5歲以上的一般的按成人一半的量來使用。

再一個說，女性在月經(jīng)期如果用活血化瘀的藥物，量一般不要大，要不會造成月經(jīng)量比較大。會造成大出血的情況發(fā)生。再一個就是體質(zhì)非常強(qiáng)壯的，特別是胖體質(zhì)的人，兩百多斤的這種人。用的劑量肯定要比100斤的人要重。因為用少了它肯定達(dá)不到療效。你同樣用10克麻黃，100斤的人或200斤的人它的效果是完全不一樣的。體重重一些的我們可以稍微把劑量放重一些。

具體在臨床上使用的時候，除了考慮這些因素，我們還要注意環(huán)境、季節(jié)、氣候的自然條件的變化。做到因時、因地、因人制宜。根據(jù)當(dāng)?shù)氐臍夂驐l件、當(dāng)?shù)氐沫h(huán)境，不同的人之間用不同的藥量去處理。比如，冬天麻黃的量就要用的大一些，若果是在夏天用的話，量就稍微要少一些。比如，年紀(jì)大一些的人用的劑量不要大，那么，青年人的劑量就可以稍微大一些。這也是一個因人制宜的一個方法。做到具體的人、具體的疾病、具體的狀況去使用的特定的劑量.順便談一下中藥的給藥途徑。中藥的給藥途徑在古代比較單一?？诜?、外用。比如說皮膚方面的給藥。當(dāng)然直腸的給藥，就是我們說的塞肛，灌腸這一類的做法古代也有。只是沒有現(xiàn)在這么常用。吸入給藥，在古代也有?，F(xiàn)在我們有霧化的機(jī)器可以直接把中藥霧化吸入。這些給藥途徑各有各的特點，各有各的特色。那么，各有各的缺點。中藥發(fā)展到我們現(xiàn)代，除了口服。有口服給藥、有皮膚吸收，有粘膜給藥，有直腸給藥，有吸入給藥，還有直接的針劑注射。

口服簡便、安全，這是它的優(yōu)點。是現(xiàn)在我們中藥最主要的給藥途徑。口服就是直接從嘴里吃進(jìn)去的這種方法。是占主流的。這種口服藥物，有直接用飲片的或直接配方顆粒的。還有中成藥，包括丸劑、散劑，丹劑，膠囊劑等等?？诜幭鄬碚f還是比較簡便的。主流的煎草藥存在著缺陷，需要花一定的時間去煎煮，口感比較差，很多人難以接受。碰到這種情況的病人，我們可以考慮換一種途徑去用藥。又想吃中藥又很怕口服湯劑中藥的。我們可以用其他的方式。比如說可以用配方的顆粒。就是把每一味藥加工成顆粒，配伍在一起，然后用水直接沖服。這種煎煮就省了，口服的味道相對來說沒有飲片那種濃烈的難聞的味道。長期需要服用的，可以做成丸子去吃。也可以把藥打成粉直接裝到膠囊里去吃。就避免了直接喝湯藥的煎煮的麻煩。也避免了湯藥的苦味難咽的缺點。

中藥顆粒劑目前存在著爭議。配方顆粒目前只有幾家廠家有生產(chǎn)資格。就是把每一種中藥加工成顆粒，不需要去煎煮。比如說，麻黃10克，我們就用相當(dāng)于10克麻黃的顆粒劑，桂枝10克，就把這些藥全部配在一起，直接用開水去沖。溶解以后直接喝下去就可以了。避免了煎藥的過程。這種顆粒劑價格比中藥飲片要貴。但療效怎么樣，目前沒有一個公認(rèn)的定論。我其實也使用了2年左右了，覺得跟中藥飲片來說，藥效還是相當(dāng)?shù)摹Ｌ厥馇闆r，我還是會開中藥飲片，還是會有區(qū)別的。

皮膚給藥，是靠皮膚吸收。比如說直接外敷的。人體皮脂最少的部位吸收效果最好。在耳朵背部和肚臍周圍。有很多的婦科疾病可以在肚臍周圍外敷用藥，吸收非常不錯。也是非常不錯的給藥途徑。避免了吃藥的痛苦，能夠直接到達(dá)病所。離本身病變的位置比較近，藥物可以直接達(dá)到病所。效果來的更快。一般還是會配合中藥飲片，湯劑一起去使用的。

在特定的穴位，如在體表的穴位我們?nèi)ソo他用藥，讓他吸收，達(dá)到對這一條經(jīng)絡(luò)和他鏈接的臟器的作用，類似于針灸的刺激作用，這也是一種給藥途徑。還有就是通過粘膜給藥的，包括口腔粘膜。比如，口腔潰瘍了，直接給口腔一些藥物，讓他含服，這種作用也是比較直接的。包括牙痛也是，還有鼻炎。都可以通過鼻腔的粘膜去給藥。曾經(jīng)我碰到一個病人。一個面部頑固性面癱非常嚴(yán)重的，在我這里針灸了一個月左右，都沒有很大的療效。這個病人回到老家以后，一個老醫(yī)生給他塞鼻子用藥。通過鼻粘膜吸收，奇跡出現(xiàn)了。3天這個病人的面癱就好了。從那以后，我一直在找尋怎么通過鼻腔給藥治療面癱。終于有了一些收獲。但也沒有達(dá)到這位老醫(yī)生給病人治療的效果。2-3天能達(dá)到立竿見影的這種效果。這也是一種非常好的方式。面癱大部分都是針灸治療。很多人覺得很痛。一般治療時間還比較長。需要10天到2個月的時間。很多病人覺得很難熬。如果我們有更好的治療方法，直接塞個鼻子，就治好了。那是多么好的一個事情呀。所以說，粘膜給藥也是值得我們?nèi)ヌ剿魅パ芯康囊粋€話題。還有陰道的，尿道粘膜的給藥，包括塞藥進(jìn)去。這個就是針對婦科疾病的用藥，可以直接達(dá)到病變的位置，藥效來的更快。包括外洗的藥物。陰道瘙癢的外洗的。比如說蛇床子外洗，就比吃口服藥來的更快，更直接的。對止癢的效果來的更快，直接在病灶的部位取得療效。再就是直腸給藥。常見的有2種，一種是塞肛，就是把藥物直接塞到肛門里去；還有一種是灌腸。也是直腸給藥。在古代，醫(yī)生有用蜂蜜和豬膽汁等藥直腸給藥，達(dá)到一個通大便的作用?，F(xiàn)在比古代更有新的進(jìn)步。直接用灌腸的方法。把中藥直接灌到直腸里去，讓直腸的粘膜直接吸收，達(dá)到治療的效果。最常見的疾病，痔瘡，便秘可以直腸給藥。還有對尿毒癥的病人通過中藥直腸給藥，已達(dá)到排出毒素，相當(dāng)于透析的目的。也有人在做這方面的工作。

