干燥綜合征（Sjogren’s Syndrome，SS）一病近年日益受到關(guān)注，且隨著人們健康意識(shí)的加強(qiáng)及診斷水平的提高，本病已上升為僅次于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的第二大風(fēng)濕病。其表現(xiàn)與“干燥”密切相關(guān)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，是一種自身免疫功能紊亂導(dǎo)致外分泌腺破壞為主，兼有內(nèi)臟損害的系統(tǒng)性疾病。中醫(yī)辨治多從“津虧陰虛”、“燥毒血瘀”入手，臟腑著重于腎陰不足、肺陰虧虛、脾胃陰傷等，少有從肝論治者。而經(jīng)過(guò)筆者近十年對(duì)本病的臨床診治體會(huì)到，本病無(wú)論早晚，都可從肝論治之，且往往效驗(yàn)頗多，起效較一般養(yǎng)陰法更捷，值得進(jìn)一步研究。

一、從肝論治SS的中醫(yī)理論基礎(chǔ)

（1）           從功能來(lái)看：肝主疏泄，指肝具有疏泄氣機(jī)，調(diào)暢情志，保持全身氣機(jī)疏通暢達(dá)，通而不滯，散而不郁的作用。同時(shí)肝通過(guò)主疏泄功能而助五臟氣化。肝又能藏血，《醫(yī)學(xué)入門(mén)》稱肝為血海，蓋肝藏血，疏血脈，宣氣機(jī)，沖脈為十二經(jīng)之海，隸屬于肝，為十二經(jīng)氣血匯聚之處，有調(diào)節(jié)十二經(jīng)氣血的作用。肝藏之血，來(lái)源于先后天之精，如《素問(wèn)·平人氣象論》稱“藏真散于肝”，提示肝藏先天之精氣；而《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》稱“食氣入胃，散精于肝”，說(shuō)明后天飲食水谷精微亦藏于肝。肝藏血的另一個(gè)含義是收攝血液，即肝有使血液收斂于血脈之中，不致溢出脈外的作用，也就是防止出血的功能。肝藏血功能失職，則易導(dǎo)致各種出血，如肌衄、齒衄、崩漏等。其他如衛(wèi)氣的升發(fā)，水津的運(yùn)行出入，膽汁的分泌貯運(yùn)，陰精的生化藏泄，筋膜的和柔活利，都與肝緊密相關(guān)。而主要是通過(guò)疏調(diào)氣機(jī)，調(diào)節(jié)血量來(lái)影響周身的氣血津液代謝，其實(shí)質(zhì)主要在于肝主筋膜，而人體一切氣血津液的代謝通道，包括五臟六腑的構(gòu)成均是無(wú)數(shù)筋膜組織所組成，故調(diào)肝即調(diào)周身之筋膜，進(jìn)而影響全身各系統(tǒng)的功能。

（2）           從解剖位置及經(jīng)絡(luò)分布來(lái)看：肝在體內(nèi)位置上與其他臟腑相連，肝上為肺、心，旁為脾胃，下為膽腸；足厥陰肝經(jīng)“循陰股……過(guò)陰器、少腹、挾胃、屬肝、絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉之后，上入頏顙（鼻咽部）；連目系……環(huán)唇內(nèi)……其支者復(fù)從肝，別貫膈，上注肺”。沖任之脈本乎血而隸屬于肝。肝為營(yíng)之源，淚為肝之液。因此，肝通過(guò)調(diào)節(jié)氣血的方式可調(diào)節(jié)或部分替代其他臟腑的功能。如《血證論》說(shuō)：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，則水谷乃化?！薄端貑?wèn)·寶命全形論》說(shuō)：“土得木而達(dá)”。提示肝之疏泄可影響脾胃之運(yùn)化?！秲?nèi)經(jīng)》云：“肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸絕”，說(shuō)明肝氣不足可影響腎精之功能。在《內(nèi)經(jīng)》中，肝與腎某些功能難以截然分開(kāi)。肝藏血，腎藏精，精血互化，故有補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝之說(shuō)，肝虛多通過(guò)滋腎水以涵養(yǎng)肝木。此外如肝能協(xié)助肺主治節(jié)朝百脈等都說(shuō)明肝與其他臟腑組織關(guān)系密切。清·周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》說(shuō)：“肝者，貫陰陽(yáng)，統(tǒng)氣血……握升降之樞也?！才K腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之……”可見(jiàn)肝為氣化之本，而只有氣血調(diào)暢人才不致于生病，而調(diào)暢氣血的要?jiǎng)?wù)莫屬于肝，在五臟之中唯獨(dú)肝既疏泄無(wú)形之氣，又貯藏有形之血，其疏泄氣血的功能可影響各臟腑之功能，所以《素問(wèn)·五臟生成篇》說(shuō)：“故人臥血?dú)w于肝。……肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”?？梢?jiàn)肢體百骸的活動(dòng)均需血液作為基礎(chǔ)，且有賴肝臟的調(diào)節(jié)。