吸入給藥是通過呼吸道給藥。主要針對肺部的疾病?，F(xiàn)在很多小孩都通過霧化治療。把中藥放到霧化機(jī)里，然后讓它產(chǎn)生一個氣霧，使患者直接去吸入后吸收藥物。呼吸這種氣霧，直接把藥物吸入肺里面，使藥物直達(dá)肺臟，達(dá)到治療效果。比如，小孩的咳嗽、咳痰、感冒這一類的疾病可以去使用。小孩子吃藥比較難，通過霧化的方式的話，是小孩更容易接受的一種方式。吸入給藥，還有佩戴香囊之類的。這一類去使用的比較多一些的，是通過使用具有揮發(fā)性的藥物。發(fā)展到現(xiàn)在，還有中藥注射液。比如丹參注射液、紅花注射液，參麥注射液。這一類的藥物吸收快，奏效快、作用強(qiáng)。有它的優(yōu)勢。中藥針劑要用中醫(yī)的辯證理論去使用它，不能用西醫(yī)的理論去使用中藥。用西醫(yī)的理論去使用中藥容易出現(xiàn)一些意想不到的毒副反應(yīng)。

因為作用強(qiáng)，出現(xiàn)不良反應(yīng)的幾率就更加大。這是我們需要注意的問題。在緊急的情況下，比如說病人已經(jīng)昏迷了，你已經(jīng)無法給他灌藥了，可以用一些針劑的藥物。再一個如果病人病情比較嚴(yán)重，可以辯證使用合適的中藥注射液。大家不要以為打針的就是西醫(yī)，其實這只是一種給藥方式而已。我們中醫(yī)也可以吸收現(xiàn)代科技發(fā)展的精華的東西，和中醫(yī)理論結(jié)合起來。用一種新的方式把藥物輸送到人體里。不要僅僅局限在給藥方式了。還有現(xiàn)代的檢驗技術(shù)，現(xiàn)代的檢驗技術(shù)不是說它就是西醫(yī)的。其實只是現(xiàn)代科技的產(chǎn)物。其實我們也是可以借鑒的。比如做胃鏡，我們中醫(yī)也不是說一定不可以做胃鏡。你用眼睛看不到，你可以借助儀器看到。胃里面有什么，這也是屬于中醫(yī)望診的一個延伸。但是你看到的只是一個癥狀，還要具體分析病人到底是什么原因引起的。也就說，所有的檢查結(jié)果出來了，只是一個客觀的反應(yīng)。是一個什么樣的狀態(tài)，只是望診的延伸。這不能說是西醫(yī)的專利。中醫(yī)也可以借用的，是可以使用的。

再來談一下煎藥的問題，煎藥也是非常關(guān)鍵的問題。煎藥涉及很多的問題。如果煎藥不得當(dāng)，藥物會達(dá)不到理想的效果，甚至?xí)霈F(xiàn)因為煎藥而出現(xiàn)的毒副反應(yīng)。首先煎藥要選擇合適的容器，不能用金屬類的容器，比如：金、銀、銅、鐵，都不要選用。最理想的是陶瓷類的，砂鍋類的。才是最合適最合理。因為他的性狀是最穩(wěn)定的，不容易和藥物發(fā)生化學(xué)反應(yīng)。首先煎藥的工具我們要注意，煎藥的用水，在《本草綱目》里，李時珍記載了20多種水，27種還是37種水。記載了這么多水，不同的水有不同的作用?，F(xiàn)在我們也沒有辦法按照這種方法去選擇水。因為現(xiàn)在用水也不方便。最好的，條件允許的話，我們用自然界的山泉水煎藥。現(xiàn)在我們真正用的是飲用自來水來煎藥。水這一塊我們沒法達(dá)到古代的那種要求。但是一定要保證是干凈的，無異味的，沒有雜質(zhì)的這種水來煎藥。加水的多少，實際操作過程中加水很難做到精準(zhǔn)的判斷。我們只能根據(jù)飲片的質(zhì)地的疏松和吸水性能的強(qiáng)弱，以及煎煮所需要的時間的長短來估計加水。一般的方法將飲片適當(dāng)加壓以后，加的水的液面高出飲片2厘米左右。這是一個通用標(biāo)準(zhǔn)。特殊情況，比如說煎附片，一般要求時間比較長。有些醫(yī)院要求病人煎附片幾個小時。我一般推薦病人煎附片40分鐘以上。因為煎附片先煎的話時間長，水揮發(fā)的比較多，所以說你就要加多一點水。煎藥的過程中是不能加水的。如果中間要加水，那么附片只能加開水進(jìn)行煎煮。如果加生水進(jìn)去可能會引起附片中毒的情況。

煎藥之前的一個浸泡問題。在煎藥之前，我們一般藥物要浸泡20到30分鐘。如果是種子類的，果實類的藥物，我們可以浸泡一個小時以上。是藥物能夠浸泡松了，才能夠把他的有效成分煎出來。比如說薏米，需要先浸泡，不浸泡是煮不開的。像茯苓，現(xiàn)在都是切成這種小格子的一粒一粒的正方體這種形狀。如果你不浸泡直接煎煮，煎煮半個小時里面還是干的。煎煮的火候問題。根據(jù)《本草綱目》的主張，先用武火，再用文火，先武后文。也就說，先用大火把藥煮沸，在用小火慢慢的去煎熬它。這就是煎煮的過程。有效成分不容易煎煮出來的我們煎煮的時間會長一些。解表藥、具有揮發(fā)性物質(zhì)的藥，煎煮時間不宜過長。煎個十幾分鐘就OK了。

煎完以后要及時把藥汁濾出來。若不及時濾出來，等藥放涼了之后濾出來也是不對的。實際上溶解也是一個動態(tài)平衡的過程。當(dāng)溫度降低的時候，有效成分又會返回滲入到藥渣里面。會影響實際的利用量。所以，我們煎好藥以后，就要把它及時倒出來，這也是一個需要注意的問題。

再就是煎煮次數(shù)的問題。在古代和現(xiàn)代方法是不一致的。在《傷寒雜病論》里面是煎一次分幾次喝，藥物只煎一次。我們現(xiàn)在是藥物煎2-3次，再把煎好的藥物倒到一起在分2-3次服用。我覺得藥量不是很大的話，煎2次左右，然后把2次的藥在放到一起，在分服。能夠達(dá)到一個比較好的效果。如果是滋補(bǔ)的藥，可以煎3次左右，這樣可以充分的利用藥物。需要大家注意的是，小孩子的藥，特別是感冒發(fā)燒之類的病，一般我們是只煎一次分幾次服用。

煎煮的方法，一般有這幾種特殊的情況：先煎，后下，包煎，另煎、烊化、沖服。先煎的藥物是那種比較不容易煎出來的藥。在這種情況下，若是放在一起煎，容易煎出來的藥物煎久了藥物就揮發(fā)掉了。還有不容易煎出來的，需要先丟進(jìn)去煎。一般有哪些呢？比如有動物角類。包括水牛角、鹿角、龜甲、鱉甲、石決明，牡蠣，珍珠母等礦物類的，還有石膏、磁石、代赭石、龍骨這一類的藥物，還包括有毒性的藥物：川烏、附子、雷公藤等這一類的藥物我們都需要要先煎。

先煎的目的有2個。

第一、 使藥物的藥效充分煎煮出來。

第二、 有毒的藥物煎煮時間長了后，他的有毒的化學(xué)成分會被破壞掉，就可以降低他的毒性，像川烏，附片這一類藥物，我們要先煎40分鐘到1個小時，煎到你嘗藥沒有麻嘴的情況的時候。就是用筷子蘸一下嘗一下后去嘗，沒有麻嘴的情況，附片就基本上煎煮到位了。雷公藤一般要先煎1到2個小時，再放其他的藥，這樣保證用藥的安全。

煎藥需要后下的藥物，主要是具有揮發(fā)性成分的。大部分的解表藥屬于這一類。煎的時間久了，藥物的有效成分就揮發(fā)掉了。如：金銀花，魚腥草、肉桂、連翹、沉香。還有一些化濕的藥。還有些藥不耐久煎，煎的時間久了，有效成分被破壞掉了。如：青蒿、番瀉葉、麥芽、谷芽、大黃、杏仁這一類。這個需要我們注意的。還有些藥是不用煎的，或者只要煎一下就可以。比如：大黃用來通便的話，你煎到10分鐘，大黃基本上就沒有通便的效果了。也就只需要在即將起鍋的時候的1-2分鐘放下去煎一下就可以了。甚至直接用水泡一下就可以了。包括番瀉葉也是一樣的。

再就是包煎的問題。有些藥材有毛，你不包起來煎的話對喉嚨就有刺激作用。直接煎煮好了喝就會出現(xiàn)咳嗽，惡心，想吐的這些癥狀。比如：辛夷、旋復(fù)花這一類的。還有些藥物是粉末狀的。煎煮的話使藥液出現(xiàn)渾濁的狀態(tài)，很難喝，我們也需要注意用包煎。比如：海金沙、蒲黃、五靈脂之類的。

再就是另煎的。對于一些名貴的藥材，我們要另外煎煮，用來兌服。這樣就不浪費藥材。比如人參，西洋參，羚羊角等這些名貴藥材。我們盡量不要和其他藥材放到一起去煎。分開煎的話，能夠充分利用這些名貴藥材，而不至于造成藥材的浪費。

還有烊化的，所有膠類的藥物。放在一起煮會粘在藥渣上，造成藥物的浪費。我們就需要用烊化的方法。比如：阿膠、鹿角膠、龜角膠一類的藥物。我們把藥物放到微波爐里轉(zhuǎn)一下，讓他融化，再倒到已經(jīng)煎好的藥汁里，拌勻就OK了。

最后一個是沖服的。通便的一類的藥。如：芒硝，放到水里就化了。用沖服方法就行了。包括蜂蜜，羚羊角，沉香這些藥材。還有些名貴的藥打成粉以后我們直接沖服也可以。包括人參，三七粉一類的藥。還有麝香也是。好了，中藥的前面總論的這一部分我們就過了一遍了。

我們再來看一下各論的藥物。

解表類的藥。解表類的藥的話，是我們非常常用的藥。那么什么是解表藥呢？就是主要以發(fā)散表邪為主要功效，常用來治療表證的藥物，稱為解表藥，又叫發(fā)表藥。

所有的解表藥都具有解表的作用。容易驅(qū)除肌表的邪氣。能夠促使機(jī)體發(fā)汗，使表邪由汗而出或者由汗而解，達(dá)到驅(qū)邪的目的。也就是說，外來的外感六淫的邪氣，如果是在人體的肌表，就是說在層次比較低的這種狀態(tài)。包括感冒的這一類的病癥。就可以用這種解表藥來治療它。從而達(dá)到治愈表證的目的。《黃帝內(nèi)經(jīng)》里面的原話是這么說的：“疾在皮者，汗而發(fā)之”。205812也就是說，當(dāng)這個邪氣在體表。肌表這個層次的時候，我們用發(fā)汗的方法把它趕出去。達(dá)到了治療的目的。