（3）           從五行生克制化來(lái)看：肝屬木，木生火，肝旺則既克其所勝，形成木克土，肝乘脾之象；又旺其所生，形成木生火，心肝火旺，或肝火與命門(mén)相火偏旺之象。肝血不足或肝氣衰，則不能生火，致心血不足，心膽氣怯，時(shí)有悲怨；同時(shí)肝受制于金，木旺反侮金或金虛肺病不能制木，也必形成木火刑金之證。反之金旺乘木或脾胃火旺而侮肝之證也可發(fā)生。

（4）           從表里關(guān)系來(lái)看：肝與膽相表里，臨床既可見(jiàn)肝實(shí)之證造成肝膽火旺或肝膽濕熱，又可見(jiàn)肝虛之證引起肝膽氣怯、肝郁膽失疏泄而致痰擾之證。

（5）           從女子與肝的關(guān)系來(lái)看：女子以肝為先天，女子的經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)、乳無(wú)不與肝經(jīng)調(diào)暢密切相關(guān)，肝與沖任兩脈有密切的內(nèi)在聯(lián)系，肝之疏泄可直接影響經(jīng)血之運(yùn)行，而SS一病女子發(fā)病達(dá)男子的6～8倍，臨床除干燥見(jiàn)證外，還常見(jiàn)月經(jīng)失調(diào)、不孕流產(chǎn)、乳癖帶下等也提示肝經(jīng)失調(diào)為其重要原因。

總之，肝體陰用陽(yáng)，體陰是指肝臟為精、血、津等物質(zhì)基礎(chǔ)，用陽(yáng)是指肝氣具有疏泄、條達(dá)、宣散之功能。這種功能并不局限于氣機(jī)調(diào)暢還涉及到精神活動(dòng)、物質(zhì)代謝、神經(jīng)內(nèi)分泌活動(dòng)，血液運(yùn)行、婦女月事、男子排精等一系列活動(dòng)。經(jīng)云：“五臟者藏精氣而不瀉也”。但肝雖有藏精血作用，但還具有疏泄之功，并不完全“藏而不瀉”，它既貯藏有形之血，又疏泄無(wú)形之氣。在五臟之中肝與脾腎關(guān)系最為密切，因腎水可滋養(yǎng)肝木，肝木可疏泄脾土 。但與心、肺、膽等臟腑也有密切關(guān)系。

二、SS的發(fā)病特點(diǎn)與癥候表現(xiàn)與中醫(yī)“肝”的功能密切相關(guān)

SS是一種頑固難愈、以明顯的口干少唾、眼干少淚、鼻咽干、陰道干澀等皮膚粘膜干燥、齲齒、腮腺腫脹、關(guān)節(jié)疼痛等為主要臨床表現(xiàn)的慢性炎癥性自身免疫病，嚴(yán)重者可損害內(nèi)臟出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎、腎小管酸中毒、慢性胰腺炎、免疫性肝炎、血細(xì)胞減少等。其體內(nèi)往往存在著大量的自身抗體，并因淋巴細(xì)胞高度活化而有并發(fā)淋巴瘤、各種腺癌等危險(xiǎn)，屬于一種以侵犯腺體為主的自身免疫性疾病。其發(fā)病男女之比為1∶9，且好發(fā)于40～60歲，但14歲以下的青少年也可發(fā)病。其主要臨床癥候特點(diǎn)及與中醫(yī)“肝”的關(guān)系如下：