解表藥主要治療由風(fēng)邪為主的六淫外邪引起的表證。有些人也主張把這些藥歸類為祛風(fēng)藥。但是現(xiàn)在整個課本也沒有改，都稱之為解表藥。但是，大家需要注意這個問題。解表藥都有祛風(fēng)和解表的作用。但是，它不僅僅只有解表的作用，還有其他的很多的功效。表證一般常見的有發(fā)熱、惡風(fēng)寒、頭身疼痛、脈浮的癥狀。一般來說這類藥還有祛風(fēng)止癢和祛風(fēng)通竅的功效。又可以治療風(fēng)邪郁閉肌表引起的皮膚瘙癢的疾病或者是風(fēng)邪犯鼻引起的，鼻塞流涕的癥狀。部分的解表藥還有利咽喉的作用。治療咽喉癢痛發(fā)音的時候聲音嘶啞的疾患。

解表藥一般來說分為兩大類。一類以發(fā)散風(fēng)寒為主，我們稱之為發(fā)散風(fēng)寒藥或者叫辛溫解表藥。還有一類是以發(fā)散風(fēng)熱為主，那么我們稱之為辛涼解表藥。

我們來看一下這個解表藥的四氣。發(fā)散風(fēng)寒藥的都能夠散寒。主要治療表寒證的藥。所以它是一個溫性的藥。發(fā)散風(fēng)熱藥又能夠泄熱。主要能夠治療表熱證的藥。所以說呢偏于寒性。解表藥的清宣疏散的性味大部分是芳香的。具有向外祛邪的特點。根據(jù)辛能散的五味的理論。所以，解表藥基本具有一個辛味。其中部分的藥物因其兼有燥濕清熱的功效的藥性的，還有苦味。我們中醫(yī)理論根據(jù)五臟系統(tǒng)的理論，解表藥主要跟肺氣的關(guān)系最大。歸經(jīng)一般歸肺經(jīng)。因為肺是主皮毛的主生陰的，開竅于皮，以喉為門戶。臟腑辨證中，解表主治的表證是以皮膚、鼻子、咽喉這些地方的病變都跟肺有關(guān)系。所以它歸經(jīng)就是歸肺經(jīng)。

解表藥我們在使用的時候需要注意幾個問題：

1、所有解表藥不宜久煎，不能煎煮時間太長了。

2、解表藥都有發(fā)汗的作用，當(dāng)然，它作用的強(qiáng)度是不一樣的。一般來說我們中病即止，發(fā)汗不能太過。就是說不能經(jīng)常的去使用它。

3、三因制宜，即因時、因地、因人去制宜。所以，這是我們需要注意的一些問題。

在解表藥的配伍應(yīng)用過程中，需要注意一些問題：

1、 根據(jù)表證性質(zhì)的不同選擇相應(yīng)的解表藥：寒性的病癥我們使用辛溫解表，熱性的病邪我們用辛涼解表。

2、 根據(jù)四時不同氣候的變化因證去選藥。

3、 根據(jù)我們體質(zhì)的不同，因制去選藥。

4、 根據(jù)表證還有的一些兼癥，我們配伍還需要選用其他的藥物。這些都是我們需要注意的問題。

5、 解表藥里有兩位藥是有小毒的，是大家需要注意的。一個是細(xì)辛；一個是蒼耳子。在用藥的時候就要注意，一般來說，不能超過它的常規(guī)用量。

我們今天先來看下，第一節(jié)的發(fā)汗風(fēng)寒的藥。發(fā)散風(fēng)寒的藥一般來說藥性都是辛溫的。辛的發(fā)散，溫的祛寒。有發(fā)散風(fēng)寒的一個作用。主要用于外感風(fēng)寒而導(dǎo)致的惡寒、發(fā)熱、沒有汗或者汗出不暢的頭疼、身痛、口不渴、舌苔薄白、脈浮等風(fēng)寒表證。在這里面部分的藥物可以治療痹癥以及咳嗽、氣喘、水腫、麻疹、蕁麻、疹瘡瘍初起，兼有風(fēng)寒表證這一類的疾病。

我們先來看一下發(fā)散藥的第一味藥：【如圖所示】

麻黃

麻黃這一味藥被稱為天下第一峻藥。主要是指它的發(fā)汗作用，麻黃發(fā)汗的作用非常的強(qiáng)，非常的厲害。這個藥在所有的中藥學(xué)課本里都是放在第一個藥物，但是，很多的中醫(yī)醫(yī)生一輩子都沒用過這個藥。不敢用，覺得它太厲害了。因為怕用后出問題。在臨床上它是一個非常好用的藥物。麻黃這個藥物，我在長江以南這一帶是看不到這個藥物的。這個藥物主要生長在北方，所以，我也沒有見過這一味藥物在野外的生長情況是怎么樣子的。剛剛發(fā)了幾張圖片，一個是野外的圖片，一個是飲片。

麻黃藥的來源有三種：麻黃科的，小灌木的，草麻黃。

還有一個木賊麻黃，中麻黃。

麻黃這個藥物它有兩個地方入藥。一個是莖部，一個是根部。莖部和根部的作用完全是不一樣的。今天要學(xué)的是麻黃莖部的一個作用。平時我們說開一個麻黃的藥物出來，指的就是麻黃的莖部。如果用麻黃的根部，開藥就是開麻黃根。這是兩個完全不一樣的藥物。大家在開藥的時候一定要注意的。你開麻黃根別人不能給你麻黃，你開麻黃，別人不能給你麻黃根。

麻黃在野外的性狀不能跟大家講，因為這個藥我沒有親自的去采過。沒有切身的體會。這個藥物在野外的性狀就沒辦法和大家去論述了。大家感興趣的可以找找資料看一看?，F(xiàn)在的主要產(chǎn)地在河北，山西，內(nèi)蒙和甘肅一帶。一般在立秋和霜降之間來采收。直接切制成段陰干就可以了。陰干之后，有不同的炮制方法?？梢灾苯由茫贿€有就是用拌好的蜂蜜直接炒，一直炒到不粘手為止；還有一個就是搗絨。就是說麻黃的使用方法有三種，一種是生用的，一種是蜜制的，一種是搗絨的。它們的作用也會有一些區(qū)別。我在后面會跟大家詳細(xì)介紹。

我們來看下麻黃的性味歸經(jīng)。麻黃具有辛，微苦，溫性的特性，歸肺和膀胱經(jīng)。這就指出了麻黃的性味歸經(jīng)的方向。它的辛具有散的作用特點，具有苦味就是有燥濕的作用，利水的作用。溫就是散寒的作用。歸膀胱經(jīng)、歸肺經(jīng)主要的作用方向是在膀胱經(jīng)和肺經(jīng)這兩條經(jīng)里面。用了麻黃后在這兩條經(jīng)絡(luò)中都會有作用。肺部的疾患和膀胱經(jīng)的疾患都可以使用到麻黃這個藥。

麻黃的功效：麻黃具有發(fā)汗解表，宣肺平喘，利水消腫的作用。麻黃的發(fā)汗解表就是指人用了麻黃之后有出汗的情況。肌表的邪氣通過出汗的形式祛出出去，主要針對的是風(fēng)寒之邪，能夠直接從肌表中把邪氣帶出去。延伸考慮就可以知道，所有的在肌表的邪氣都可以通過發(fā)汗的作用使它排出出去。這就不僅僅是在解表這一塊了，痹癥的風(fēng)寒之邪我們也可以去使用它。例如常見的蕁麻疹，它的邪氣就在肌膚，在我們皮膚這一塊。我們也可以用麻黃這味藥。

麻黃連翹赤小豆湯就是非常好的治療蕁麻疹的處方之一。這是麻黃發(fā)汗解表的作用；再有宣肺平喘的作用，宣肺是一個往上的作用；就是把肺的氣機(jī)往上去宣發(fā)它。就可以達(dá)到治療氣喘咳嗽的目的。再一個麻黃的作用就是利水消腫的作用。從機(jī)理來說，是宣肺的作用，之前在《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》中講過，肺是水之上源。上源被打開了，下面的水自然就好排解出來。這個就叫提壺揭蓋作用。這個是大家都有體會的。當(dāng)水壺的水裝的滿滿的時候，就算水壺有嘴也是倒不出水來的。但是，你把水壺蓋揭開，水一下子就倒出來了。這是個相同的道理。這個就叫做提壺揭蓋的原理。治療水腫，也有人說它本身就有作用膀胱經(jīng)的作用，直接達(dá)到利水消腫的作用了。

麻黃不同的炮制方法炮制以后，它的功效是不一樣的。一般生用的話，就是生麻黃，開麻黃的時候一定要寫清楚是“生麻黃”三個字，它主要的功效就是最擅長發(fā)汗；如果是炙麻黃，那它的功效是針對治療咳嗽和氣喘的。因為蜂蜜炙過之后，對這種咳喘有很好的作用。再一個就是搗絨。把麻黃搗碎之后，就剩下一個主要的纖維莖。這么搗絨以后麻黃這種峻猛的作用就會減低。老人和小孩用的就比較合適。

這種搗碎之后的麻黃我們就叫做麻絨。但是，現(xiàn)在在藥房基本看不到這種藥。假使老人和小孩要用這個藥，我們完全沒必要這么做。你只要把麻黃的量開少一點也是一樣的。所以，沒有必要去搗絨它。但是，從古法來說，有這三種炮制方法。生用的、蜜炙的、搗絨的。

我們來看下麻黃臨床的應(yīng)用。

首先是用在風(fēng)寒表癥。也就是我們常見的風(fēng)寒感冒，麻黃具有辛溫發(fā)散的作用，能夠驅(qū)散侵襲肌表的邪氣。達(dá)到解除表癥的目的。在使用麻黃的時候，這種風(fēng)寒表癥有一個特色。大家需要注意的。就是麻黃發(fā)汗力度非常強(qiáng)。這種受風(fēng)寒邪氣侵?jǐn)_以后風(fēng)寒表癥一定是沒有汗的我們才能夠去使用。但是本身如果是惡寒發(fā)熱全身疼痛，但是，又發(fā)汗的話，用麻黃就是不合適。這是我們注意的。也就是說，表實癥可以用麻黃，表虛證就只能用其他的藥物。如：桂枝之類的都可以。有沒有汗是判斷風(fēng)寒表癥使用或不使用麻黃的判斷方法之一。雖然這不是完全絕對的。但是，這是臨床用藥的指針之一。所以大家要注意了，病人如果有出汗的情況下，還大量使用麻黃的話，就會出現(xiàn)出汗不止。甚至出現(xiàn)亡陽的癥狀?？梢猿霈F(xiàn)其他的并發(fā)癥。這也是為什么很多醫(yī)生一輩子不愿意用麻黃這味藥的原因。因為它發(fā)汗的力度實在是太大了。