（1）           口干：許多輕癥病人可無(wú)明顯口干，但隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)輕度口干，但也常被忽視，當(dāng)病情進(jìn)一步發(fā)展時(shí)可出現(xiàn)明顯口干，唾液分泌減少，吃飯時(shí)唾液分泌少而不能進(jìn)干食，舌紅無(wú)苔或多裂紋，吞咽困難，由于缺乏唾液的滋潤(rùn)清洗，還?？砂橛醒例l炎、多發(fā)齲齒、口角干裂、口臭等。臨床對(duì)此癥候往往多從脾胃濕熱傷陰或肺津不足立論，但迭用清熱養(yǎng)陰之法卻收效欠佳，殊不知津液代謝也需氣血調(diào)暢，氣行則水行，精血足則津液生，而肝為氣血調(diào)達(dá)不可或缺之臟，肝氣得暢，肝腎精血充足則津液自生，且調(diào)動(dòng)體內(nèi)已生之津液暢達(dá)于口唇，可迅速緩解口干癥狀。

（2）           眼干：多表現(xiàn)為眼干、眼癢澀痛、欲哭無(wú)淚、羞光畏明、目糊昏蒙，由于缺乏淚液沖洗還往往易發(fā)急慢性結(jié)膜炎、角膜炎或潰瘍，有的甚至可以引起失明。而肝開(kāi)竅于目，淚為肝之液，肝脈循經(jīng)上注于目系?！端貑?wèn)·五臟生成》說(shuō)：“肝受血而能視?！薄鹅`樞·脈度》又說(shuō)：“肝氣通于目，肝和則能辨五色矣。”故臨床在眼干時(shí)予以滋陰養(yǎng)血柔肝，眼炎時(shí)予以清肝平肝散結(jié)之法往往獲效迅速。

（3）           呼吸道：多表現(xiàn)為鼻腔干燥，鼻中分泌物少，易結(jié)干痂或血痂；咽喉干燥，咽痛音啞時(shí)作，不能多言；如有咳嗽多見(jiàn)干咳、嗆咳，痰少或痰液粘稠難咯，可因呼吸道粘膜分泌不足而經(jīng)常發(fā)生急慢性支氣管炎、間質(zhì)性肺炎、肺大泡、胸膜炎等。臨床上根據(jù)肝脈循鼻咽部上行，肝與肺有金木相制，木反侮金之關(guān)系，采用疏肝、平肝、清肝、柔肝諸法可以明顯緩解上述癥狀。

（4）           消化道：可表現(xiàn)為食物干咽困難，賁門(mén)功能不佳易引起膽汁返流性食道炎，胃腺體萎縮形成萎縮性胃炎，也可以有急慢性胰腺炎、肝炎及肝脾腫大。臨床對(duì)此部分癥狀多從養(yǎng)胃陰、健脾出發(fā)，但仍療效欠佳，而因肝與脾胃之木土相關(guān)，肝之疏泄直接影響脾胃受納運(yùn)化功能，肝與脾尚有統(tǒng)血藏血功能方面的配合，肝脈循行也挾胃、屬肝、絡(luò)膽等，故從肝調(diào)脾倒能收意外之功。

（5）           泌尿道：可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的慢性尿路感染、多發(fā)性尿路結(jié)石、嚴(yán)重者可出現(xiàn)間質(zhì)性腎炎、腎小管性酸中毒，腎性糖尿，腎小球腎炎等。對(duì)于這種慢性反復(fù)發(fā)作的泌尿道感染或血尿，大多醫(yī)家喜從清利下焦?jié)駸峄蚯鍩嶂寡霭l(fā)，但收效短暫或欠佳，若從清補(bǔ)肝腎之陰，清泄相火，佐以柔肝養(yǎng)陰，緩急止痛兼以清熱止血治療，則療效易得且能鞏固。

（6）           肌肉關(guān)節(jié)：可以有肌肉、關(guān)節(jié)疼痛，也可以局部痙攣或麻木、感覺(jué)遲鈍等。以往這部分表現(xiàn)往往從痹論治，或散寒溫經(jīng)通絡(luò)，或祛濕活血止痛，但若從肝主身之筋膜，筋為肝之合，肝能協(xié)同腎之元神主關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能等方面考慮，采用養(yǎng)血柔肝、緩急止痛的方法，臨床往往起效迅速。

（7）           皮膚黏膜及淋巴：本病大部分患者可出現(xiàn)肌膚干燥起刺或肌膚甲錯(cuò)，有的伴有結(jié)節(jié)性紅斑、紫癜、雷諾現(xiàn)象、皮膚潰瘍、陰道干燥萎縮、淋巴結(jié)腫大、腮腺腫痛等。針對(duì)這些皮膚粘膜損害及慢性淋巴和腮腺炎癥，許多醫(yī)家均從活血化瘀、或消腫化痰法論治，但若配合采用疏肝泄?jié)?、調(diào)氣活血法治之，也能很快提高療效。

由上可見(jiàn)，干燥綜合征一病的多種臨床見(jiàn)證均可采用調(diào)肝法主治或配合治療，這是因?yàn)檎{(diào)肝氣，養(yǎng)肝腎之精血，均可直接或間接地促進(jìn)體內(nèi)水液氣血代謝，從而較快地調(diào)動(dòng)體內(nèi)水分重新分布而迅速緩解臨床癥狀。

三、依據(jù)中醫(yī)臟腑辨證可將大部分SS進(jìn)行以肝為中心的分型論治

臨床結(jié)合上述論述，我們可將大部分SS進(jìn)行以肝為中心的分型論治，一般分為以下幾型：

1.         肝郁氣滯證：多見(jiàn)于SS早期，也可伴見(jiàn)于全程。前者多為因郁致病，后者則多為因病致郁。臨床癥見(jiàn)口干少津，咽干咽梗，眼干澀痛，頤腫有核或乳脹痛有核，月經(jīng)不暢或伴少腹作痛，大便欠暢或干結(jié)，夜寐欠安等。舌紅少津，苔薄白而干，脈細(xì)弦。治擬疏肝解郁，方用柴胡疏肝散或六郁湯。

2.         心肝火旺證：多見(jiàn)于SS早中期，或平素肝火較旺之人。臨床癥見(jiàn)口干口苦，失眠多夢(mèng)，眼干而澀痛，心煩易怒，脅痛如灼或可伴發(fā)蛇竄瘡，面紅目赤，甚者頭痛如裂，耳鳴如潮，大便干結(jié)或秘，甚或吐、衄、昏厥。舌質(zhì)殷紅少津，苔少而干，脈弦數(shù)或洪大。治擬瀉火清肝，方用瀉心湯、梔子清肝飲或丹梔逍遙散，重者可用涼膈散。木火刑金而見(jiàn)干咳不止、甚者咯血時(shí)可用咳血方、瀉白散。

3.         肝膽（胃）郁熱證：多見(jiàn)于SS中期，或平素胃火較旺之人。臨床癥見(jiàn)口干口苦，泛泛欲嘔，吞酸噯氣，胸脘灼痛，消谷善饑，眼干灼痛，易生疳腫，或見(jiàn)黃疸，口瘡頻發(fā)，大便穢臭，或秘或不爽。舌紅苔黃白膩而干，脈弦數(shù)而滑。治擬清膽和胃，方用左金丸、龍膽瀉肝湯或茵陳蒿湯。若為肝經(jīng)風(fēng)熱上襲頭目，可用《眼科六經(jīng)法要》之石決明散。