麻黃在治療風(fēng)寒表癥的時候，常用祛風(fēng)散寒的藥一起配伍使用。宋朝的《惠民和劑局方》里的食神湯就和紫蘇、白芷這些藥物一起使用。因為麻黃有善于宣肺氣，開腠理，透發(fā)毛竅的作用。具有非常強(qiáng)的發(fā)汗作用。所以，用于表實證，沒有汗的病患。非常有名的《傷寒雜病論》里的麻黃湯，有麻黃、桂枝、杏仁幾個藥物在一起。還有甘草。就有非常強(qiáng)的祛風(fēng)的力度。還有止癢和通鼻竅的作用。麻黃又有治療外感風(fēng)邪引起的皮膚瘙癢、閉塞、流涕的這種證。比如說這種慢性鼻炎的，如果是風(fēng)寒引起的，可以用麻黃附子細(xì)辛湯把寒邪一散；經(jīng)常流清鼻涕的可以用這樣的處方，這樣去處理。比如皮膚瘙癢蕁麻疹的這一類的，在情況在證型合適的情況下，我們可以用麻黃赤小豆湯去處理。因為風(fēng)寒之邪在皮膚組織的經(jīng)絡(luò)中的運行，造成了關(guān)節(jié)的疼痛。也就是我們中醫(yī)講的風(fēng)寒痹癥。相當(dāng)于我們西醫(yī)講的頸椎病、腰椎間盤脫出、類風(fēng)濕一類的疾病的。如果是風(fēng)寒在表的證型。我們也可以使用麻黃這一味藥去宣散這種邪氣，達(dá)到治療的效果。

麻黃的第二大應(yīng)用：咳嗽和氣喘癥。因為麻黃有很強(qiáng)的宣散的作用；又有苦降的性質(zhì)。所以，它可以開宣肺氣，又能夠使肺氣肅降。就是既宣肺氣又有降肺氣的作用。平喘止咳的作用可以治療肺氣雍滯的實性的咳喘的病證。是治療咳嗽、喘促非常重要的藥物。

用麻黃來止咳平喘常用配伍杏仁，就是用麻黃和杏仁配伍起來用。宋朝的《太平惠民和劑局方》記載了的三拗湯，就是麻黃湯去除桂枝，也就是麻黃、杏仁、甘草這三種藥。三拗湯治療風(fēng)寒性的咳嗽、氣喘的療效就非常好，當(dāng)然咯，治療氣喘也好，咳嗽也好，還要根據(jù)癥候的寒熱作用進(jìn)行相應(yīng)的配伍。那么，我們治療寒性的咳喘，就應(yīng)該加一些溫肺祛寒的藥物。像《傷寒論》里的小青龍湯，就干姜、細(xì)辛，那么，像治療這種肺熱型的咳喘。我們就要加清肺的瀉熱的藥。比如，這個麻黃杏仁甘草石膏湯里的石膏。包括非常出名的一個方子，叫做定喘湯。就是治療這種氣喘的。上樓喘的不得了的，好厲害的氣喘。有個處方叫做定喘湯，這個方子在《攝生秘剖》這本書出來的，這個方子里就有麻黃和黃芩配伍在一起。黃芩就是一個清熱的藥，所以要根據(jù)病人的寒熱情況具體加減配伍。

Y第三種臨床應(yīng)用就是治療水腫和小便不利。麻黃有利尿消腫的作用，但麻黃的利尿消腫作用不是特別強(qiáng)。所以，一般的水腫、小便不利，用麻黃的幾率會比較小。但是，因風(fēng)邪、惡晦，即風(fēng)邪侵害肺臟造成的水腫，就是表癥性的風(fēng)水證，就可以利用麻黃的利水作用。還有比如剛才講的痹證，你又想宣發(fā)它的邪氣，有些痹證會有下肢水腫，那可以使用麻黃這味藥，既可宣發(fā)邪氣出去，又可以達(dá)到利尿消腫的作用，我們可以靈活的配伍使用。消腫有幾個途徑，一個是利尿，一個是發(fā)汗，都可以消腫。麻黃既有發(fā)汗的作用，又有利尿作用。所以它還是比較好的利水消腫的藥物。再一個，麻黃又有一些其他的作用，像平喘止咳的作用。我們針對特殊病癥的時候，可以去靈活運用它。這是我們大家需要去注意的。像《傷寒雜病論》這本書里面，“越婢加術(shù)湯”就是治療風(fēng)水水腫的，就是麻黃和白術(shù)同時去配伍使用。

真正在臨床上使用麻黃，主要臨床常用的：

第一種，病人出現(xiàn)風(fēng)寒表實證可以用麻黃；

第二種，咳嗽氣喘的病人我們可以使用麻黃，因為它有很好的止咳平喘作用；

第三種，病人出現(xiàn)風(fēng)水性的水腫，就是說表邪性的水腫可以用麻黃去治療；

第四種，關(guān)節(jié)疼痛性的，如果是因為寒結(jié)瘀閉在表，阻礙了肌表經(jīng)絡(luò)的，我們可以用麻黃。

關(guān)于麻黃的用法用量問題，一般水煎的話，麻黃用量是3至10克。但是《傷寒雜病論》里,麻黃用量非常大,大家有興趣可以看一下。一般是生用，發(fā)汗力度比較大。蜜炙主要是平喘止咳。搗絨的作用相對要弱一些。是它不同的作用。麻黃的用量是大家需要注意的，3至10克。夏季用量盡量更小一些。因為它是溫性的藥。如果出汗不止的話，很容易出現(xiàn)脫水的情況。在冬季的時候，可以稍微量大一些。

麻黃的使用還有幾個需要注意的問題：

1、 麻黃的發(fā)汗力道比較大，自汗、盜汗者盡量不要使用，這是禁忌

2、 如果是因為肺腎虧虛引起的氣喘，就是說不是實性的氣喘，盡量不要使用麻黃，即使需要使用麻黃，也要配伍合適的補(bǔ)益藥物在里面。

3、 根據(jù)現(xiàn)代的藥理研究，麻黃有升高血壓的作用。所以對于高血壓的病人，血壓特別高的情況下，我們要謹(jǐn)慎的去使用。在沒有把握的情況下，也不能隨便去使用這類藥物。

對于麻黃這味藥的功效問題，我們課本上就講了這么多。事實上麻黃的作用比我們課本上講的要大很多。還有很多其它的功效。比如，孫思邈的《千金藥方》里面記載了“大小續(xù)命湯”。里面就有有一個重要的藥物就是麻黃。而且麻黃的用量不小。大小續(xù)命湯主要用來治療中風(fēng)。包括腦梗塞，腦出血之類的病。注意，腦出血的病人去量血壓都會非常高，上面的高壓甚至超過200mmhg，低壓也有130mmHg到140mmHg，這么高的血壓.按照現(xiàn)代的藥理來說是不能使用麻黃的。所以，很多人都不敢用大小續(xù)命湯來治療中風(fēng)之類的疾病。但事實上，根據(jù)古籍的記載，還有現(xiàn)代的李可醫(yī)生，他自己中風(fēng)兩次，都用了大小續(xù)命湯的加減。這類的處方都使用到了麻黃，而且取得了比較好的效果。所以，這也是我們值得去思考的問題。自己可以在臨床上，遇到有合適的病人，確實是病證合適的，我們可以去使用它。不要局限于課本的應(yīng)用。

高血壓的病人，從中醫(yī)的機(jī)理來研究。我們主流的思想就是肝陽上亢；還有一種，就是因為氣機(jī)不通暢，氣血不流通，不能夠正常將血液輸送到頭部。身體作出的修復(fù)反應(yīng)。必須去升高血壓，沖破瘀阻的情況。還有一部分人主張用麻黃去宣發(fā)氣機(jī)，使血壓在短時間內(nèi)更高。讓它去沖破這種瘀阻，使之真正達(dá)到根本降壓的目標(biāo)。這些方法都是有待于我們臨床醫(yī)生去進(jìn)一步研究和實踐的，目前沒有得到一個公認(rèn)的方法。213130

還有就是麻黃的劑量問題。大家盡量按照課本的要求去使用。我給大家介紹一個大劑量使用麻黃治療疾病的醫(yī)案。這個醫(yī)案是龔子夫大夫記錄下來的。這個用藥并不是他自己使用的。是我們江西非常出名的一個醫(yī)生叫姚荷生使用的。這個醫(yī)生經(jīng)歷了一些事情，龔子夫把它記錄下來。這個醫(yī)案我分享給大家看看。這個醫(yī)案就是大劑量使用麻黃來治療大汗，痹證的一個醫(yī)案。

大約在抗日戰(zhàn)爭時期，姚荷生（當(dāng)時是江西非常出名的醫(yī)生，江西中醫(yī)藥大學(xué)是他的家族創(chuàng)立的，和他的家族的淵源非常大。整個姚氏家族，到現(xiàn)在在江西中醫(yī)界都是有非常大影響的）碰到一個四十多歲的男病人，這個病人比較好色，好喝酒，在夏天的時候他出去經(jīng)商。在行走的路上覺得腳非常熱，熱得很難受。夏天本來就很熱，于是他就在河邊溪水處洗腳。結(jié)果沒多久就發(fā)現(xiàn)腳不能走路，一點勁都沒有。感覺像廢掉了一樣。原書叫“頃刻間腳萎，不能認(rèn)地”。也就是說，腳無力，不能走路了。當(dāng)時被嚇得要死，被人抬到了家中，就請姚醫(yī)生診治。姚醫(yī)生看見他睡在床上，放了很多毛巾，一直在擦汗，尤其是兩腳出汗明顯。但是兩腳又不冷，也沒有惡風(fēng)癥狀，有點口微渴，脈遲沉（不是很流利的脈）。姚醫(yī)生根據(jù)當(dāng)時季節(jié)（夏季）和他的病史，判斷是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所講的“濕熱不朗，濁滯身萎” 這種情況，根據(jù)他有大汗出，脈沉遲，以及病人好色、喜歡喝酒的生活史。判斷病人有腎虛，就開了苓桂術(shù)甘湯和二妙散來進(jìn)行治療。就是清濕兼清熱的藥物。他本以為藥用得很好，結(jié)果病人吃了之后，不僅出汗沒有減輕，反而腳的癥狀更加嚴(yán)重。病人非常著急。病人沒有再找姚醫(yī)生看，就請了一個當(dāng)時當(dāng)地的一位草藥郎中診治。此人非常善于用峻猛藥物治療疾病，開方之后，病人不敢使用。又去找姚醫(yī)生。希望他能幫鑒別下藥能不能吃。因為藥開的力度非常大非常猛。這個草藥郎中開了什么藥呢？就開了麻黃，杏仁，薏仁，甘草。就是麻杏薏甘湯的處方給病人。他覺得病人在暑天，天氣很熱，還在趕路，在熱的時候投到冷水里，是因為寒邪直接進(jìn)到體內(nèi)。也就是說，當(dāng)時出汗多，毛孔張開，寒邪直接進(jìn)到體內(nèi)。需要這種發(fā)汗力很強(qiáng)的藥物才能將邪氣祛除掉。草藥醫(yī)生用了二兩麻黃（量非常大）。姚醫(yī)生認(rèn)為草藥醫(yī)生講的醫(yī)理很正確。但是這么大的量也有點擔(dān)心。但是自己又治不好，怎么辦，那就吃吧。叫病人準(zhǔn)備了人參，萬一出現(xiàn)亡陽的情況，可以用人參來回陽救逆。做了兩手準(zhǔn)備。結(jié)果，病人吃完藥后，出汗反而減輕，而且可以下床行走了,效果非常好，進(jìn)而痊愈。

本來出汗是禁用麻黃的，但是有虛實的區(qū)別。像表虛致汗、陽虛致汗、陰虛盜汗、以及一切脫癥致汗，麻黃是不能使用的。上面講的這個病人是在天氣非常熱的情況下，突然去接觸冰涼的水，使體內(nèi)經(jīng)絡(luò)腠理突然閉阻，以致邪正相博非常激烈，邪氣內(nèi)閉在里，出現(xiàn)大汗淋漓的情況，實際是實證，而不是虛證。那么這時候用麻黃去宣發(fā)它，使它閉阻的經(jīng)絡(luò)得以疏通，通過麻黃的宣發(fā)，使寒氣可以逼出來，病證自然就能好。那么這樣的用藥方法，藥量非常大，在我們沒有對麻黃藥性非常熟悉的情況下，盡量不要使用。當(dāng)然在特殊情況下，病人確實病證符合的，我們也可以去使用。