4.         肝郁脾虛證：多見(jiàn)于SS中后期，或平素脾陽(yáng)不足之人。臨床癥見(jiàn)口干目干持續(xù)不解，納少或不欲飲食，脘腹食已作脹，大便溏爛不爽，并可伴見(jiàn)第1型肝郁氣滯的表現(xiàn)，舌質(zhì)淡暗，苔白膩或薄白，舌邊齒印，脈濡軟而滑，重按欠力或細(xì)弦?guī)Щ?。治擬疏肝解郁，健脾化濕。方用歸芍六君子湯合柴胡疏肝散、導(dǎo)痰湯等。

5.         肝氣失斂證（或稱肝泄太過(guò)證）：此證雖不多見(jiàn)，但也可伴見(jiàn)于各證中，臨床以各種出血、消谷善饑、汗泄過(guò)多、大便泄瀉、小便頻數(shù)或失禁，帶下綿綿、遺精滑泄為主。熱證引起者可兼舌紅、苔黃，脈弦數(shù)；寒證引起者兼見(jiàn)舌淡、脈細(xì)弱。治擬斂肝柔肝，方用一甲煎、牡蠣散、金鎖固精丸等。

6.         肝腎陰虛證：多見(jiàn)于SS中后期。臨床癥見(jiàn)口干喜飲，目干澀痛，頭痛隱作，時(shí)作眩暈，下肢酸軟，腰酸背痛，月經(jīng)量少，潮熱盜汗，面紅升火，入暮低熱等，舌紅少苔，脈弦細(xì)或數(shù)。治擬養(yǎng)肝柔肝，滋陰益腎。方用一貫煎、六味地黃丸、滋水清肝飲等。

7.         陰虛血瘀證：多見(jiàn)于SS中后期。臨床癥見(jiàn)面色晦暗，口干但欲漱水不欲咽，目干澀痛或視力下降，婦女經(jīng)閉痛經(jīng)，小腹拒按或有包塊瘰疬，或有全身關(guān)節(jié)疼痛不消，甚者關(guān)節(jié)畸形。舌質(zhì)紫暗或伴瘀斑瘀點(diǎn)，苔少或光苔，脈細(xì)數(shù)或弦澀。治擬養(yǎng)陰活血，消癥散結(jié)。方用血府逐瘀湯、復(fù)元活血湯、桂枝茯苓丸、失笑散等。

8.         肝腎精血二虧證：多見(jiàn)于SS中后期。臨床癥見(jiàn)口干飲不解渴，目干目糊，頭暈乏力，心悸失寐，筋脈拘攣，爪甲失榮，肌膚甲錯(cuò)，便結(jié)或秘，或見(jiàn)臟躁證，治擬養(yǎng)血柔肝，補(bǔ)益腎精。方用芍藥甘草湯、甘麥大棗湯、左歸丸、三甲復(fù)脈湯等。

9.         陰虛火旺風(fēng)動(dòng)證：多見(jiàn)于SS后期。臨床癥見(jiàn)下肢痙攣、拘急，頭暈欲仆，口干灼痛或口瘡多發(fā)，咽干澀痛，口唇焦燥，口角皸裂紅痛，手足顫動(dòng)，或伴中高度發(fā)熱、身發(fā)斑疹暗紅灼熱、關(guān)節(jié)灼痛，舌絳紅少苔或光剝，脈細(xì)數(shù)或弦數(shù)。治擬鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，養(yǎng)陰救液。方用鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯、羚角鉤藤湯、天麻鉤藤飲、大定風(fēng)珠等。

總之，抓住肝為筋膜之主這一總病機(jī)，從肝論治干燥綜合征，即可從疏調(diào)肝氣，補(bǔ)養(yǎng)肝血，柔肝養(yǎng)陰出發(fā)，緩解SS所致的從內(nèi)至外、五臟六腑之筋膜干涸之變，從而為治療這一頑癥提供新的思路。