關(guān)于出汗我們是禁用麻黃的。但是，出汗有虛實的區(qū)別。像這種表虛自汗的，陽虛自汗的，陰虛盜汗的。一切虛癥自汗的是不能使用麻黃的。這上面講的這個病人呢是在天氣非常熱的情況下，突然接觸這種冰涼的水。是人體經(jīng)絡(luò)腠理的阻難了，就是閉阻了。以至于和邪氣相搏的非常的厲害。這種大汗淋漓的情況，是一個實證而不是虛癥。我們這個時候用麻黃去宣發(fā)它，使它閉阻的經(jīng)絡(luò)得以疏通。通過麻黃的宣發(fā)使寒氣得以逼出來。那么，他的病癥自然就能夠好。

就是大家在謝謝的過程中，不要太死板了。不要說課本上怎么說的。我們還要有自己的一些判斷。那么就是要用事實去檢驗療效的一個作用，一個用量。那么在里面，根據(jù)我個人的經(jīng)驗，雖然說麻黃在剛才這個病案里沒有碰到過。但是，中醫(yī)里很多的痹癥，包括常見的頸椎病也好，腰椎間盤突出癥也好，類風(fēng)濕也好，類風(fēng)濕性結(jié)節(jié)也好。這一類的情況我們很多時候用到麻黃。這個時候，特別是頸椎病，有這一個類型的，落枕的話，頸脖子不能動，一動就痛得很厲害。頸脖子很硬、很冷。

大部分的時候，夏天里空調(diào)一開，身上沒有穿什么衣服，被子也沒有蓋。空調(diào)一吹，頸脖子就硬起來了?？梢杂霉鹬痈鸶鶞?。桂枝加葛根湯里面就有麻黃。按桂枝加葛根湯的原用量，麻黃的用量也是蠻大的【很大的意思】。這就是一個寒邪郁閉在我們的身體里面了。郁閉在膀胱經(jīng)這一線了。用麻黃發(fā)一下汗以后，頸脖子的僵硬立馬就松了。這是臨床上常見得到的病案。使我們臨床上使用的麻黃的一些經(jīng)驗。包括腰部的疼痛的，若果是寒性的邪氣的，而卻，你用常規(guī)的藥物之后，用一些如麻黃這樣的發(fā)散的藥。驅(qū)寒的藥物。是發(fā)汗力度大的，使它汗出而邪出。達(dá)到一個比較好的效果。

臨床上病人有發(fā)麻，麻木的情況，比如說我們現(xiàn)在講的頸椎病，腰椎間盤突出后，壓迫了神經(jīng)，引起手指發(fā)麻，發(fā)木的情況。從中醫(yī)的角度看是氣血不能夠濡養(yǎng)手指。氣血不通暢，因為寒邪、濕邪、風(fēng)邪阻滯了經(jīng)絡(luò)。使它不能夠通過去。這時，可以用麻黃這類藥物去處理，使麻黃的辛散的作用達(dá)到一個發(fā)揮。達(dá)到氣血經(jīng)絡(luò)的通暢。一個通暢，那么，達(dá)到一個發(fā)麻，發(fā)木的目的。治療發(fā)麻，發(fā)木的這個目的。你現(xiàn)在這個那么在臨床上，病人在這個

近代的葉橘泉醫(yī)生，非常推崇用五積散治療風(fēng)濕痹痛。五積散這劑藥里面就有麻黃。五積散有非常好的治療作用。在唐代《藥性論》這本書里面講麻黃有“治身上毒風(fēng)頑痹、皮膚不仁”的作用。在孫思邈《千金方》中，也記載了治療“頑痹、四肢不仁”。在金元時期的《日華子諸家本草》中也講了“麻黃可以調(diào)血脈，開毛孔皮膚”這樣的作用。它這里面講的這些作用都是說麻黃可以通暢經(jīng)絡(luò)，治療痹證，治療發(fā)麻、發(fā)木。就是平時說的手指麻木或者手腳麻木這一類的病癥。麻黃的功效是我們可以去使用，去探索的東西。再一個，《神農(nóng)本草經(jīng)》里面講麻黃功效是這樣講的，“主中風(fēng)傷寒頭痛溫瘧，發(fā)表，出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅積聚”。這里多了“破癥堅積聚”，就是我們平時說的腫瘤、囊腫、肌瘤這類的疾病。但這個用法現(xiàn)在已經(jīng)很少有醫(yī)生在使用。但我碰到過一個醫(yī)生，他就喜歡用麻黃來治療癌癥。也有比較好的效果。當(dāng)然用藥并不僅僅是麻黃，還配伍了其他的藥物在里面一起使用。

麻黃的功效其實是非常廣泛的。任何功效的延伸都離不開它的辛散作用。這才是麻黃作用的關(guān)鍵點。

我們在學(xué)習(xí)課本的任何藥物，大家都應(yīng)該有這種思想。課本上講的東西，不一定是最齊備的。不一定是完全正確的。我們在處方用藥初級階段，在臨床經(jīng)驗不足的時候，按照課本的方法使用。當(dāng)你的臨床的水平、對藥物的認(rèn)識越來越深刻的以后，可以去發(fā)揮課本上的內(nèi)容。就是超越它的內(nèi)容去使用藥物。劑量也好，功效也好。是大家想成為一個好的臨床醫(yī)生需要去努力的一個方向。不要被課本上的條條框困死了，這個是需要大家注意的，值得思考的問題。

今天的可講的比較長，課就講到這里。今天主要講了中藥的劑型、劑量、以及解表藥麻黃。麻黃這味藥非常重要，大家可以好好再看看課本，找些資料再學(xué)習(xí)下，這是個非常好的藥。

今天的課就講到這里，謝謝大家！